环境和理化因素损伤.ppt

环境和理化因素损伤 讲授 刘权主治医师成都医学院第一附属医院急诊科 教学目的与要求 了解常见环境和理化因素损伤的类型 掌握常见环境和理化因素损伤的主要表现 急救要点 重点 淹溺 中暑 冻伤 电击伤 烧烫伤 毒蛇咬伤 狂犬病 节肢动物螫伤的表现和急救处理要点 一 淹溺 珍爱生命注意安全 概念 人体淹没于液性介质中 由于液性介质 泥沙 杂草等物堵塞呼吸道 淹溺死 占70 80 或喉头 气管发生反射性痉挛 干溺死 占10 20 而引起窒息 缺氧 肺水肿 意识障碍 称为淹溺 由此而造成呼吸心跳停止而死亡者称为淹死 临床表现 1 淡水淹溺时 可导致肺不张 大量淡水迅速进入血循环 致血液稀释及溶血 血钠 氯化物 钙浓度降低 死于心室颤动 心力衰竭 脑水肿 2 海水淹溺时 由于海水为高渗液 使大量液体从血管腔渗出到肺泡将体液吸出 产生严重低血容量及血液浓缩 血钠 氯化物和镁浓度增加 死于急性肺水肿 心力衰竭 三 诊断要点 1 溺水史 2 呼吸困难 皮肤湿冷 口唇紫绀 心室颤动 烦躁 昏迷等 3 血气分析有明显低氧血症及代谢性酸中毒 4 白细胞计数淹溺后24h周围白细胞总数可高达40 109 L左右 5 尿常规可有短时间蛋白尿及管型尿 偶有血红蛋白尿 6 血电解质海水淹溺者血清钠 钙 镁 氯 钾均增高 淡水淹溺者血清钾增高 血清钠 钙 氯均降低 7 X线胸部检查轻症者可有对称的肺门周围浸润 重症则有两肺弥漫性肺水肿 有不同程度的肺炎 面部青紫 肿胀 双眼充血 口腔 鼻孔和气管充满血性泡沫 手足掌皮肤皱缩苍白 四肢冰冷 昏迷 瞳孔散大 双肺有罗音 呼吸困难 心音低且不规则 血压下降 胃充水扩张 脉细弱 甚至抽搐或呼吸心跳停止 恢复期则可能出现肺炎 肺脓肿 典型体征 生命指征评估 1 2 3 4 评估淹溺时间施救时间 观察意识 呼吸脉搏 心率节律 皮肤评估缺氧 窒息严重程度 判断心脏停搏观察复苏效果 判断是否存在低体温 急救处理 原则 保持呼吸道通畅 维持循环稳定 呼吸心跳停止者立即CPR 1 院前处理 清理呼吸道 判定呼吸心跳情况 尽快人工呼吸与胸外心脏按压 若有呼吸心跳 先倒水 2 院内处理 呼吸心跳未恢复 继续CPR气管插管 机械通气 倒水法 肩背倒立倒水法 扶膝倒水法 无论呼吸心跳是否恢复 都要 1 维持循环稳定2 纠正代谢酸中毒3 防治脑水肿 促进脑功能恢复4 防治感染5 缓解支气管痉挛 二中暑 中暑 中暑的致病因素 高温环境作业温度 32 湿度 60 通风不良的环境中长时间或强体力劳动 中暑对人体各系统的影响1 中枢神经系统 注意力不集中 反应迟钝 甚至谵妄 狂躁 昏迷 2 心血管系统 皮肤血管扩张 血流重新分配 心输出量增加 最终至心力衰竭 导致心输出量不足 3 水 电解质失衡 失水 失盐 4 消化系统 消化道血液减少 胃蠕动减弱 胃液分泌减少 食欲不振 大量饮水 大量失水 胃肠功能紊乱 5 泌尿系统 肾血流量减少 尿液浓缩 出现肾损害 甚至发生急性肾衰 6 其他 神经细胞 肝细胞 心肌细胞坏死 肾小管退行性变 肝酶谱 心酶谱异常 临床特点 1 热痉挛 2 热衰竭 3 热射病 轻症中暑 重症中暑 先兆中暑 临床表现 临床表现 先兆中暑 大汗 口渴 头昏 眼花 胸闷 恶心 