颅脑损伤致精神障碍的法医学鉴定.doc

颅脑损伤致精神障碍的法医学鉴定蔓蕉生颅脑损伤致精神障碍的法医学鉴定宋光涛(吉林省长春市公安局,130090)?综述?摘要:本文综述了国内外颅脑损伤致精神障碍的相关法医学现状,特别是对于鉴定中的常见问题进行了简要的综述.关键词:颅脑损伤;精神障碍;法医精神病学;法医学鉴定中图分类号:DF795.4文献标识码:A文章编号:10083650(2010)03003503ForensicidentificationofmentaldisordercausedbytraumaticbraininjuryS()NGGuangtao(ChangchunPublicSecurityBureau,Changchun130000,(口)ABSTRACT:Inresentyears,thereisanactivedisputeabouthowtoidentifymentalinjury.Inthispaper,themethodsforidentificationofmentaldisordercausedbyheadinjuryweresummarized,andsomedifficultiesandproblemswerealsoreviewed.KEYWORDS:traumaticbraininjury;mentaldisorder;forensicpsychiatry;identification颅脑损伤(TraumaticBrainIury,TBI)致人精神障碍是精神疾病的重要致病因素.近年来,颅脑损伤者涉及精神损伤或精神伤残评定的案例逐年增多,而如何正确评定这类精神障碍的等级及适宜的评定时间等问题,是司法精神病学中急需解决的问题.本文旨在探讨颅脑损伤致精神障碍的相关法医学现状,希望能够为司法精神医学鉴定及保护当事人的合法权益有所借鉴.1TBI程度的分类及其致精神障碍的因素和临床类型围际上常用的格拉斯哥昏迷分级计分法1,根据格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale,GCS)的评分,按照伤者昏迷程度及昏迷时间等分为4种:轻型:GCS15-13分,伤后昏迷时间20min;中型:GCS129分,伤后昏迷时问在20min-6h;重型:GCS86分,伤后昏迷时间>6h;特重型:GCS5-3分,伤后昏迷时间持续>6h.TBI后致精神障碍的因素很多,发生机制也颇为复杂,与伤者的易感因素,脑损伤严重程度,治疗因素,伤后康复措施都有关卫.临床类型尚未有统一标准,但主要临床类型还是相似的.例如,李向杰等将其分为(I)精神分裂症;(2)偏执型精神病;(3)情感性精神障碍;(4)反应性精神障碍;(5)精神发育迟滞;(6)人格障碍;(7)性变态;(8)神经症.张金响L曾将其分为:(1)TBI后人格改变;(2)TBI后情感障碍;(3)智能和记忆障碍;(4)精神分裂症样精神作者简介:宋光涛(1976一),男,吉林省长春市人,主检法医师,硕士,主要从事法医病理学,法医临床学方面工作.Tel:(0431)88929758病;(5)神经症样症状.之后又将其扩大到6种类型(器质性痴呆,器质性遗忘,器质性人格改变,器质性精神病性症状,器质性情感障碍,器质性神经症样综合症).2rrBI致精神障碍的预后TBI的严重程度,是否有精神病史,性别,文化程度等因素都与TBI后精神障碍的预后有密切关系.TemkinNR等7认为功能状态检查能较全面的反应颅脑损伤的功能局限.FranulicA等l8的研究提示颅脑损伤后器质性人格障碍较没有器质性人格障碍的患者有更多的社会适应障碍.Wallesch9的研究显示弥漫性轴索损伤主要导致一过性的神经心理学缺陷,而额叶局部挫伤则更多地导致相关后果的缺损,如情感,行为,因此影响了康复和预后.Kuriharall.l也发现弥漫性轴索损伤显示了良好的预后,而长期的硬模下血肿,意识丧失,GCS评分<8或持续超过2周者显示了不良的预后.张金响l11l通过比较FBI后经CT/MRI检查是否有弥漫性或局灶性损害或颅内血肿者,发现记忆损害与伤者文化程度呈明显负相关,智力损害与文化程度呈反比.最近的研究认为SlO0蛋白可作为早期检测创伤性颅脑损伤的指标,其含量越高,颅脑损伤程度越重u.当然,亦有学者研究认为TBI的严重程度与精神障碍的程度和结局没有较肯定关系u.