颈椎病的根源是颈椎间盘退行变后椎体间松动椎体缘产生骨赘PPT课件.ppt

颈椎病的外科治疗 四川省人民医院骨科刘仲前 一 定义 颈椎病系指因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫临近组织 并引起各种症状和 或 体征者 二 病理原因 颈椎病的根源是颈椎间盘退行变性后 椎体间松动 椎体缘产生骨赘 骨刺或骨嵴 或椎间盘破裂脱出等压迫神经根 脊髓或椎动脉而引起的各种症状 一 颈椎的退行性变 1 椎间盘变性 2 韧带 椎间盘间隙的出现与血肿形成3 椎体边缘骨刺形成4 颈椎其它部位退变 小关节 黄韧带 前后纵韧带等 二 慢性劳损 指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动 这是构成颈椎骨关节退变最为常见的因素 1 不良睡眠体位2 工作姿势不当3 不适当的体育锻炼 三 头颈部外伤 四 咽喉部炎症 五 发良性椎管狭窄 六 颈椎的先天畸形 其它病理原因 三 分类及表现 一 Spurling等按致压物来源分类椎间盘突出型骨赘型骨关节型 二 StooKen按压迫位置分类中央压迫型双侧压迫型单侧压迫型 三 Jung Kehr和躬森健的分类局部型 神经根型 颈臂型 脊髓型 椎动脉型 颈脑型 混合型 四 赵定麟分类 简易分类法 1 颈型 局部型 1 以颈部症状为主 2 X光片见颈椎生理弧度在病变节段中段 比节段小关节分开 3 保守治疗即可 2 根型 神经根型 1 主要累及颈椎神经根而出现上肢症状 2 X光片可见病变椎间盘间隙狭窄或增生 伸屈运动颈椎侧位片上会出现病变节段过度松动 斜位片见骨刺突出椎间孔 CT及MRI可见突出物压迫神经 3 非手术治疗为主 牵引 制动 药物 无效再行手术 3 脊髓型 1 脊髓受压而引起四肢及感觉障碍 主要以维体束征为主要特点 视该束纤维受累部位不同分为3型 中央型 上肢为主型 近中央管处先被累及周围型 下肢为主型 椎体束表面前中央血管型 四肢型 脊髓前中央动脉受累 2 X片多显示椎管矢状径狭 按比值多低于1 0 75 A 绝对值多小于14mm B 骨刺形成 椎节不稳 梯形变 3 CT及MRI能显示脊髓受压及脊髓变性 4 应除外侧索硬化症 脊髓空洞症 脊髓肿瘤 颅底凹陷症等 5 早期轻症可非手术治疗 尤以中央型为佳 当已经出现肌张力高等阳性体征 因脊髓受压过久会不可逆转 应早期手术 4 椎动脉型 1 解剖 椎动脉分四段 I段 锁骨下动脉分出至第六颈椎横突孔II段 进C6横突孔至穿出C1横突孔III段 出C1横突孔至枕大孔IV段 进枕大孔在右联合或基底动脉 2 本症易与多种疾病相混淆 在椎动脉造影前较难确诊 它是由多种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫 以致血管狭窄 折曲而造成以椎一基底动脉供血不全为主要症状的症候群 3 头颅旋转引起晕眩发作是本病的特点 还可忽然猝倒 但神智清楚 4 X片和椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生 5 以非手术治疗为主 只有在症状严重 椎动脉造影证实椎动脉扭曲或狭窄时方可手术 5 交感神经型 1 可与交感神经合并发生 有交感神经兴奋或抑制症状 2 该症状很难确定是哪一部位的交感神经引起 3 目前以为此型症状是脑缺血引起 手术治疗松节椎动脉治疗症状缓解 6 混合型 1 二种以上压迫同时存在时 2 治疗应将压迫原因一次手术时解除 3 预后较单一型差 7 食管受压型 1 以吞咽困难为主要表现 2 X片见颈椎增生如椽突样突起 好发下颈椎 3 手术切除突出物 8 后纵韧带骨化 OPLL 1 症状与体征与脊椎型相似 2 X片分型 Tsuyama 1984 A 分节型 骨化灶在每个椎体后面 呈单节型 