四肢无力及发麻 注意力不集中等症状 体温正常或略高 37 以下 轻症中暑 除上述表现外 体温在38 以上 有早期周围循环衰竭的表现 如面色苍白 呕吐 皮肤湿冷 血压下降 脉搏细数等 重症中暑凡有上述症状 并伴有晕厥 昏迷 痉挛 或一日内不能恢复者 重症中暑又分以下四种类型 1 热痉挛 中暑痉挛 由于出汗过多 口渴 大量饮水而盐份补充不足 可使血中氯化钠浓度降低 而引起肌肉痉挛 以活动最多的四肢肌肉如腓肠肌痉挛最为多见 也可波及腹直肌 肠道平滑肌 膈肌 产生腹绞痛及呃逆 体温大多正常 2 热衰竭 中暑衰竭 较多见 常发生于老年人及未能适应高温者 由于大量出汗 导致脱水 失钠 血液浓缩及血液粘稠度增高 再加上血管扩张 血容量更显不足 从而引起周围循环衰竭症状 表现为头晕 头痛 眩晕 面色苍白 皮肤湿冷 脉细弱 呼吸浅快 血压降低 晕厥或意识朦胧 体温可正常 稍低或微升高 3 热射病 中暑高热 主要表现为体温在40 42 以上 皮肤干燥无汗 脉速 呼吸快弱 血压正常或降低 烦躁不安或嗜睡 神志渐模糊 谵妄 昏迷 惊厥 严重者出现弥漫性血管内凝血 心功能不全 肺水肿 脑水肿及肝肾功能损害等并发症 实验室检查 转氨酶升高 白细胞总数增高 血肌酐尿素氮升高 血乳酸脱氢酶 LDH 肌酸激酶 CK 增高 尿常规异常 实验室检查 中性粒细胞增高 生命指征评估 季节 高热高湿环境 病史 典型症状 室验室检查 诊断与鉴别诊断 急救处理 通风低温 吸氧 降温 综合与对症治疗 补液 防治脑水肿和抽搐 急救处理 第七章环境及理化因素损伤 陈寿权 药物降温1 地塞米松 10 20mg静推 改善机机反应性 预防水肿 有助于降温 2 人工冬眠 氯丙嗪 冬眠灵 8mg 哌替啶25mg 异丙嗪 非那根 8mg从Murphy管滴入氯丙嗪50mg 哌替啶100mg 异丙嗪50mg加入5 GS或0 9 NS中静滴 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg加入5 GS或0 9 NS中静滴 注意心率 血压 必要时心电监护 其他对症方法 1 保持呼吸道通畅 给氧2 维持水电解质平衡 3 强心药4 防治急性肾功能衰竭 必要时血液透析5 防治脑水肿6 防治多器官功能衰竭7 防治DIC形成 及时处理 三冻伤 手部冻伤 耳部冻伤 损伤在皮肤浅层 产生红紫色斑点 局部发痒 刺痛 感觉异常者为 度冻伤 愈后不留疤痕 若损伤达真皮层 局部红肿更明显 出现水泡 内为血清样液或血性液 疼痛较剧但麻木 感觉迟钝 局部可形成黒痂 为 度冻伤 愈后少有疤痕 损伤达皮肤全层 皮下组织 出现血性水泡 局部皮肤坏死 组织溃烂 者为 度冻伤 愈后留有疤痕 损伤达肌肉骨骼等组织 皮温降低 剧痛 2 3周内成干性坏疽 并发感染呈湿性坏疽 即 度冻伤 可导致指肢端残缺 若出现寒战 四肢发凉 发白 发绀 继之感觉麻木 四肢无力 疲乏 反应迟钝 神志不清 进入昏迷 出现心律失常 休克 四肢和关节僵硬 称为冻僵 多见于冰水或冷水淹溺 冻伤机理 组织细胞内或细胞间形成冰晶 红细胞和血小板凝集阻塞毛细血管 引起缺血性损害 血管收缩以减少皮肤及周围组织的散热 复温时再灌注损伤 水泡形成 水泡充满清亮的血清并且位于远区的手指 