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2018年全国护士执业资格考试 1 CATALOGUE 慢性胃炎病人的护理 肝硬化病人的护理 消化性溃疡病人的护理 溃疡性结肠炎病人的护理 2 CATALOGUE 肝性脑病病人的护理 上消化道大出血病人的护理 3 慢性胃炎病人的护理 4 概述 慢性胃炎 chronicgastritis 是指各种病因引起的胃粘膜的慢性炎症性病变 是胃部最常见的疾病之一慢性胃炎根据病变程度分为慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎 有胃粘膜腺体的萎缩 2 根据病变部位分为慢性胃窦胃炎慢性胃体胃炎 5 病因 幽门螺杆菌 Hp 感染是慢性胃炎的主要病因不良的饮食习惯 如长期饮浓茶 烈性酒 咖啡 过热过冷和过于粗糙的食物 吸烟等长期大量服用非甾体抗炎药如阿司匹林 吲哚美锌及利血平 糖皮质激素等也可损伤胃粘膜慢性口咽喉部炎症 肝 胆及胰腺疾病等也与慢性胃炎的发生有关自身免疫反应 6 临床表现 慢性胃炎病程迁延 进展缓慢多数病人无症状 有症状者表现为中上腹痛或不适 或食欲减退 饱胀 嗳气 反酸 恶心等消化不良症状恶性贫血者全身衰弱 乏力 厌食 体重减轻 消化道症状较少体征不明显 有时上腹轻压痛 7 辅助检查 纤维胃镜 目前诊断慢性胃炎最可靠的方法 胃液分析血清学检查幽门螺杆菌检查 C13呼气试验 8 治疗原则 1 幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎 尤其有活动性者应给予灭菌治疗 常应用两种抗生素如阿莫西林 克拉霉素 替硝唑等和 或 枸橼酸铋钾二联或三联治疗2 根据病因给予相应处理 有胆汁反流者 可用考来烯胺或氢氧化铝凝胶吸附 因服用药物引起的 应立即停服并用抑酸剂或硫糖铝等胃黏膜保护药 硫糖铝在餐前1小时与睡前服用效果最好 如需同时使用制抑药 抑酸药应在硫糖铝服前半小时或服后1小时给予 还可用多潘立酮或西沙必利等胃肠动力药 加速胃排空 应在饭前服用 不宜与阿托品等解痉剂合用3 对有烟酒嗜好病人 应劝其戒除4 有恶性贫血病人 可注射维生素B12加以纠正 9 护理诊断 疼痛 腹痛与胃粘膜炎性病变有关营养失调低于机体需要量与畏食 消化吸收功能障碍有关知识缺乏缺乏对慢性胃炎病因和预防知识的了解活动无耐力与胃炎导致贫血有关 10 护理措施 1 休息急性发作期 应卧床休息 恢复期 病人生活要有规律 避免过度劳累2 饮食护理急性发作期病人可给予无渣 半流质的温热饮食 如病人有少量出血可给予牛奶 米汤等 以中和胃酸 利于黏膜的恢复 剧烈呕吐 呕血的病人应禁食 进行静脉补充营养 恢复期给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的饮食 避免食用过咸 过甜 辛辣 生冷等刺激性食物 定时进餐 少量多餐 细嚼慢咽 养成良好的饮食卫生习惯 如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂 食醋 浓肉汤 鸡汤3 疼痛的护理遵医嘱给予局部热敷 按摩 针灸或止痛药物等缓解疼痛4 心理护理 11 健康教育 1 定期门诊复查约15 20 幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎会发生消化性溃疡 需定期复査2 饮食宜清淡 规律进食 多吃新鲜蔬菜水果3 忌饮酒及刺激性食物4 保持心情愉快 减少胃酸分泌 12 消化性溃疡病人的护理 13 概述 消化性溃疡 pepticulcer 是指发生于胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡 