外科学~男性节育不育和性功能障碍.ppt

第1节概述 男科学 andrology 是研究男性生殖系统结构 功能和疾病的学科 是医学和生殖生物学相互渗透的学科 临床男科学主要主要解决男性不育 节育 性功能障碍和性传播疾病 男性生殖生理 男性生殖生理与下丘脑 垂体 睾丸性腺轴密切相关 下丘脑分泌促性腺激素释放激素 GnRH LHRH 刺激垂体前叶分泌促黄体生成素 LH 和促卵泡素 FSH LH作用于睾丸间质细胞 调节间质细胞合成并释放睾酮 FSH促进精子生成 男性90 以上雄激素来自睾丸 其余来自肾上腺皮质 男性最主要的雄激素是睾酮和双氢睾酮 睾酮在胚胎期对男性性器官分化和发育起关键作用 在青春期促使性器官生长发育及第二性征的出现 在成年期促使精子的发生和成熟 维持正常性征和性功能 睾丸由曲细精管和间质组成 生殖细胞包括精原细胞 初级精母细胞 次级精母细胞和精子细胞 精原细胞发育为精子的过程 称生精周期 人的生精周期约74天左右 第2节男性节育MaleBirthControl 计划生育是我国的基本国策 计划生育的目标不但是要控制人口数量 更要提高人口素质 达到优生优育的目的 计划生育的基本措施夫妻双方均可进行 但男方的避孕方法更为简便有效 常用的男性节育措施 一 避孕套避孕套是有效的避孕方法 使用简便 无副作用 易于接受 同时可防止性传播疾病 二 输精管结扎术最为安全有效的永久性节育方法 我国医生在此领域有许多创新 已婚男性 已经有子女 经夫妻双方同意并要求做绝育手术者均可行输精管结扎术 但在有出血性疾病 严重神经官能症 精神病 全身性疾病急性期或严重慢性病 以及前列腺 睾丸 附睾 阴囊急性炎症时 应暂缓手术或改用其它节育措施 常用的手术方法为直视钳穿法 优点为器械简单 操作简便及并发症少 有作者在剪断输精管前 向远端管腔内注射杀精药0 01 醋酸苯汞3ml 经此处理 减少精囊内残余精子致孕的机会 常用的男性节育措施 输精管结扎术并发症及其处理1 出血和阴囊血肿多发生在手术后24小时内 主要由于术中止血不彻底所致 轻者行加压包扎 局部冷敷即可 重者需切开阴囊探查 止血并清除血肿 2 输精管痛性结节术后阴囊内输精管结扎处多有结节样改变 一般无症状 为正常现象 如术后结节疼痛明显 多由于血肿 感染 线头异物等造成 可采用局部封闭 热敷等方法处理 疼痛严重者可手术切除 3 附睾淤积输精管结扎后 睾丸产生的精子和附睾分泌物一般能在附睾内吸收 但个别病人术后附睾胀大 阴囊肿痛 沿精索放射至腹股沟 下腹及腰部 性生活后加重 可使用局部封闭 热敷等方法治疗 如保守治疗无效 可行输精管吻合术或附睾切除术 4 节育失败如术中未注射杀精药 术后避孕应至少两个月 直至精液检查无精子 否则 可能导致术后女方怀孕 极少数病例结扎线滑脱 或结扎线过紧割裂输精管壁 局部精液肉芽肿吸收后使输精管再通 使女方怀孕 5 勃起功能障碍输精管结扎术本身并不影响性欲 勃起 射精及高潮等性功能的各个方面 但个别病人术后出现勃起功能障碍 这可能与对手术认识不足 有顾虑或误解 心理压力过大有关 也可能由于术后出现痛性结节 附睾淤积 因性生活疼痛而影响勃起功能 三 经皮输精管注射粘堵法为中国医生首创 经阴囊皮肤直接穿刺输精管腔 注入石炭酸混合剂 药物在短时间内凝固 达到堵塞输精管腔的目的 本法不做切口 不切断或结扎输精管 大大减少了手术并发症 效果与输精管结扎术相同 常用的男性节育措施 第3节男性不育Infertility 夫妇婚后同居一年以上 未采用任何避孕措施 女方未怀孕 称为不育症 infertility 在欧美国家 不育夫妇约占已婚夫妇的1 