引.3TBI致精神障碍的鉴定标准我国现行的伤残标准有职工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)和道路交通事故受伤人员伤残评定,这其中虽然涉及精神伤残的评定,但较为笼统,不利于准确评定.多年前曾有人提出评定精神损?35?伤轻重的原则可从以下三方面综合考虑,即:确定是神经症还是精神病性障碍,精神障碍的牢固性如何,社会功能如何ll.亦有人认为精神伤残评定可分5级,并以社会功能障碍或/和智力障碍作为主要指标_1.进入21世纪后研究进一步深入,有研究指出:在评定精神损伤严重程度时,应把颅脑损伤严重程度与社会功能和精神活动能力下降的程度结合起来,作为评定精神损伤程度的依据l】引.4TBI致精神障碍的法医学鉴定4.1精神损伤的鉴定现状我国刑法,刑事诉讼法,民法通则,民事诉讼法精神疾病司法鉴定暂行规定中均未涉及颅脑损伤后精神障碍的司法鉴定问题.虽然我国司法部,最高人民法院,最高人民检察院,公安部已于1990年颁布了人体重伤鉴定标准及人体轻伤鉴定标准,但其中涉及精神损伤的内容很少,而在鉴定实践中,公,检,法等委托单位常要求鉴定机构对被鉴定人的伤情和(或)伤残等级做出评定.所以,一方面司法机关有鉴定的需求,另一方面,精神疾病司法鉴定机构却因无法可依,无章可循难以满足委托单位的鉴定要求.面对这些情况,在国家法定鉴定标准未颁布前,为使精神损伤鉴定有法可依,在鉴定中,通常只确定医学诊断,阐明精神障碍的性质,不做损伤程度的评定,只做颅脑外伤与精神障碍因果关系评定.如果委托单位确实需要做出损伤或伤残程度的评定,则邀请当地有经验,有权威的法医学专家协商,出具带有参考性质的鉴定补充说明.4.2精神损伤的鉴定时间我国道路交通事故受伤人员伤残评定规定的评定时间是”评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准”.这其中对器质性精神障碍”治疗终结”较易确定,但对于功能性精神障碍,它的界定仍然不十分明确.因此,对于鉴定时间的确定,既要考虑到病情的恢复过程,又要方便法律处理.有的主张半年,有的主张一年,有的主张更长些.也有人认为TBI致精神障碍轻度伤残以伤后6个月评定为宜,中,重度伤残以伤后9个月评定为宜I_1.鉴于司法鉴定的特殊性,绝大多数情况下,委托单位是不会允许对被鉴定人进行二,三年的随访观察的.但是时间过短,又难以使鉴定结论的科学性,公正性,客观性得到充分的保障.所以作者认为,在客观条件允许的情况下,应尽可能争取一个相对较长的观察期,最短也不能小于伤后3个月.这个鉴定时机的确立是基于:(1)中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)中,颅脑损伤所致精神障碍的病程最短是3个月.如果是颅脑损伤所致智能损害,人格改变,精?36?型童蕉Q生箜神病性症状等,则必须在伤后6个月后做出.(2)工作实践显示,颅脑损伤所致的神经症综合征一类的非精神病性精神障碍在伤后3个月后一般都会比较稳定.4.3排除非器质性因素的影响被鉴定人和其亲属在获益心理的驱使下展现和提供的经过渲染的,夸大的,甚至是同客观事实完全相反的鉴定信息会严重影响和干扰鉴定人的思想和思维过程,会导致鉴定人做出同客观事实不符甚至完全虚假的错误鉴定.因此,在考虑鉴定时伤者的家庭职能,社交功能和生活自理等因素的同时,排除非器质性因素的影响是非常重要的.在当前精神医学尚处于临床现象学的发展水平,精神障碍的诊断尚无以生物学指标为基础的诊断”金标准”的学科发展阶段,详细的体格检查和精神检查及使用一定技巧的社会调查不失为一种行之有效的手段.总之,因为目前对精神损伤的司法精神医学鉴定还存在诸多争议,有的相关领域还没有国内统一标准.因此应根据精神损伤的情节,精神障碍的严重程度治疗效果等因素进行实事求是的全面分析,确定因果关系综合评价.参考文献:1董为伟.实用临床神经病学M.北京:中国医药科技出版社,2001:431.2郑瞻培.路脑外伤与精神障碍的因果关系鉴定J.中华精神科杂志,2005,38(1):3940.E3G范利华,夏文涛,沈家健,等.上海市道路交通事故受伤人员伤残分析口.法医学杂志,2008,24(5):344348.4李向杰.法医鉴定新技术与高科技应用全书M.