因其发生与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关 故名为消化性溃疡胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 全球常见病 约10 的人在其一生中患过本病好发于男性 十二指肠溃疡多见于青壮年 胃溃疡多见于中老年 后者的发病年龄比前者约迟10年临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡 14 病因 消化性溃疡的发生是由于对胃 十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御修复因素之间失去平衡的结果幽门螺杆菌 Hp 感染 因幽门螺杆菌是慢性胃窦炎的主要病因 而慢性胃窦炎与消化性溃疡密切相关 Hp可损害粘膜屏障 促进胃泌素和胃酸分泌非甾体类抗炎药 NSAID 对胃十二指肠粘膜具有损伤作用的药物中尤其NSAID最为明显 长期服用可诱发消化性溃疡 阻碍溃疡的愈合胃酸分泌过多 胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分 胃酸分泌过多是消化性溃疡的病理生理基础 胃酸占主导地位其他 遗传 如O型血 吸烟 饮食失调 心理应激 15 临床表现 1 症状消化性溃疡引起的上腹痛呈典型的慢性过程 周期性发作 节律性胃溃疡 进餐 疼痛 缓解十二指肠溃疡 疼痛 进餐 缓解 16 临床表现 2 体征活动期 上腹部可有局限性轻压痛缓解期 无明显体征 3 并发症 出血 最常见的并发症 上消化道出血最常见的病因 十二指肠溃疡易发生轻者 黑便 呕血重者 周围循环衰竭 低血容量性休克其他 大便潜血试验 17 并发症 穿孔 急性穿孔最常见 常位于十二指肠前壁或胃前壁 是消化性溃疡最严重的并发症主要表现 突发的剧烈腹痛 多自上腹开始迅速蔓延至全腹 腹膜刺激征 腹肌强直 有明显压痛和反跳痛 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失 抑酸护胃无效 重者休克 幽门梗阻 十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起急性梗阻 为暂时性 随炎症好转而缓解慢性梗阻 呈持久性上腹饱胀不适 餐后加重 反复大量呕吐 呕吐物为含酸腐味的宿食 大量呕吐后症状可缓解 严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒 清晨空腹时检查腹部有振水音 胃蠕动波以及空腹抽出胃液量 200ml是幽门梗阻的特征性表现 癌变 胃溃疡多于十二指肠溃疡 18 治疗原则 目的消除病因 缓解疼痛 促进漫疡愈合 减少复发 避免并发症的发生1 首先给予根除幽门螺杆菌治疗质子泵抑制剂或胶体铋剂和两种抗菌药物如氨苄西林 克拉霉素甲硝唑等三联治疗 可使幽门螺杆菌根除率可达80 以上2 抑制胃内酸度的药物 1 H2受体拮抗剂 能阻止组胺与H2受体相结合 使壁细胞分泌胃酸减少 常用药物有西咪替丁 雷尼替丁和法莫替丁 主要不良反应为乏力 头昏 嗜睡和腹泻 2 质子泵抑制剂 以奥美拉唑为代表的 是目前最强的胃酸分泌抑制剂 作用时间长 可以抑制壁细胞分泌H离子的最后环节H K ATP酶 质子泵 减少了胃酸分泌 常用的药物有奥美拉唑 兰索拉唑等 19 治疗原则 3 制酸剂 使胃内酸度降低 常用药物有氢氧代铝 碳酸氢钠 铝碳酸镁等 餐后1 2小时 睡前或胃部不适时服用3 保护黏膜的药物在酸性环境中 与溃疡面滲出的蛋白质相结合 形成一覆盖溃疡的保护膜 1 枸橼酸铋钾 