10 初诊年龄以25 34岁居多 我国目前尚无这方面的准确统计资料 不育的原因分布情况 男性不育 男方的因素所致 占不育症的25 女性不孕 女方的因素所致 占不育症的50 男女双方的原因 占25 病因 1 生殖器官先天性发育异常睾丸的先天性发育异常包括无睾症 曲细精管发育不全 Klinefelter综合征 XYY综合征 男性假两性畸形等 隐睾也是男性不育的重要原因 隐睾时曲细精管内生殖细胞的数目减少 睾丸体积缩小 重量也下降 睾丸在腹壁或腹腔内的位置越高 则曲细精管的损伤就越大 2 内分泌异常主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障碍 Kallmann综合征又称选择性促性腺功能低下型性腺机能减退症 为下丘脑GnRH脉冲式释放机能障碍 是常染色体隐性遗传病 临床特征是性成熟障碍 伴有嗅觉丧失 睾丸小 隐睾 小阴茎及尿道下裂 血清睾酮水平低 LH和FSH水平处于同龄组正常值下限 选择性LH缺陷症病人血清FSH水平正常 LH和睾酮水平低下 男性化不足 乳房发育 但睾丸大小正常 精液内有少量精子 故又称 生育型 无睾综合征 垂体瘤对LH的分泌影响最为明显 由于LH水平降低 睾丸间质细胞功能减退 生精上皮脱落 最终精原细胞可完全消失 垂体瘤是高泌乳素血症的最常见原因 PRL过高可导致病人性欲减退 勃起功能障碍 乳房发育溢乳以及生精功能障碍 肾上腺皮质增生症中常与不育相关的是21 羟化酶缺陷 可的松合成减少 引起ACTH增加 肾上腺皮质受到ACTH的过度刺激而合成大量睾酮 后者抑制垂体促性腺激素的分泌 从而导致不育 3 免疫因素分为两类 由男性产生的抗精子自身免疫和由女性产生的抗精子同种免疫 精子与免疫系统由于血睾屏障的作用而隔离 故无论对男性或女性 精子抗原为外来抗原 具有很强的抗原性 血睾屏障及精浆内免疫抑制因子等因素共同建立了一套完整的免疫耐受机制 当发生睾丸炎 附睾炎 前列腺炎 精囊炎 或行输精管结扎等手术后 上述免疫耐受机制被破坏 即可能发生抗精子免疫反应 4 感染因素腮腺炎病毒可引起睾丸炎 严重者可引起永久性曲细精管破坏和萎缩而发生睾丸功能衰竭 梅毒螺旋体也可以引起睾丸炎和附睾炎 淋病 结核 丝虫病可引起输精管梗阻 精液慢性细菌感染 或支原体 衣原体感染可使精液中白细胞增多 精液质量降低 未成熟精子增加 5 输精管梗阻 输精管 精囊先天性缺如 特征是精液量少 常不足1ml 精浆无果糖 炎症性梗阻 如双侧附睾结核 手术损伤或输精管结扎等 6 精索静脉曲张可导致睾丸血液淤积 有效血流量减少 生精的正常微环境遭到破坏 最终使精原细胞退化 萎缩 精子生成减少 活力减弱 畸形精子增多 严重者可无精子 7 性功能障碍包括性欲减退 勃起功能障碍 早泄 不射精和逆行射精等 精液不能正常射入阴道 8 理化因素与环境污染生精上皮为快速分裂细胞 故易受理化因素损害 热 放射线和有毒物质均可使生精上皮脱落 或影响间质细胞和支持细胞功能 妨害生精过程 生精上皮对射线特别敏感 环磷酰胺 氮芥等化疗药物可直接损害生精上皮和间质细胞功能 某些环境毒素与天然激素有类似的作用或结构 例如多氯联苯 PCB 四氯联苯 TCDD 二氯二苯双氯乙烷 DDT 乙烯雌酚 DES 等 这些毒物通过污染空气 水和食物链而影响人类健康 男性精子的数量和质量持续下降是一个全球性的普遍现象 有资料表明 平均精子计数从1940年的113 109 ml降至1990年的66 109 ml 相当于每年降低0 93 109 ml 精子数量和质量 不仅是男性生育能力的直接指标 