上下不连接B 连续型 骨化灶呈带状或条索状跨越2个以上节段C 混合型 兼有分节型和连续型两种D 局限型 骨化灶局限于紧贴椎间盘后缘的深层韧带 形成局部块状隆凸的孤立骨化灶 3 治疗应早期手术 四 颈椎病常用手术 一 颈椎前路减压及椎间融合术 1 适应症 1 脊髓型颈椎病诊断明确 保守治疗无效者 2 突发性颈椎病或因外伤诱发 造成四肢瘫痪 3 脊髓和神经根受压的混合性颈椎病 4 颈椎椎间盘突出合并明显脊髓压迫者 2 禁忌症 1 全身情况差 2 病程长 脊髓损害严重 术后效果差 3 诊断不明 二 颈前路长窗式扩大减压及椎间融合术 1 适应症 1 陈旧性颈椎骨折脱位合并不完全 脊髓损伤 并存在较广的致压物 2 多节段或严重型脊髓型颈椎病 脊髓受压节段多 范围广泛者 3 某些颈椎后纵韧带骨化症 如连续型 混合型多节段减压后 骨化物可呈浮动状 有助于减压 4 颈椎椎管狭窄症 合并多节段颈椎间盘突出或骨赘形成 应先行前路减压和植骨融合术 以后再考虑是否行后路手术 术中注意要点 1 用环锯连续钻孔时 每次插入钻心必须准确居中 切除相邻椎节残留骨髓宜仔细 防止损伤硬膜和脊髓 2 如遇后纵韧带骨化物 应将其周围剥离 使之呈游离状态 能够取出的骨化块可取出 但不能强行牵拉 三 颈椎前路髓核摘除术 1 该手术仅适用于诊断明确的单纯椎间盘突出症 但单纯摘除后一定出现椎间盘狭窄 故此手术要慎用 2 如系颈椎病则不宜采用 四 前路钩椎关节切除椎间孔切开及椎体间融合术 1 适应于钩椎关节增生引起的椎动脉压迫症 神经根压迫症 或同时伴有脊髓压迫者 2 应钩椎关节增生 椎间隙上下椎体一定会有增生 故椎体间植骨融合是必要的 五 后路椎间盘突出切除术 1 适应于椎间盘引起的神经根型颈椎病 2 该手术定位较困难 操作技术要求高 椎间盘切除不易彻底 六 颈椎半侧或全椎板切除减压 1 适应症 1 颈椎椎管狭窄症 2 颈椎后纵韧带骨化 连续型 混合型 多节段型 3 三个或三个以上节段以上的病变 4 颈椎病 颈椎椎间盘突出及颈椎骨折脱位经前路减压无效者 也可施行手术 2 禁忌症 颈椎某节段因创伤或病损存在严重不稳者 七 后路椎扳开门式成形扩大椎管 1 适应症 1 椎体增生 脊髓压迫症节段太多前路手术有困难者 2 后纵韧带骨化引起椎管狭窄者 3 已作过前路手术效果不理想者 五 颈椎病手术后效果差的原因 一 正确诊断是成功的关键 引起颈脊髓压迫的原因多种多样 稍一疏忽可能铸成大错 诊断标准为 有颈脊髓损害 受压迫 的临床表现形像学检查显示椎管狭窄 退变 并与临床表现相一致 感觉障碍除外肌萎缩侧索硬化症 颈膨大处的肿瘤 末梢神经炎 肩周炎等 二 椎间盘摘除后维持椎体间高度是手术成功的关键 1 椎间盘摘除后椎体间出现狭窄会引起黄韧带松弛增厚 椎管缩短 容量减少 椎管狭窄 压迫脊髓可使症状复发 2 为维持椎体间高度 常用方法是摘除椎间盘后 取骼骨块植入融合 一般骼骨块比椎间钻孔或开窗大1mm 植入恰好 三 手术时机影响手术效果 脊髓受压后 致压物压迫脊髓的血供 长期缺血 使其灰质 白质破坏 发生脱髓鞘变化 此变化是不可逆的 故脊髓型颈椎病应早期手术 四 手术后的治疗与复发的关系 椎间盘变性是广泛的 而手术前路减压只选突出较大的 故手术后不能过分自信一切已恢复正常 还应进行保守治疗 如限制颈椎活动 围领保护等 以防复发 五 前路减压和后路减压的选择 1 颈椎病的致压物 骨髓或突出椎间盘均在前方 手术减压首选前路 2 后路减压只用在前路减压困难者 如多节段连续型后纵韧带骨化 黄韧带增厚或钙化引起的椎管狭窄 或前路手术效果差者作为辅助手术 六 手术成功要点 1 定位要准确2 彻底切除致压物3 植骨要牢固 还要植浅1 2mm4 后路减压范围要够大5 术后颈托固定 七 前路减压带锁钢板固定的应用 1 机理 1 可以防止椎间高度的再丢失及维持颈椎生理曲度 2 减少融合失败和融合节