可形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障 此外 还具有抗幽门螺杆菌的作用不良反应是 舌苔发黑 便秘 粪便呈黑色 神经毒性 餐前半小时口服 用吸管直接吸人 不宜长期使用 2 硫糖铝 是一种硫酸化蔗糖的氢氧化铝盐 可与溃疡面上带阳电荷的渗出蛋白质相结合 它还可能刺激局部内源性前列腺素的合成 对黏膜起保护作用 20 治疗原则 3 前列腺素类药物 如米索前列醇 也具有增强胃黏膜防御能力 因价格昂贵 不作为治疗首选的药物4 手术治疗适用于急性穿孔 幽门梗阻 大量出血和恶性溃疡等合并症的消化性溃疡病人 1 疼痛 腹痛与胃酸刺激溃疡面引起化学性炎症反应有关2 营养失调 低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关3 焦虑与溃疡反复发作 病程迁延有关4 知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识5 潜在并发症 上消化道出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 21 护理措施 1 非手术护理 1 注意病情观察察 观察病人疼痛的特点 包括疼痛的部位 程度 持续时间 诱发因素 与饮食的关系 放射痛 有无恶心 呕吐等伴 2 病情较重的活动性溃疡病人或大便隐血试验阳性病人应卧床休息 病情较轻的病人可边工作边治疗 注意劳逸结合 避免过度劳累 紧张 保持良好的心情 对有烟酒嗜好的病人 应劝其戒除 3 嘱病人定时进餐 少量多餐 避免胃窦部过度扩张 进餐时应细嚼慢咽 不宜过快 过饱 溃疡活动期病人每天可进餐5 6顿 同时以清淡 富有营养的饮食为主 应以面食为主食 或软食 避免粗糙 过冷 过热 刺激性食物或饮料 如油煎食物 浓茶 咖啡 辛辣调味品等 两餐之间可给适量的脱脂牛奶 但不宜多饮 22 护理措施 4 遵医嘱正确服用药物 如抗酸药应在餐后1小时及睡前服用 避免与牛奶同时服用 抗胆碱能药及胃动力药如多潘立酮 西沙必利等应在餐前1小时及睡前1小时服用 用药期间要注意药物的不良反应和药物的配伍禁忌 5 注意关心病人心理变化 鼓励其说出心中的顾虑与疑问 帮助病人减轻焦虑紧张心理 以避免由于精神紧张所造成的迷走神经兴奋 从而减少胃酸的分泌 采用适当方式给病人补充消化性溃疡的自我护理知识 指导病人使用松弛术 局部热敷 针灸 理疗等方法 以减轻腹痛 6 对于年龄偏大的胃溃疡病人 应嘱其定期到门诊复查 防止癌变 23 护理措施 2 手术治疗护理 1 手术前护理 做好心理护理 增加病人的营养支持 除按手术前常规护理外 还需做好下列特殊护理1 急性穿孔伴有休克者应平卧 禁食 禁饮 胃肠减压 可减少胃肠内容物继续流入腹腔 输液 应用抗生素 作好急症手术前准备 严密观察病人生命体征 腹痛 腹膜刺激征 肠鸣音变化等 2 合并出血者观察和记录呕血 便血 循环血量不足的表现 取平卧位 暂时禁食 输液 输血 按时应用止血药物 若经止血 输血而出血仍在继续者 应急症手术3 合并幽门梗阻者 若非完全性梗阻者可进无渣半流质饮食 输液 输血 纠正营养不良及低氯 低钾性碱中毒 术前3天 每晚用300 500ml温等渗盐水洗胃 以减轻胃壁水肿和炎症 有利于术后吻合口愈合 24 护理措施 2 手术后护理1 一般护理 血压平稳后取低半卧位 禁食 胃肠减压 输液及应用抗生素 观察生命体征以及胃肠减压和引流管吸出液的量和性质 肠动恢复后 拔除胃管后当日可饮少量水或米汤 第2日进半量流质食 鼓励病人术后早期活动2 并发症的观察和护理1 术后胃出血 术后短期内从胃管引流大量鲜血 甚至呕血和黑便 多采用非手术疗法 包括禁食血药物和输新鲜血 