高--血--压--病.ppt

高血压病 贵阳中医二附院内一科许滔副主任医师 概述 1 定义 高血压病又称原发性高血压 临床表现为原因不明的体循环动脉血压持续升高 伴有不同程度的心 脑 肾等脏器病变 占95 血压升高是某些疾病的一种临床表现 有明确而独立的病因称继发性高血压 占5 2 流行病学2002年为18 8 高血压1 6亿人 公众对高血压的知晓率 治疗率和控制率 知晓率 已知自己患有高血压者人数 检出 所有高血压患者人数 反映高血压检出措 施的有效性 治疗率 正在接受降压治疗人数 评价 所有高血压患者人数 反映医患双方的重 视程度和治疗高血 压的积极性 控制率 血压控制在治疗目标水平以 下人数 治疗 所有高血压患者人数 反映一个社会对高 血压控制状况的最 终指标 1999年WHO ISH血压水平的定义和分类 mmHg 分类理想血压血压正常正常高值I级高血压 轻度 亚组 临界高血压II级高血压 中度 III组高血压 重度 期单纯收缩期高血压亚组 临界收缩期高血压 收缩压 120 130130 139140 159140 149160 179 180 140140 149 舒缩压 80 8585 8990 9990 94100 109 110 90 90 2004年CHL血压水平的定义和分类 mmHg 分类正常血压正常高值高血压I级高血压 轻度 II级高血压 中度 III级高血压 重度 期单纯收缩期高血压 收缩压 120120 139 140140 159160 179 180 140 舒缩压 8080 89 9090 99100 109 110 90 病因与发病机制 一 血压的调节 平均动脉压 BP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 心排血量随体液容量增加 心率增加 心肌收缩力增加而增加 总外周阻力与以下因素 1 阻力小动脉结构改变 如继发的血管壁增厚 2 血管壁顺应性降低 收缩压增加 舒张压减少 病因与发病机制 3 血管舒缩状态交感神经 受体激动血管紧张系血管收缩 阻力增加内皮素 1一氧化氮缓激肽血管扩张 阻力下降心钠素前列环素 病因与发病机制 血压急性调节 主要是通过对压力感受器及交感神经活动来实现 慢性调节主要是通过肾素 血管紧张素 醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节 病因与发病机制 二 遗传学说 病因与发病机制 三 肾素 血管紧张素 醛同酮系统 RAS 肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素作用于血管紧张素原血管紧张素 血管紧张素转换酶 ACE 血管紧张素II ATII 钠水潴留刺激醛同酮分泌作用于小动脉平滑肌收缩 外周血管阻力增加 引起RAS激活的因素 肾灌注减低 肾小管液钠浓度减少 血容量下降 低钾血症 利尿剂及精神紧张 寒冷 直立运动 病因与发病机制 四 钠与高血压 1 钠水潴留 血容量增加 心输出量增加 血压升高 2 引起全身细小动脉张力增加 血管阻力增加 病因与发病机制 五 精神神经学说紧张 焦层大脑皮层兴奋交感神经活动增加 儿茶酚胺类介质释放细小动脉痉挛 血压增加 六 血管内及功能异常血管内皮细胞生成血管舒张及收缩物质 七 胰岛素抵抗 胰岛素 1 促肾小管吸钠增加 2 促细胞钠 钙浓度上升 3 增强交感活动 4 刺激血管壁增生肥厚 病因与发病机制 八 其他 肥胖 吸烟 病理 早期 心排血量增加和全身小动脉张力增加 无明显病理改变 小动脉玻璃样变高血压持续和进展 引起全身小动脉病变中层平滑肌细胞增殖管壁增厚 管腔狭窄 病理 一 心 左室肥厚 高血压心脏病动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化二 脑 脑小动脉硬化及血栓 脑腔隙梗死血压高 脑血管破裂出血急性血压升高 脑小动脉痉挛 缺血 渗出 高血压脑病三 肾 肾小球入球动脉硬化 肾实质缺血持续高血压 肾小球囊内压升高 肾小球纤维化萎缩肾衰竭恶性高血压史 入球小动脉及小叶间动脉发短期出现肾衰竭生增殖性内膜炎及纤维素样坏死 视网膜 早期 痉挛后期 出血 渗出及视神经乳头水肿 临床表现 1 症状 神经系统头晕 头痛心血管系统胸闷 胸痛 心悸肾脏表现蛋白尿 镜检血尿 透明管型和颗粒管型 肾衰 尿毒症 最多死于脑血管疾病 其次为心力衰竭和尿毒症 视力减退2 体征 A2亢进主动脉瓣收缩期杂音收缩早期喀喇音 第四音 3 实验室检查尿常规 少量蛋白 红细胞 透明管型 颗粒管型 尿比重下降 镜检微量蛋白肾功能 Cr BUN增加 Ccr酚红排泄下降血脂胆固醇甘油三脂眼底检查 X片主动脉弓迂曲延长 其升 弓或降部可扩张 高心病时左室肥大 左心衰时有肺瘀血征ECG示 左室肥大或劳损超声心动图 左室肥厚 急进型高血压或恶性高血压 指高血压症状明显 病情严重 发展迅速 以视网膜病变和肾功能很快衰竭为特点 舒张压130 140mmhg 常于数月至1 2年出现心 脑 肾损害 发病急骤 多见于中 青年 血压显著增高 舒张压 130mmhg 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出 视乳头水肿 肾脏表现持续蛋白尿 血尿 管型尿 肾衰 进展迅速 若不及时治疗 死于肾衰 脑卒中 心衰 恶性高血压 发生机制小动脉纤维样坏死 以肾小动脉表现为主 高血压危象 