生育能力减低的背后还隐藏着人口质量的问题 遗传物质的突变将传递给下一代 并一代代积累 9 不明原因的不育约35 的男性不育病人经过目前采用的检查方法仍不能查出确切病因 根据世界卫生组织的报告 性功能正常 精液分析也正常的男性不育病人占48 其它为精液异常但无法找到病因者 有待于进一步研究 正常形态的精子 1 正常精子 2 正常精子生理变异 3 幼稚型精子 4 衰老型精子 常见的精子形态缺陷 1 头部畸形 2 体部畸形 3 尾部畸形 4 头和体混合畸形 诊断 1 病史在现病史中应询问夫妇双方既往是否曾怀孕 性生活的频率及有无勃起和射精障碍 是否避孕及使用润滑剂等 既往史中应了解有无肝肾疾病 内分泌疾病 糖尿病等病史 还应询问有无腮腺炎 睾丸炎 睾丸扭转 附睾结核 性传播疾病等病史 有无隐睾 尿道下裂 腹股沟疝 鞘膜积液等手术史 是否服用特殊药物 是否进行肿瘤放化疗等 个人史中应着重了解青春期发育情况 从事的职业与工作生活环境 有无毒物接触史及烟酒嗜好等 2 体检除一般检查项目外 应注意病人的体态 第二性征发育情况及有无女性化表现 重点检查生殖器官 如阴茎发育情况 睾丸大小和质地 用睾丸模型测量睾丸容积应在15ml以上 应检查附睾有无肿大 结节 输精管是否光滑 精索静脉有无曲张及其曲张程度 直肠指诊应注意前列腺的大小和质地 正常情况下不能触及精囊 当精囊病变时 可能触及 3 实验室检查 精液检查 包括对精子和精浆两方面的评估 应注意正确留取标本 应禁欲3 7天 尽可能在实验室采用手淫方法取精液 全部收集到干净玻璃容器内 不要使用避孕套和塑料瓶 标本应保温 在30分钟内送检 一次检查的结果不一定说明问题 应间隔1 2周重复检查2 3次 如近期有发热等影响精液检查的因素 应在3个月后复查 1 精液常规分析 是男性不育的诊治的出发点 使用Makler计盘 可以准确计算出精子密度 活动率 运动轨迹和速度 也可使用精子图像自动分析仪 或使用白细胞计数器计数 根据精液常规检查的结果 如精子密度少于2 0 106 ml 称少精子症 oligospermia 精液中无精子 称无精子症 azoospermia 前向运动精子少于50 或快速前向运动精子少于25 称弱精子症 asthenospermia Makler精子计数板 WHO精液变量的正常值 除常规项目外 可根据情况进一步选择以下检查 2 精子功能测定 去透明带仓鼠卵穿透试验与男性生育力密切相关 但较繁琐 可选用毛细管穿透 丫啶橙染色和低渗肿胀试验 3 免疫学检查 当遇到不明原因的精子活力差 自发性精子凝集现象 慢性生殖系统感染等病例 可检测夫妇双方血清及精液 宫颈粘液中的抗精子抗体 antispermantibody 4 精液生化检查 精浆中的 葡萄糖苷酶 肉毒碱是附睾的特征性产物 果糖是精囊的特征性产物 酸性磷酸酶 柠檬酸 锌等是前列腺的特征性产物 对这些项目的检测有助于判断男性附属性腺的功能状态 5 病原体检查 在前列腺液或精液中查出病原菌或支原体 衣原体感染对治疗有指导意义 6 精液细胞学检查 根据各级生殖细胞的比例和形态 可以获得有关睾丸生精功能的有价值的信息 如发现较多的精原细胞和精母细胞而未见精子 提示生精过程障碍 内分泌检查 包括血清睾酮 LH FSH 雌二醇 E2 泌乳素 PRL 等 可以鉴别下丘脑 垂体 睾丸性腺轴的功能异常 染色体分析 颊粘膜涂片检测核染色质及细胞核型分析有助于诊断Klinefelter综合征等染色体异常的疾病 4 影像学检查 输精管精囊造影可判断输精管和射精管的梗阻部位和范围 为有创检查 本身可能造成输精管狭窄 