非手术疗法不能达到止血效果时 应手术止血2 十二指肠残端破裂 是毕 式胃大部切除术后近期的严重并发症 一般多发生在术后3 6天 表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛 腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎体征 应立即手术治疗 25 护理措施 3 胃肠吻合口破裂或痿 多发生在术后5 7 多数因吻合处张力过大 低蛋白血症 组织水肿等致织愈合不良而发生 吻合口破裂引起明显的腹膜炎症状和体征 需立即行手术处理 部分病人可向外穿破而发生腹外瘘 经局部引流 胃肠减压和积极的支持治疗 一般在数周后吻合口瘘常能自行愈合4 吻合口梗阻 常由于吻合口过小或水肿引起 病人表现为进食后上腹饱胀 呕吐 吐物为盒物 不含胆汁 X线检查可见造影剂完全停留在胃内 经非手术治疗不能解除梗阻者 需手术治疗 26 护理措施 5 早期倾倒综合征 多发生在餐后10 30分钟内 因胃容积减少及失去对胃排空的控制 大量高渗食物快速进入一指肠或空肠 大量细胞外液转移至肠腔 循环血量骤然减少 同时 肠道遭受刺激后释放多种消化道激素 引起一系列血管舒缩功能的素乱 出现的胃肠症状包括上腹饱胀不适 恶心 吐 肠频繁 可有绞痛 继而腹泻 循环系统症状有全身无力 头昏 晕 面色潮红或苍白 大汗淋滴 小标 心动过速等 症状持续60 90分钟后自行缓解 多数病人经调整饮食后 症状可减轻或消失 包括少食多餐 避免过甜 过咸 过浓流质 宜进低糖 高蛋白饮食 进餐后平卧10 20分钟 多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈6 低血糖综合征 为高渗食物迅速进入小肠 快速吸收后血糖升高 使胰岛素大量释放 继而发生反应性低血糖 表现为餐后2 4小时 病人出现心慌 无力 眩晕 出汗 手颤 嗜睡 也可导致虚脱 出现症状时稍进食 尤其是糖类即可缓解 饮食中减少糖类含量 增加蛋白质比例 少量多餐可防止其发生 27 健康教育 1 告知病人导致消化性溃疡发病和病情加重的相关因素2 指出保持情绪稳定 避免精神过度紧张 避免或消除工作 家庭等方面的精神刺激等 有利于疾病的康复3 指导病人提高对环境的适应能力 避免与他人发生纠纷 创造宽松 和睦的家庭和社会环境 以及和谐的人际关系4 帮助病人纠正不良的生活 饮食习惯 如合理安排生活和工作 保证充足的睡眠和休息 避免过度劳累 定时进食 进食时保持心情舒畅 少食多餐 细嚼慢咽 防过饥过饱 忌暴饮暴食 禁食辛辣 过酸的食物和油炸食品 不吃过冷或过热的食物 禁喝咖啡 红茶 酒类等饮料 戒烟 禁酒 建立合理的饮食结构 进富含营养 高热量 易消化 非刺激性食品 如豆浆 蛋汤 牛奶等 因豆浆 牛奶含钙和蛋白较高 可刺激胃酸分泌 不宜多吃 红烧肉 猪蹄等在胃内停留时间长 可使胃过度扩张 应少吃 28 健康教育 5 教会病人药物的正确使用方法 介绍常用药物的不良反应及不良反应的预防 嘱病人按医嘱坚持治疗和忌用或慎用对胃黏膜有损害的药物 如阿司匹林 吲哚美辛 糖皮质激素等6 告知病人消化性溃疡常见并发症出血 穿孔 幽门梗阻 癌变等的迹象 叮嘱病人病程中一旦出现时应及时就诊 29 溃疡性结肠炎病人的护理 30 概述 溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病 病变主要位于大肠的粘膜与粘膜下层 最常累及直肠 乙状结肠主要症状 腹痛 腹泻 粘液脓血便本病多发于 青壮年 31 病因 1 环境因素 发病率有地域差别2 遗传因素 在一定的环境因素作用下由于遗传易感而发病3 感染因素 