短期内血压急剧升高 舒张压超过120或130mmHg并伴一系列严重症状 甚至危及生命的临床现象 称为高血压危象 包括高血压急症和高血压重症 高血压急症 高血压重症 高血压脑病 急性脑血液循环障碍 脑水肿 颅内压 临床症状表现为严重头痛 呕吐和神志改变 轻者仅有烦躁 意识模糊 重者可发生抽搐 癫痫样发作 昏迷发生机制Bp 脑血管自身调节机制失效 脑灌注 液体经血脑屏障渗出到血管周围脑组织 脑水肿 在诊断高血压和确定治疗方案之前 必须用标准的测量方法进行测量 至少经过两次不同日血压测量 每次测量三次 取其平均值 并经一定时期的观察 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊为高血压 现服用降压药 血压值虽正常 仍为高血压 排除继发性高血压 诊断高血压时注意事项 血压测量标准方法 测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位 右肘部 血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80 的上臂 袖带下缘在肘弯上2 5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处 勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值 柯氏音不消失者 以第IV时相 变音 的读数定为舒张压 血压测量注意事项 安静休息5分钟 30分钟内禁止吸烟 饮茶和咖啡 同时排空膀胱 第一次就诊应测量双臂血压 快速充气 以恒定速率缓慢放气 每秒水银柱下降约2mmHg 重复测量应相隔2分钟 如两次测量的读数相差 5mmHg 应测第三次 用于高血压危险分类的因素 高血压的危险分级 危险分层 10年内脑卒中或心肌梗死危险 低危组 15 中危组 15 20 高危组 20 30 极高危组 30 其它危险因素和疾病史 并存临床情况 1级 SBP140 159或DBP90 99 2级 SBP160 179或DBP100 109 3级 SBP 180或DBP 110 很高危 中危 低危 高危 中危 中危 很高危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 I 无其它危险因素 II 1 2个危险因素 III 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 按危险分层 量化地估计预后 原发性高血压治疗策略 高血压不同危险状况的治疗步骤 于不同日多次测收缩压140 179或舒张压90 109mmHg 1级和2级高血压 评估其他危险因素 靶器官损伤及兼有的临床情况 开始改善生活方式 按绝对危险分层 很高危 高危 中危 低危 开始药物治疗 开始药物治疗 监测血压及其他危险因素3 6个月 监测血压及其他危险因素6 12个月 收缩压 140或舒张压 90开始药物治疗 收缩压 140舒张压 90继续监测 收缩压 150或舒张压 90开始药物治疗 收缩压 150和舒张压 90 临界 继续监测 青年 中年 糖尿病患者 130 85 80 mmHg老年 140 90mmHg 150 肾脏损害患者 125 75mmHg 血压控制目标 WHO ISH 1999 中国高血压防治指南 修订本 非药物治疗内容 合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力 保持平衡心理 每100克食物中胆固醇的含量 蛋黄一个250毫克 猪肝二两368毫克 猪肉二两肥113毫克瘦75毫克 猪腰二两368毫克 猪脑二两3100毫克 鲢鱼二两58毫克 豆腐0毫克 蔬菜水果0毫克 教育策略 指导行为改变从小量开始建议每天减少200千卡热量 每年可减少20斤 一分钟运动咨询指导要具体化以食物为基础进行指导 规律的体育锻炼 每周3 5次每次大于30分钟强度 运动时的适宜心率 170 年龄 高血压病人最适宜的运动 散步1小时 运动时促进生长因子的释放 一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能 和动脉的僵硬度 高血压药物治疗的原则 小剂量开始避免频繁换药合理联合24小时平稳降压个体化治疗 降压药物的种类 利尿剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 高血压防治基层实用规范 各类降压药选择参考 高血压药物治疗步骤 第一步 单药应用选择一种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第二步 二联用药选择二种一线药物合用 各自从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第三步 多联用药选择多种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 二联用药方案选择 一 加用利尿剂的联合组合示例优点 阻滞剂 利尿剂阿替洛尔 双氢克尿噻减轻 阻滞剂的肾潴钠的作用 减轻 阻滞剂的缩血管的作用ACEI 利尿剂卡托普利 双氢克尿增强对RAS的阻断作用 防止噻 吲哒帕胺钾 镁等电解质紊乱ARB 利尿剂氯沙坦 双氢克尿噻 吲哒帕胺减轻 阻滞剂的肾潴钠作用 阻滞剂 利尿剂哌唑嗪 双