故仅在考虑梗阻性无精子症行阴囊探查术时进行 如怀疑颅内垂体病变 可行CT或MRI检查 5 阴囊探查术和睾丸活检 无精子症病人 睾丸体积15ml以上 输精管扪诊正常 性激素水平正常 为鉴别无精子症是梗阻性还是睾丸生精功能障碍所致 可行阴囊探查术 术中根据情况选择输精管精囊造影 无精子症或少精子症病人 睾丸体积12ml以上 可行睾丸组织活检 治疗 一 药物治疗目的是改善生精功能 提高精子活力 1 内分泌治疗对于促性腺功能低下型性腺功能减退症 促性腺激素正常的特发性不育以及精索静脉结扎术后的少精子症 可使用内分泌治疗 促性腺激素替代治疗 包括促性腺激素的替代品人绒毛膜促性腺激素 HCG 和人绝经期促性腺激素 HMG 前者为突出的LH样作用 后者具有FSH样作用 促性腺功能低下型性腺功能减退症使用外源性促性腺激素替代疗法最为理想 脉冲式促性腺激素释放激素 GnRH 治疗 用便携式微量输液泵模拟GnRH的脉冲式释放 定时定量地向体内输入LHRH类似物 适用于Kallmann综合征 促进内源性促性腺激素分泌 克罗米芬是非甾体类雌激素拮抗剂 通过与下丘脑雌激素受体竞争性结合 反馈性增加下丘脑GnRH的脉冲释放 使LH和FSH增加 从而提高睾酮和雌二醇的水平 睾酮反跳治疗 通过给与外源性雄激素将垂体促性腺激素抑制到正常水平以下 停用雄激素后 反跳性促进LH和FSH的分泌 2 其他药物如针对男性生殖系统感染应用抗生素 使用维生素C 维生素E 锌及中医中药等非特异治疗 二 手术治疗睾丸下降异常病人应行睾丸复位术 为防止不育 应在生殖细胞消失前治疗 而此种情况很少在出生后15个月内发生 因此主张在2岁前手术 精索静脉曲张的病人应行精索内静脉高位结扎术 手术对提高精子发生和改善精液质量有确切疗效 但精索静脉曲张无精子症者 术后恢复生育力的可能性极小 附睾或输精管局限性梗阻或缺如 可行显微外科手术治疗 如输精管 输精管吻合术 输精管 附睾吻合术 附睾管 附睾管吻合术等 如射精管口阻塞 可在尿道镜下尝试扩张或切开射精管口 三 辅助受孕技术 assistedreproductivetechnology ART 包括对精子或 和卵子的体外处理 目的是提高受孕率和出生率 在实施辅助受孕前 精液必须经过处理 方法如下 1 宫腔内人工授精 intrauterineinsemination IUI 将处理后的精子通过导管直接注入宫腔 以使活动精子越过宫颈 增加在输卵管授精的机会 2 体外受精和胎盘移植 invitrofertilization embryotransfer IVF ET 多采用人工刺激超排卵方法 于一个周期内诱导多个卵母细胞成熟 在排卵前经B超引导针吸取卵 在体外将处理后的精子与卵母细胞混合 如受精 则将发育中的胚胎放回子宫 20 30 的胚胎能够着床并临床妊娠 其中70 可分娩 配子输卵管移植 gameteintrafallopiantransfer GIFT 是模拟自然状态下受精发生在输卵管 将取得的卵母细胞和处理后的精子植入输卵管以期望获得更高的妊娠率 此法每周期的分娩率高于IVF 3 卵浆内精子显微注射 intracytoplasmsperminjection ICSI 近年来发展最快 通过附睾或睾丸穿刺抽吸 或睾丸活检标本中取得精子 将其在体外以显微技术直接注入卵细胞胞浆 使严重少精子症 梗阻性无精子症病人达到生育目的 4 供者精液人工授精志愿者捐献的精液保存在精子库内 男性不育病人经各种疗法治疗无效而女方生育能力正常时可采用供者精液人工授精 第4节男性性功能障碍MaleSexualDysfunction 