目前多认为本病可能存在对正常菌丛的免疫耐受缺失4 免疫因素 肠道粘膜免疫系统在本病的发生 发展 转归过程始终发挥着重要作用5 精神因素 32 症状 全身表现轻者常不明显 急性发作期可有低热或中等度发热 重症者可出现高热 脉速等腹泻溃疡性结肠炎均有腹泻 其程度轻重不一 轻者每日排便2 4次 重症者可达10次 混有粘液 脓血 里急后重 甚至呈血水样便腹痛腹痛多为局限于左下腹或下腹的阵痛 临床有疼痛 便意 便后缓解的规律 重症者可有腹膜刺激征 33 体征 慢性病容 精神差 消瘦 贫血貌轻者左下腹轻压痛 重者明显腹部压痛和鼓肠若出现反跳痛 腹肌紧张 肠鸣音减弱等应注意中毒性巨结肠和肠穿孔等并发症 中毒性巨结肠 直肠结肠癌变 大出血 肠梗阻 肠穿孔等 并发症 34 辅助检查 1 血液检查红细胞沉降增快 C反应蛋白增活动期的标志2 粪便检查常有黏液脓血便 镜下可见红 白细胞3 X线钡剂灌肠检查应用气钡双重对比造影 对中 重症者诊断有一定意义 当有息肉形成时 可见多发性允盈缺损4 结肠镜检查全结肠或乙状结肠镜检查对本病诊断 确定病变范围有重要价值 35 1 检查前3天 停服铁剂药品 开始进食半流质或低渣饮食 如鱼 蛋 牛奶 豆制品 粥 面条 面包 香蕉 冬瓜 马铃薯等 2 检查前一天晚上服用轻泻剂同时多饮水 3 检查当日进无渣流质饮食或禁食 检查前2小时清洗肠 检查前半小时 安静休息 4 检查时 病人先取左侧卧位 腹部放松 并屈膝 检查中按医生的要求更换体位 5 检查中如有疼痛 立即向医生诉说 便于医生安全插镜 肠镜检查时应注意事项 36 6 检查后休息1 2天 如有剧烈腹痛 腹胀 便血等情况发生 应立即去医院就诊 7 如进行活组织检查 术后3天内勿做剧烈活动 8 有严重心脏病 心肺功能不全 严重高血压 急性腹泻 严重溃疡性结肠炎 结肠克罗恩病 腹膜炎 妊娠 精神病 腹部曾多次手术且有明显粘连者禁止做此项检查 肠镜检查时应注意事项 37 治疗要点 治疗目的控制急性发作 缓解病情 减少复发 防治并发症治疗药物氨基水扬酸制剂 柳氮磺吡啶 首选 轻 中 重 糖皮质激素 爆发型或重症型 氢化可的松 泼尼松 免疫抑制剂手术治疗并发大出血 肠穿孔 中毒性巨结肠 结肠癌者经积极内科治疗无效且伴有严重毒血症状者 38 护理诊断 39 护理措施 休息急性发作期和重症病人需卧床休息 以减少肠蠕动 减轻腹泻 腹痛症状 轻型病人生活要有规律 减少活动量 防止劳累饮食指导病人食质软 易消化 少纤维素 富含营养 有足够热量的食物避免用冷饮 水果 多纤维的蔬菜及其刺激性食物忌食用牛乳和乳制品急性发作期病人 应进流质 无渣 或半流质饮食 病情严重者禁食 40 护理措施 病情观察观察腹痛的性质 部位及腹痛时生命体征有无变化 以了解病情进展情况 如腹痛性质突然变化 应注意是否发生大出血 肠梗阻 中毒性结肠扩张 肠穿孔等观察每日排便的次数 粪便的量 性状等观察病人的进食情况 定期测量体重 了解病人的营养状况的变化 41 护理措施 腹泻的护理安排病人至离卫生间较近的房间 或室内留置便器协助做好肛门及周围皮肤的护理腹痛指导病人采取缓解腹痛的方法 用药护理应向病人做好有关药物的用法 作用 不良反应等的解释工作 告知病人饭后服用柳氮磺吡啶 可减少其恶心 呕吐 食欲缺乏等药物不良反应和坚持用药的重要性 对子采用灌肠疗法的病人 应指导病人左侧卧位 尽量抬高臀部 达到延长药物在肠道内的停留时间的目的 阿米巴痢疾病变多在回盲部 采取右侧卧位 42 肝硬化病人的护理 43 概述 肝硬化 cirrhosisofliver 是由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝病 是常见病 也是死亡病在肝硬化发展的过程中 广泛的肝细胞变性 坏死 再生结节形成 