则表明表浅损害 若水泡内充满血液并且位于近端 则表明深部损害并且有组织坏死 表浅损害愈合后不残留组织丧失 深部组织冷冻可引起干性坏疽 临床特点 按损伤范围 按损伤性质 1 全身性冻伤2 局部性冻伤 1 非冻结性冻伤2 冻结性冻伤局部冻伤冻僵 分类 临床特点 非冻结性冻伤 局部冻结性冻伤 生命指征评估 1 冻伤原因类型 持续时间 开始施救时间 急救处理 冻僵 复温消毒干纱布包扎或暴露疗法 保持创面干燥 暴露疗法保持创面清洁干燥待坏死组织边界清楚 予以切除 I度 度 局部冻伤 度 度 急救处理 局部涂冻疮膏 每日温敷创面数次 创面情况每日换药 用无菌纱布包扎 非冻结性冻伤 急救处理 1 首先应使病人脱离寒冷环境 全身保暖 进食2 温水快速复温是冻伤急救的关键3 必要时应用抗生素4 温暖后 肢体应保持干燥 暴露于暖空气中 局部尽可能做到无菌 避免擦破 四烧烫伤 烧烫伤 泛指各种热源 光电 化学腐蚀剂 酸 碱 放射线等因素所致的人体组织损伤 严重的烧烫伤是急诊常见的意外损伤 预后严重 需紧急救治 烧伤面积估算 烧伤面积估算 烧伤深度的判断 度烧伤 仅伤及表皮浅层 浅 度烧伤 伤及表皮的生发层与真皮乳头层 又称水疱性烧伤 深 度烧伤 伤及皮肤真皮层 介于浅 度和 度之间 度烧伤 全皮层烧伤甚至达到皮下 肌肉或骨骼 又称焦痂性烧伤 气道烧伤 就诊时 1h后 生命指征评估 轻度 中度 重度 特重 总面积9 以下的 度烧伤 度烧伤总面积达10 29 度烧伤面积在9 以下 烧伤总面积30 49 度烧伤面积10 19 烧伤总面积50 以上 度烧伤面积20 以上 烧伤伤情分类 急救处理 迅速脱离热源 初步估计伤情 冷水连续冲洗或浸泡 建立静脉输液通道 现场急救 急诊治疗 烧伤休克补液 四电击伤 电击伤 electricalinjury 也称触电 是一定量的电流通过人体引起的机体损伤和功能障碍 1 电流在体内沿电阻小组织前行 引起损伤电流通过心脏导致心跳脏骤停通过脑干使中枢神经痹 呼吸暂停 触电 雷击 静电 皮肤电阻 1 病因 一 化学作用 使肌肉收缩 强力收缩可致骨折 肌红蛋白在肾小管内沉淀阻塞肾小管 致肾功能不全 二 热效应 电流损伤机体局部 造成组织蛋白凝固或炭化 血栓形成等称为电烧伤 此外电流经过脑组织 神经组织可导致神经细胞损伤 功能抑制 迅速导致心跳呼吸骤停 电流经过心脏 可致心房或心室纤颤 心跳骤停 2 发病机理 3 临床表现1 全身表现 神经损伤 失去知觉 昏迷 脑干损伤 呼吸停止 心脏损伤 室颤 停搏 肾脏损伤 急性肾衰 人体是一个大电阻 大量深部组织损伤 坏死 2 局部表现 初期 口小底大 的 爆破伤 后期伤口逐渐扩大 灼伤 挤压伤 缺血坏死 深达骨骼 3 实验室检查 心电图心律失常心肌损伤 X线显示骨折 生化心肌标志物升高 血淀粉酶增高等 血气分析酸中毒低氧血症等 生命体征评估 急救处理 1 补液2 对症治疗3 创伤和烧伤的处理清除电击创面坏死组织 防止感染和创面脓毒症 脱离电源心肺复苏 现场急救 急诊治疗 电击伤急救 六 强酸 强碱损伤 1 概述 强酸 强碱损伤指强酸或强碱类物质接触皮肤黏膜后 造成的腐蚀性烧伤以及进入血液后造成的全身中毒损伤 强酸类腐蚀损伤机制是游离出的氢离子使皮肤和黏膜接触部位的组织坏死 