压疮预防及护理.pptx

压疮预防及护理体会 于莉芝 压疮是指皮肤或 和皮下组织的局部损伤 通常位于骨隆突处 由压力或者压力联合剪切力引起的 定义 美国国家压疮咨询委员会 NPUAP 欧洲压疮咨询委员会 EPUAP 泛太平洋压力损伤联盟 PPPIA NPUAP EPUAP PPPIA联合定义压疮 压疮成因 健康完整的皮肤 全身因素 营养不良 高龄 水肿等 新增受压部位 外部器械 压疮 压力引起压疮的机制 正常的毛细血管内压力为12 30mmHg当局部压力 16mmHg 即可阻断毛细血管对组织的灌流 当局部压力 30 35mmHg 持续2 4h 即可引起压疮 I期 指压不变白的红肿 II期 真皮层部分缺损 通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿 且皮肤完整 肤色深的可没有明显的压红 但颜色可能与周围皮肤不同 与邻近组织相比 该部位可能有疼痛 硬肿或松软 温期较热或较冷 此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难 但可归为高危人群 缺损涉及真皮层的局部 表现为一个浅表开放的红粉色创面 周围无坏死组织的溃疡 也可表现为完整的或开放 破溃的充满浆液或血清液体的水疱 创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡 此分期不适用于描述皮肤撕裂伤 胶带所致损伤 由失禁引起的皮炎 浸渍或皮肤擦伤 全皮层缺损 可见皮下脂肪 但没有骨骼 肌腱或肌肉暴露 有腐肉 但未涉及深部组织 可有潜行和窦道 III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同 鼻梁 耳 枕部和踝部没有皮下组织 因此III期溃疡较为表浅 而一些肥胖的部位则会非常深 此期骨骼肌腱并未暴露 或不能直接触及 全皮层缺损 伴有骨骼 肌腱或肌肉的暴露 伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂 常常会有潜行和窦道 IV期压疮的深度取决于其解剖位置 鼻梁 耳 枕部和踝部没有皮下组织 因此IV期溃疡会比较浅表 IV期压疮可深及肌肉和 或支撑组织 如 筋膜 肌腱或关节囊 有时伴有骨髓炎 暴露的骨骼或肌肉肉眼可见 或通过触诊可及 III期 全皮肤层缺损 IV期 组织全层缺损 不可分期 皮肤全层或组织全层缺损 深度未知缺损涉及组织全层 但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织 黄色 棕褐色 灰色 绿色或棕色 和 或焦痂 棕褐色 棕色或黑色 所掩盖 无法确定其实际深度 除非彻底清除坏死组织和 或焦痂以暴露出创面底部 这种情况可能属于III期或者IV期 足跟部固定的焦痂 干燥 附着紧密 完整且无红肿或波动性 相当于 机体天然的 生物的 遮盖物 不应该被清除 压疮预防胜于治疗 压疮危险因素评估表应用 入院时即评估 2h完成评估频率 病房 每24h评估ICU 每班评估转楼层 术后 Braden评分注意点 使用Braden详表每一项从高分往低分逐一对照意识和感觉障碍同时存在问题时以分数低者为标准关于营养评分 当单项分值 2分时需要给予相应措施留置导尿 成形便评3分 高危压疮防范护理评估 第一步 每天使用Braden评分表进行评分第二步 从头到脚全身皮肤评估 重点检查骨头隆突部位 使用器具及导管的重点部位 皮温水肿相对于周围组织的硬度 B 局部疼痛评估 结构化风险评估的总体推荐意见 1 尽快进行结构化风险评估 不超过入院8小时 以鉴别有压疮风险患者 2 根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风险评估 3 若患者情况显著改变 则进行再次评估 4 每次风险评估是 都要进行全面的皮肤检查 以评价完好皮肤是否有变化 5 记录下所有的风险评估内容 6 经确认有发生压疮风险的患者 应对其制定并执行以风险为基准的预防计划 进行从头到脚的评估 特别关注骨隆处的皮肤 包括骶部 坐骨结节 大转子和足跟 每次给患者体位变幻时都是进行简要皮肤评估的机会 摆放患者体位是要尽可能避免使红斑区域受压 鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白 局部过热 水肿 硬结 都被定为压疮发展的警惕迹象 由于它在黑色素沉着的皮肤上并不总是能看到发红的迹象 在评估中应该考虑到这些额外的标志 所以对肤色较深者来说 局限热感 水肿 受检组织相对周围组织硬度的改变是早期压疮所致的重要指标 体液容量状况的变化 或低蛋白血症 可导致局部或全水肿 导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力 导致压疮形成 大量研究发现 疼痛是压疮患者的一个主要因素 部分研究也提供了一些症状表明 局部疼痛是组织损坏的前兆 进行局部疼痛的评估 尤其是骨隆突部位 1 摆放患者体位时 尽量避免使红斑区域受压 红斑区表明身体尚未从既往受压中恢复 需要避免进一步反复受压 2 保持皮肤清洁干燥 使用PH值平衡的皮肤清洁剂 3 不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤 4 制定个性化失禁管理计划 失禁患者排便后及时清洗皮肤 5 使用皮肤屏障保护产品 避免皮肤暴露于过度潮湿环境中 从而降低压疮损伤风险 潮湿所致皮损并非压疮 但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险 6 考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤 以降低皮损风险 勿使用二甲基亚砜软膏来预防压疮 预防性皮肤护理 关注医疗器械相关性压疮 气管插管 气管插管固定带 保留缝线 氧气管 正压呼吸面罩 调查中的发现 氧饱和度探头 胃管 便盆 动脉导管 腕夹板 足跟压疮预防推荐意见 定期观察足跟部皮肤 通过体位摆放来预防足跟压疮确保足跟不与床面接触 使用足跟悬空设备在不增加腘窝处张力的情况下将腿部重量沿腓肠肌均匀分布 从而完全抬空足跟 A4纸可以自由出入膝关节保持5 10 的屈曲 间接证据显示膝部过伸会引起腘静脉阻塞 从而导致个体发生深静脉血栓 DVT 足跟压疮预防推荐意见 3避免局部 特别是防止跟腱下的高压力3 1 提供可支持到小腿全长的海绵垫抬高足跟的枕头或者海绵垫需要有整个腓肠肌的长度 以避免局部高压 尤其是防止腘窝下的高压 轻微地屈曲膝关节以防止腘静脉受压及降低深静脉血栓风险 勿使用以下 器械 来抬高足跟 气圈 增加了新的受力点充气过足 可致圈式压伤妨碍汗液蒸发而刺激皮肤静脉回流受阻致气圈中间组织水肿 人造羊皮垫 无减压作用 自制充水手套 无减压作用增加护理工作量和风险 静脉输液袋 SOE C SOR 相对低的氧分压 促进血管和肉芽组织的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 保持 促进多种生物活性因子的释放 敷料不与新生组织粘连 避免更换机械性损伤 保护创面神经末梢 减轻疼痛 有利于细胞增殖分化和移性 加速肉芽组织的形成 创造一适宜的酸性环境 湿性环境促进伤口愈合的机理 减少因敷料引起的伤口再损伤 更换敷料时不会损伤脆弱的伤口组织 避免了传统敷料更