肝小叶结构改建和结缔组织增生 造成严重的肝脏血循环障碍和肝细胞的功能丧失假小叶的形成是肝硬化的标志性病理特征临床以门静脉高压和肝功能减退为特征 常并发上消化道出血 肝性脑病 继发感染等而死亡 44 病因 引起肝硬化的病因很多 如 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 化学毒物或药物 营养障碍 代谢障碍 免疫紊乱和血吸虫病等我国以病毒性肝炎最常见 国外以酒精中毒居多青壮年男性多见 35 50岁为发病高峰年龄 45 临床表现 1 代偿期症状 无特异性 乏力 食欲减轻为主要表现 伴上腹不适 恶心 厌油腻 腹胀及腹泻 常因劳累或伴发病出现 休息或治疗可缓解体征 肝脏轻度肿大 质硬 伴随或不伴随压痛 脾脏轻度肿大 2 失代偿期 1 肝功能减退的表现 2 门静脉高压的表现 46 1 肝功能减退的表现 1 全身表现一般状况与营养状况较差面色晦暗无光泽 肝病面容 不规则发热夜盲及水肿 2 消化道症状食欲减退是最常见的症状 进食后上腹饱胀不适 恶心 呕吐 进油腻肉食易引起腹泻 部分病人有黄疸 47 3 出血倾向和贫血 肝脏合成凝血因子减少 鼻腔 牙龈出血 皮肤紫癜胃肠道出血倾向女性病人月经过多贫血 4 内分泌紊乱 肝脏对雌激素的灭活功能减弱 雌激素增多 雄激素减少 蜘蛛痣 上腔静脉区域 肾上腺糖皮质激素减少醛固酮和抗利尿激素增多 腹水 1 肝功能减退的表现 48 2 门静脉高压的表现 1 脾大多为轻 中度增大晚期脾功能亢进 白细胞 血小板和红细胞计数减少 2 侧支循环的建立和开放食管和胃底静脉曲张 上消化道大出血的原因 腹壁静脉曲张痔静脉扩张 3 腹水 肝硬化失代偿期最突出的临床表现 当腹水量超过1000ml 出现移动性浊音 叩诊 49 临床表现 3 肝脏体征早期肝脏增大 表面平滑 质地稍硬晚期缩小 表面呈结节状 质地坚硬无压痛 肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时有压痛与叩击痛 50 并发症 A 上消化道出血 最常见的并发症肝硬化的病人出现呕血 黑便 常可引起失血性休克或诱发肝性脑病B 肝性脑病 晚期肝硬化最严重的并发症病人出现意识障碍 行为失常和昏迷等 提示有发生肝性脑病的可能C 感染 自发性腹膜炎多为G 病人可出现肺部 胆道 尿路 皮肤感染 自发性腹膜炎 大肠杆菌败血症等D 原发性肝癌 肝脏在短期内明显增大 持续性肝区疼痛 腹水呈血性 实验室检查甲胎蛋白增高 而排除其他疾病时应怀疑为原发性肝癌 51 并发症 E 肝肺综合征严重肝病 肺血管扩张 低氧血症F 肝肾综合征自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠G 电解质和酸碱平衡紊乱如果长期给予低钠饮食或进食少 呕吐 腹泻 长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液的病人 应监测电解质变化 52 辅助检查 1 血常规 合并贫血或脾亢时异常 WBC PLT 2 肝功能 失代偿期A G降低或倒置 ALT 3 腹水检查 一般为漏出液 4 影像学检查 可显示食管及胃底静脉 脾静脉和门静脉 肝脾大小 腹水情况 5 内镜检查 观察到食管 胃底静脉曲张 腹腔镜检查可直接观察肝 脾情况 53 治疗原则 1 休息代偿期病人适当减少活动 但仍可参加轻体力工作 失代偿期病人则应以卧床休息为主 避免劳累是治疗中重要措施之一2 饮食给予高热量 高蛋白质 维生素丰富 易消化的食物 肝功能损害显著或有肝性脑病先兆者应限制或禁食蛋白质 腹水者应限制盐摄入 避免进食粗糙 坚硬食物 忌酒 禁用损害肝脏药物 肝性脑病患者宜补充维生素 