BCLC指南和肝癌患者的综合治疗件.pptx

BCLC指南和肝癌患者的综合治疗 内容 BCLC指南HCC的综合治疗分子靶向药物HCC的抗病毒治疗肝功能和HCC的预后 消融术 0期PST0 Child PughA级 极早期 0 1HCC 2cm原位癌 早期 A 1个HCC或3个结节 3cm PST0 晚期 C 门脉侵犯 N1 M1 PST1 2 终末期 D 肝移植 TACE 手术切除 根治疗法 姑息疗法 相关疾病 有 无 3个结节 3cm 升高 正常 1个HCC 门脉压力 胆红素 D期PST 2 Child PughC级 HCC 中期 B 多结节 PST0 A C期PST0 2 Child PughA B级 索拉非尼 8 FornerA etal SeminLiverDis2010 30 61 74 9 BruixJetal TheLancet2009 373 9664 614 616 BCLC分期系统及治疗策略 2010 BCLC分期治疗获益的循证医学证据 多项国际学会 组织和研究认可BCLC分期 AASLD JNC指南最新推荐BCLC分期 2010年 BCLC分期已获得欧洲肝病学会 EASL 的认可 BCLC分期已取得美国肝病学会 AASLD 的认可 BCLC分期表示从极早期到终末期生存期下降趋势显著 1 WangJH etal EuropeanJournalofCancer2008 44 1000 1006 0 20 40 60 80 100 BCLC n 3892 0期134 3 4 A期847 21 8 B期1469 37 7 C期878 22 6 D期564 14 5 n P 0 014 其它对照组 P 0 001 生存率 备注 p 0 001表示从极早期到终末期生存期下降趋势显著 中国肝癌治疗现状调研 中国肝癌治疗现状调查发起机构 中国抗癌协会调查范围 中国32家大型专科或综合医院调查时间 2008 8 1 2009 8 1 A期 B期 C期 D期 53 9 27 1 15 3 2 6 按照BCLC分期 肝癌患者分布情况 中国肝癌患者治疗选择 中国肝癌治疗现状调查发起机构 中国抗癌协会调查范围 中国32家大型专科或综合医院调查时间 2008 8 1 2009 8 1 仅16 20 的中国肝癌患者治疗符合BCLC指南治疗 中国肝癌治疗现状调查发起机构 中国抗癌协会调查范围 中国32家大型专科或综合医院调查时间 2008 8 1 2009 8 1 BCLCA期患者根治性治疗5年生存率高 1 Lancet2003 362 1907 17 但自90年代 术后生存率未再有明显提高 60年代至90年代 肝癌手术治疗后生存率明显提高 但90年代至今 尽管诊断 治疗 手术技术等均有改善 但患者的生存率却未有明显进步 1998 2008 1988 1997 1978 1987 1968 1977 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 生存时间 月 0 20 40 60 80 100 术后累积生存率 复旦大学中山医院数据 TACE的治疗仅在BCLCB期推荐 Meta分析表明 对于中期肝癌 化疗栓塞 栓塞的2年生存率优于保守治疗1 1 Hepatology 2003 37 429 442 SHARP研究 索拉非尼治疗晚期肝细胞癌的全球III期随机 安慰剂对照临床试验Oriental研究 索拉非尼治疗晚期肝细胞癌的亚太地区III期随机 安慰剂对照临床试验 索拉非尼的问世改写了BCLCC期的治疗 同时开展两项III期研究的背景及目的 亚太地区肝炎病毒感染主要为HBV 而欧美以HCV感染为主1 2外科切除 移植 以及其他局部治疗的临床操作与理念在西方国家与亚太地区有很大不同1RCTs显示西方及日本与亚太地区生存获益的差别可能反映了研究人群的不同目的 评估索拉非尼在不同人群中的疗效及安全性 1 DeVillaandLo Oncologist 2007 12 1321 1331 2 LlovetJMetal Lancet 2003 362 1907 1917 AdaptedfromChengAetal PresentedatASCOAnnualMeeting May30 June3 2008 Chicago IL SHARP 研究设计 1 1随机分组 索拉非尼 安慰剂 400mgb i d 连续给药 主要终点总生存率 OS 至症状进展时间 TTSP 次要终点至疾病进展时间 TTP 总体疾病控制率生存质量 QoL 主要入组条件 602例晚期HCC患者ChildPughAstatusECOGPS 0 1 2分层大血管 门脉 侵润和 或肝外转移ECOG评分地域 LlovetetalNEJM2008 359 378 390 SHARP 总生存时间 OS 有统计学意义的O Brien Fleming检验水准界值为p 0 0077 CI 可信区间 总体生存率 时间 周 1 000 750 500 250 08162432404856647280 风险比HR 0 69 95 CI 0 55 0 