男性性功能包括性欲 阴茎勃起 射精和性高潮等环节 其中任何环节发生改变而影响正常性生活 即为男性性功能障碍 malesexualdysfunction 男性性功能障碍是一组疾病 包括性欲减退或亢进 阴茎勃起功能障碍或异常勃起 priapism 早泄 prematureejaculation 不射精或逆行射精 性高潮障碍等 男性外生殖器解剖结构 指阴茎持续不能达到或维持足以进行满意性交的勃起 病程在3个月以上 40岁以上男性患有不同程度勃起功能障碍的比率超过50 且完全不能勃起者约占10 阴茎勃起功能障碍阴茎勃起功能障碍 erectiledysfunction ED 阴茎海绵体由平滑肌细胞和结缔组织构成海绵体小梁 阴茎海绵体神经含交感和副交感两种成分 前者来自脊髓胸11至腰2 后者来自脊髓骶2 4 刺激骶部副交感神经阴茎可涨大 刺激胸腰部交感神经则阴茎疲软 阴茎背神经传递阴茎体和阴茎头皮肤以及尿道和海绵体内的感觉 阴茎勃起是一个复杂的心理 生理过程 本质是一系列神经血管活动 勃起有三种类型 反射性勃起直接刺激阴茎及其周围组织引起的勃起 是通过背神经 骶髓中枢 副交感神经反射弧完成的 脊髓胸段以上的损伤对其影响不大 心因性勃起大脑受到刺激或源于大脑的刺激 如视觉 触觉 嗅觉及幻觉等引起阴茎勃起 与反射性勃起相协同 夜间勃起正常情况下 男性在快速眼球运动睡眠期出现平均每晚3次以上的夜间阴茎勃起 其机制不清楚 可能与高位中枢的抑制解除和副交感神经再兴奋有关 副交感神经兴奋 阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张 海绵体血管窦扩张 动脉血流量增加 阴茎海绵体充血涨大 涨大的阴茎海绵体压迫白膜下的小静脉 使静脉流出道关闭 盆底肌肉的收缩也可压迫海绵体 使之进一步涨大 坚硬而产生勃起 交感神经兴奋 小动脉及血管窦的平滑肌细胞收缩 海绵体压力下降 静脉开放 阴茎开始疲软 平滑肌舒张 动脉血流入及静脉的关闭是阴茎勃起的三个要素 阴茎勃起生理 阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张是勃起机制的主要环节 研究发现 大脑或阴茎局部接受性刺激 从下丘脑或骶髓低级中枢发出冲动 神经冲动传至阴茎海绵体 副交感神经神经末梢及血管内皮细胞在一氧化氮合成酶 NOS 的催化下合成释放一氧化氮 NO 增多 NO进入平滑肌细胞内 激活鸟苷酸环化酶 GC 使平滑肌细胞内的cGMP增多 后者激活蛋白酶K 作用于钙离子通道 使细胞内钙离子浓度降低 平滑肌细胞舒张 阴茎海绵体平滑肌内的cGMP由5型磷酸二酯酶 phosphodiesterasetype5 PDE5 降解 而此作用可被PDE5抑制剂非特异性地抑制 除NO外 与平滑肌舒张 阴茎勃起相关的物质乙酰胆碱 血管活性肠肽 降钙素基因相关肽 前列腺素PGE2 cAMP等 与平滑肌收缩 阴茎疲软相关的物质引起的因素还有去甲肾上腺素 内皮素 前列腺素PGF2 等 病因可以大致分成三类 即心理性 器质性和混合性勃起功能障碍 过去认为勃起功能障碍以心理性因素为主 但现在认为有器质性因素的病人约占80 以上 1 心理性因素导致心理性勃起功能障碍的易患因素有不良性经历 缺乏性知识 生活压力 人格缺陷等 配偶关系不协调 性刺激不充分 压抑 焦虑等是心理性勃起功能障碍的促成因素 2 器质性因素从功能解剖的角度上看 与勃起有关的神经 血管的损害可导致勃起功能障碍 从病理生理的角度上看 凡可损害阴茎海绵体平滑肌舒张 动脉血流入及静脉关闭机制的因素都可能成为勃起功能障碍的病因 