但维生素B6可影响多巴胺进人脑部 故宜不用或少用3 药物治疗为避免增加肝细胞负担 药物种类不宜过多 适当选用保肝药物 如葡醛内酯 维生素及助消化药物 中药治疗能改善症状和肝功能 也可采用中西药联合治疗 54 治疗原则 4 腹水的治疗 1 限制钠 水的摄入 限制盐在1 2g d 进水量限制在1000m d左右 2 增加钠 水的排泄 利尿 主要使用螺内酯20mg每日4次 无效时加用氢氯噻嗪或呋塞米 服用时及时补充氯化钾 利尿治疗以每天体重减轻不超过0 5kg为宜 利尿剂使用不宜过猛 避免诱发肝性脑病 肝肾综合征等 导泻 利尿剂治疗无效可应用导泻药 如甘露醇20mg 1 2次 天 通过肠道排出水分 腹腔穿刺放腹水 为碱轻症状可行穿刺放腹水 但会丢失蛋白质 且短期内腹水又复原 应同时给清蛋白静脉点滴 可提高疗效每次放腹水在4000 6000ml 亦可一次放10000ml 甚至放完 同时静脉点滴潜蛋白40 60g 55 治疗原则 3 提髙血浆胶体渗透压 每周输注新鲜血 清蛋白 血浆 对改善一般情况 恢复肝功能和消退腹水均有帮助 4 腹水浓缩回输 放出腹水 通过浓缩处理后再静脉回输 可消除水 钠潴留 提高血浆清蛋白浓度及有效循环血容量 并能改善肾血液循环 对顽固性腹水是一种较好的治疗方法5 手术治疗为降低门脉压力及消除脾功能亢进 常行各种分流术和脾切除术 56 护理诊断 营养失调 低于机体需要量与肝功能损害 门静脉高压引起食欲减退 消化吸收障碍有关体液过多与门静脉高压 血浆胶体渗透压下降有关有感染的危险与机体抵抗力下降 门腔静脉侧支循环开放 增加细菌入侵繁殖机会有关有皮肤完整性受损的危险与营养不良 水肿 皮肤干燥瘙痒 长期卧床有关焦虑 恐惧与需要漫长的治疗 发生严重并发症有关潜在并发症 上消化道出血 肝性脑病 57 护理措施 A 休息与活动代偿期减少活动量 失代偿期卧床休息为主B 饮食护理饮食原则 高热量 高蛋白 高维生素 易消化饮食食物选择 热量以碳水化合物为主 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时 限制或禁食蛋白质 选择植物蛋白C 皮肤护理皮肤黄染 瘙痒 使用炉甘石洗剂 58 护理措施 D 腹水治疗护理大量腹水病人取半卧位 减轻呼吸困难 避免使腹内压突然剧增的因素 如剧烈的咳嗽 打喷嚏 用力排便等限制水 钠的摄入遵医嘱应用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡遵医嘱定期为病人输注血浆 新鲜血或清蛋白 59 护理措施 5 腹腔穿刺放腹水的护理 1 术前向病人解释操作过程及注意事项 测量体重腹围 生命体征 排空膀胱 2 术中及术后监测生命体征 观察有无不适反应 3 术后用无菌敷料覆盖穿刺部位 并观察穿刺部位是否有溢液 术毕应缚紧腹带 防止腹穿后腹内压骤降 记录抽出腹水的量 性质 颜色 标本及时送检6 心理护理应注意对病人给予关心 鼓励病人说出心中的感受 对所提疑问应耐心给予解答 使其树立起战胜疾病的信心和勇气7 防止分流术后血管吻合口破裂出血48小时内平卧位或15 低半卧位 翻身动作宜轻柔 一般手术后卧床1周 保持大 小便通畅 60 肝性脑病病人的护理 61 病因 肝性脑病 hepaticencephalopathy HE 又称肝昏迷 是严重肝病引起的 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征临床上以出现精神障碍 行为失常和意识改变的一系列精神神经症状为特征 肝硬化是最常见的病因特别是各型肝炎后肝硬化门 体分流手术重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎 肝癌等 