黑龙江教育音像出版社,2004:239249.5张金响,刘协和,霍克钧,等.颅脑损伤后精神障碍的研究进展J.中国法医学杂志,2002,17(6):372373.6张金响,翟爱玲.颅脑损伤所致精神障碍的相关因素研究J.中国法医学杂志,2006,21(1):25.7TemkinNR,NachamerJE,Dikmen.SS.CorrelatesofFunctionalStatus35YearsafterTraumaticBrainInjurywithCTAbnormalitiesrJ1.JournalNeurotuauma,2003,20(3):229241.8FranulicA,HortaE,NaturanaR,eta1.OrganicPersonalityDisorderafterTraumaticBrainInjuryJ.BrainInjury,2000,14(5):431439.EgWalleschCW.Outcomeaftermildto>moderatebluntheadinjury:effectsoffocallesionsanddiffuseaxonalinjuryEJ.BrainInj2001,15(5):401412.1oKuriharaM.TraumaticbraininjuryinchildrenJ.NTo-Hattatsu.2000,32(2):11O一115.11张金响,霍克钧,刘协和,等.颅脑损伤患者智能和记忆损害的相关因素研究J.中国法医学杂志,2002,17刑事技术2010年第3期(6):337.12焦炎,牛四平.颅脑损伤后血液中soo含量与损伤程度的关系J.中国法医学杂志2009,24(6):376.E13:唐宏宇.头部创伤后精神障碍的司法鉴定J.法律与医学,1998,5(1):10.E14;郑瞻培.路脑外伤与精神障碍的阕果关系鉴定J.中华精神科杂志,2005,38(1):394O.15谈成文,王振芝,徐金英,等.脑外伤所致精神障碍的影响因素J.法医学杂志,2008,24(5):339341.E16张湖,范秀花.轻微颅脑损伤引起的迁延性精神障碍一司法精神病学评定lJ.临床精神医学杂志,1997,7(1):2426.E17胡泽卿.精神伤害程度评定标准的初步构想A.法医学进展与实践M.成都:成都科技大学出版社,1999.6467.E181袁尚贤.损伤导致精神损伤程度评定标准研究J.健康心理学杂志,2002,10(3):l79180.E19汤涛等,脑外伤所致精神障碍伤残鉴定时机J.法医学杂志,2009,25(1):2732.收稿日期:20090525现场勘查专用鞋的实用性金忠极,金光春.,金鑫(1.吉林省珲春市公安局刑事科学技术室,133300;2.吉林省延边朝鲜族自治州公安局刑事科学技术所,133000)关键词:现场勘查;勘查鞋;痕迹检验中图分类号:DF794.1文献标识码:B文章编号:10083650(2010)030037o1进入现场勘查时,穿上鞋套有其优点也有缺点.优点是鞋套轻便,能包住鞋底的泥土,灰尘及其他附着物不被掉落在现场,而且在一定程度上起到避免现场留下勘查人员的鞋印.但是鞋套不仅能在现场上留下灰尘减层痕迹,也会在现场上留下灰尘加层痕迹.留下的痕迹形状与鞋印一样,而且无明显花纹,与磨损程度大的鞋印很难区分开.这种现象在平时现场勘查中曾经遇到过多次.如一起命案现场,为了抢救伤员,3位法医穿上鞋套进入了现场.后来痕检技术人员现场勘查时,把法医留下的鞋套印都画上了圈,以为是嫌疑足迹.有时因为地面条件差,没有充分的条件来排除这些足迹,致使花费不少时间和精力,更严重的是对案件作案人数的分析及整个案情的研究带来巨大的难度.现场勘查通道踏板在勘查工作中,优点非常突出.使用现场勘查通道踏板,对现场地面破坏极小,不会留下与鞋印相似的痕迹.其缺点为,现场勘查通道踏板在现场勘查时移动不方便,进入现场速度慢,?经验交流?不灵活,抢救伤员或抬尸体时起不了多大作用.如遇到楼梯或面积大的现场时,因现场通道踏板的大小及数量限制,失去了其应有的作用.在现场勘查工作中,为了实现在尽可能不破坏现场的情况下,能达到多人,快速进入现场为目的,笔者受到日本的”木屐”启发.制作木屐时,为了区分木屐的印痕,将木屐的4个接触点大小都设为同一大小.用木板和背带制成现场勘查专用鞋(见图1)图1现场勘查专用鞋在实战中,勘查专用鞋与