勃起功能障碍的病因 分类和病理生理 动脉性勃起功能障碍 最常见的病因是动脉粥样硬化 与动脉粥样硬化相关的高血压 心脏病及其危险因素包括糖尿病 高脂血症 吸烟等 也同时是勃起功能障碍的危险因素 静脉 海绵体 性勃起功能障碍 即静脉闭合机制障碍 原因有先天性异常静脉通道 如阴茎海绵体 尿道海绵体瘘 还有继发于外伤或手术的静脉瘘 白膜功能受损等 神经性勃起功能障碍 中枢神经系统疾病如脑血管意外 帕金森病 早老性痴呆等都会引起勃起功能障碍 脊髓疾病如外伤发生勃起功能障碍的可能性取决于损伤的位置 胸以上脊髓完全损伤 大多数病人有勃起能力 胸以下脊髓完全损伤 仅少数病人可以勃起 周围神经如阴部神经及其末梢的病变都可以引起勃起功能障碍 如外伤 手术 糖尿病等 内分泌性勃起功能障碍 原发性或继发性性腺功能减退 甲亢 甲状腺功能减退 皮质醇增多症等病人均可出现勃起功能障碍 雄激素对勃起功能的作用至今仍未阐明 但性腺功能低下者性欲减退 性兴奋感下降 夜间勃起减少且勃起时间和硬度均下降 外伤性和医源性勃起功能障碍 手术 放疗以及某些抗精神病药 抗抑郁药 降压药 激素和酒精 毒品等也可能导致勃起功能障碍 其他 年龄与勃起功能障碍的发病密切相关 诊断 1 病史详细地询问病史是勃起功能障碍诊断中最为重要的环节 心理性勃起功能障碍病人青年人居多 发病突然 可能有明确的原因 发病与环境 场景有关 有配偶关系不和 情绪紧张等精神心理因素 晨间及夜间勃起正常 器质性勃起功能障碍病人年龄一般较大 发病缓慢 渐重 可有器质性疾病 无明显精神心理因素 更换环境或场景 勃起功能无改善 夜间勃起减弱或消失 询问病史时要特别注意有无前述的慢性疾病 是否服用特殊药物 有无外伤或手术史 有无吸烟 酗酒等不良生活习惯 性经验及性知识的程度 婚姻状况 与配偶的感情 配偶对其勃起功能障碍的态度以及家庭居住条件 工作紧张程度 人际关系等等 勃起功能障碍程度的判定 为了客观地量化勃起功能障碍的程度 可以使用国际勃起功能评分 internationalindexoferectilefunction IIEF 它包括15个问题 对勃起功能 性欲 高潮 射精等性功能的各个方面进行评分 简化的国际勃起功能评分5项 IIEF 5 可以方便地用于对勃起功能障碍的筛查 敏感性和特异性均好 表68 2国际勃起功能评分5项 IIEF 5 各项得分相加 21分为勃起功能正常 1 7分为重度勃起功能障碍 8 11分为中度勃起功能障碍 12 21分为轻度勃起功能障碍 2 体检仔细体检可以发现与勃起功能障碍相关的神经系统 心血管系统 内分泌系统及阴茎本身的缺陷或异常 检查中应注意病人的体型 第二性征发育情况 测量血压和四肢脉搏 检查下肢 会阴部及阴茎的感觉 球海绵体反射等 外生殖器检查应注意阴茎的发育情况及形态 有无弯曲 包皮情况 仔细触摸阴茎海绵体 除外硬结等 检查睾丸的大小和质地 3 实验室检查对于初次就诊的病人 尤其是中老年患者 应行血 尿常规 肝肾功能 血糖及血脂检查 进一步可选择睾酮 LH FSH PRL等激素检查 4 特殊检查少数勃起功能障碍病人在一般的无创治疗无效时需要进行进一步检查 以了解发病的确切原因 夜间阴茎涨大试验 nocturnalpeniletumescence NPT 用于初步区分器质性和心理性勃起功能障碍 睡眠时紧张 焦虑等精神心理因素减弱或消失 因而心理性勃起功能障碍者仍可出现夜间勃起 器质性者夜间勃起逐渐减弱直至消失 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