87 p 0 00058 LlovetetalNEJM2008 359 378 390 LlovetetalNEJM2008 359 378 390 SHARP 至疾病进展时间 TTP SHARP 探索性亚组生存分析 索拉非尼更有效 安慰剂更有效 生存时间的风险比 95 CI ECOGPS1 2 无肉眼可见的血管浸润 肉眼可见的血管浸润 无肉眼可见的血管 肝外转移 肉眼可见的血管 肝外转移 肝外转移 无肝外转移 ECOGPS0 LlovetetalNEJM2008 359 378 390 SHARP研究总结 与安慰剂相比 索拉非尼显著延长晚期HCC患者生存期中位OS 10 7月vs7 9月HR0 69 p 0 00058总生存时间延长44 与安慰剂组相比 索拉非尼延长延长晚期HCC患者TTP中位TTP 5 5月vs2 8月HR0 58 P 0 000007TTP延长73 索拉非尼具有良好的耐受性 Oriental研究 研究设计 2 1随机分组 n 226 索拉非尼 安慰剂 400mgb i d 持续给药 主要入组条件晚期HCC患者ChildPughAstatusECOGPS 0 1 2分层大血管 门脉 侵润和 或肝外转移ECOG评分地域 疗效评价终点 总生存 OS 至症状进展时间 TTSP 至疾病进展时间 TTP 总体疾病控制率总体应答率安全性观察指标 不良反应及严重不良反应试验室检测 患者来自亚太地区23个中心 中国大陆 占2 3 台湾 韩国 亚太研究 总生存时间 OS AdaptedfromChengAetal PresentedatASCOAnnualMeeting May30 June3 2008 Chicago IL 亚太研究 至疾病进展时间 TTP AdaptedfromChengAetal PresentedatASCOAnnualMeeting May30 June3 2008 Chicago IL 亚太研究 亚组分析 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 总生存的风险比 安慰剂组获益 索拉非尼组获益 ECOG评分 MVI和 或EHS 肝外转移 EHS 大血管侵润 MVI 年龄 65 AdaptedfromChengAetal PresentedatASCOAnnualMeeting May30 June3 2008 Chicago IL 亚太研究 结论 AdaptedfromChengAetal PresentedatASCOAnnualMeeting May30 June3 2008 Chicago IL 索拉非尼延长亚太晚期HCC患者的总生存中位总生存 6 5月vs4 2月HR0 68 P 0 014总生存延长47 索拉非尼延长亚太晚期HCC患者的至疾病进展时间中位至疾病进展时间 2 8月vs1 4月HR0 57 P 0 001至疾病进展时间延长74 索拉非尼的不良反应容易控制 耐受性良好 亚太研究与SHARP研究的比较 基线特征显示亚太患者疾病分期更晚 1 LlovetetalNEJM2008 359 378 390AdaptedfromChengAetal PresentedatASCOAnnualMeeting May30 June3 2008 Chicago IL 疗效相似 2 显著延长OS及TTP 28 美国国家综合癌症网 NCCN 肝癌临床实践指南 美国肝病研究协会 AASLD 肝癌临床治疗指南 巴塞罗那 BCLC 肝癌分期和治疗策略 亚太肝病学会 APASL 肝癌治疗指南 日本肝脏病学会 JSH 共识肝癌治疗策略 原发性肝癌规范化诊治专家共识 中国 多个国内外指南 共识推荐索拉非尼为治疗选择 29 病毒在肝癌和肝硬化的发生发展中起重要作用 病毒感染 HBV和HCV 是肝硬化 肝癌形成的主要因素180 的肝癌由肝硬化发展而来3中国是乙肝大国 90 以上的肝癌患者有乙肝 肝硬化背景 1 WursthornK etal BestPractResClinGastroenterol 2008 22 6 1063 79 2 JosepMLlovet etal Lancet2003 362 1907 17 3 LevreroM Oncogene 2006 25 27 3834 47 30 肝炎病毒水平影响肝癌患者预后 血清高HBVDNA水平是肝癌复发的独立危险因素1 1 ChumaM etal JGastroenterol 2009 44 9 991 9 31 应当尽早开始抗病毒治疗 1 Ruo YuMiao etal WorldJGastroenterol2010June21 16 23 2931 2942 包含12项研究 1223例患者的meta分析显示抗病毒治疗可以减少HBV HCV相关肝癌患者的复发率和死亡率1 32 肝功能影响肝癌患者预后 肝功能越差患者的预后越差1肝功能失代偿者自然死亡率高2 CP分级 Child Pugh分级 1 HobyungChung etal HepatologyResearch34 2006 124 1292