强碱对组织的损伤程度决定于其浓度 由氢氧离子对组织起作用所致 强碱引起蛋白质和胶原组织溶解导致组织液化性坏死 易导致引起组织溶化 穿孔 常见强酸损伤的特点 浓硫酸作用于组织使有机物质炭化 1 强酸损伤 强酸损伤 2 各部位强酸损伤的表现 强碱损伤 1 2 3 4 各部位强碱损伤的表现 生命指征评估 急救处理 七 毒蛇咬伤 1 蛇毒分类 神经毒麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木及横纹肌弛缓性麻痹血循毒以心血管和血液系统毒性作用为主其他毒性酶 灰鼠蛇又称过树龙 蛇体略细长 一般在1米以上 我国主要产于广东 广西 福建 等省区 烙铁头蛇俗称 小青龙 全长可达2米 是具有管牙的毒蛇 五步蛇属蝮蛇科 蝮蛇属 为剧毒蛇 头呈三角形 背黑褐色 头腹及喉部白色 散布有少数黑褐色斑点 乌梢蛇成蛇体躯长达到2米 背面颜色由绿褐 棕褐到黑褐 眼镜蛇蟒蛇 临床特点 神经毒 血循毒 肌肉毒 混合毒 1 局部症状仅有微痒和轻微麻木 无明显红肿2 全身症状一般在咬伤后约1 3小时开始出现 重者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭 1 局部症状咬伤局部肿胀明显 伤口剧痛 伴有水疱 出血 瘀斑 坏死2 全身症状可有皮肤黏膜及内脏广泛出血 溶血 贫血 血红蛋白尿等 除上述神经毒表现外 可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿 同时出现神经毒 血循毒的临床表现 发病急 局部与全身症状均较明显 血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡 生命指征评估 毒蛇咬伤原因 时间 蛇的毒性 开始施救时间 伤口情况 全身中毒表现类型及程度 救治效果 尤其是抗蛇毒血清的解毒效果 如有心脏停搏 积极评估复苏效果 诊断与鉴别诊断 鉴别毒蛇咬 主要靠牙痕 局部伤情及全身表现来区别 分析毒蛇种类 临床表现类型是鉴别毒蛇种类的重要依据 5 急救处理 蛇咬伤急救 毒蛇咬伤结扎位置 解毒药 抗蛇毒血清 八 动物咬伤 1 临床特点局部有利牙撕咬的牙痕和伤口 周围组织水肿 皮下出血 血肿形成 全身症状一般较轻 狂犬病 急救处理 动物咬伤急救 九 节肢动物螫 zh 伤 一 蜂螫伤 常见的蜂类螫伤主要有蜜蜂和黄蜂 又称马蜂 螫伤 蜂毒可致神经毒 溶血 出血 肝或肾损害等作用 也可引起过敏反应 不同蜂种蜂毒成分有所不同 蜂螫伤 蜂螫伤常发生于暴露部位 轻症患者仅出现局部疼痛 灼热 红肿 瘙痒 全身症状有头晕 头痛 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 严重者可出现肌肉痉挛 晕厥 嗜睡 昏迷 溶血 休克 MODS急救处理立即绷扎被刺肢体的近心端 每隔15分钟放松1分钟 尽可能确定被何种蜂类螫伤 对症洗敷伤口 口服或局部应用蛇药 抗过敏 抗休克治疗 蜘蛛螫伤 临床特点伤后局部伤口常有2个小红点 疼痛 红肿 水疱形成 瘀斑 组织坏死 形成溃疡 易继发感染 全身中毒反应 急救处理四肢伤口近心端绷扎 局部应用或口服蛇药 污染严重