概述 62 诱因 上消化道出血 血氨升高高蛋白饮食 蛋白摄入过多大量排钾利尿和放腹水 低钾性碱中毒药物 利尿剂 低钾 加速 安眠药 镇静药 麻醉药 加重 含氮药物 血氨增加 肝损伤药物 诱发 便秘 代谢产物不能排除 毒物吸收过多感染 外科手术等 63 临床表现 根据意识障碍程度 神经系统表现和脑电图改变 将肝性脑病分为四期 64 辅助检查 1 检查 1 血氨 肝脑时血氨升高 2 脑电图检查 有特征性节律改变 3 简易智力测验 对于诊断早期肝性脑病最有意义 65 治疗原则 1 消除诱因不用或慎用镇静 安眠 麻醉药物防感染 消化道出血 低钾和大量放腹水2 减少肠内毒物的生成和吸收限制蛋白质摄入量 减少或临时停止 灌肠或导泻 禁用肥皂水 首选乳果糖 生理盐水 口服抗生素抑制肠道细菌生长 甲硝唑 新霉素 66 3 促进体内氨的代谢L 鸟氨酸 L 门冬氨酸 抑制假神经递质 谷氨酸钾和谷氨酸钠 静滴前加用Vc 精氨酸 碱中毒 4 其他对症处理 纠正电解质 人工肝脏移植等 治疗原则 67 护理诊断 意识障碍与血氨升高 干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关营养失调 低于机体需要量与肝功能衰竭 消化吸收障碍 限制蛋白质摄入有关有感染的危险与长期卧床 营养失调 抵抗力低下有关知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识 68 1 严密监测病情密切注意肝性脑病的早期征象 观察病人思维及认知改变 识别意识障碍的程度 观察并记录病人的生命体征 瞳孔大小 对光反射等 如有异常反应及时报告医生 以便及时处理2 避免各种诱发因素 1 避免应用安眠药和镇静药物等 当病人狂躁不安或有抽搐发作时 禁用吗啡 哌替啶等 如临床确实需要 遵医嘱可用地西泮 氯苯那敏等 也只用常量的1 3 1 2量 2 防止感染 加强基础护理 观察体温变化 保持口腔 会阴部 皮肤的清洁 注意预防肺部感染 如有感染症状出现 应及时报告医师并遵医嘱及时 准确地给予抗生素 3 防止大量进液或输液 过多液体可引起低血钾 稀释性低血钠 脑水肿等 可加重肝性脑病 护理措施 69 4 避免快速利尿和大量放腹水 及时纠正频繁的腹泻和呕吐 防止有效循环血容量减少水电解质紊乱和酸碱失衡 5 保持大便通畅 大便通畅有利干清除肠内含氮物质 便秘者 可口服或鼻饲50 硫酸镁30 50ml导泻 也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠 弱酸溶液洗肠可使肠内的pH保持于5 6 有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出 忌用肥皂水灌肠 因为可以使肠道呈碱性 使氨离子弥散入肠黏膜进入血液循环至脑组织 使肝性脑病加重 护理措施 70 3 饮食护理限制蛋白质摄入 发病开始数日内禁食蛋白质 供给足够的热量和维生素 以糖类为主要食物 昏迷者应忌食蛋自质 可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量 足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外 又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨 清醒后可逐步增加蛋白饮食 每天控制在20g以内 最好给植物蛋自 如豆制品 植物蛋自质含支链领基酸含甲硫氨酸芳查族级基酸少 适用于肝性脑病 显著腹水病人应限制钠 水量 限钠应250mg d 水入量一般为尿量加1000ml d 脂肪类物质延缓胃的排空 应尽量少食用 护理措施 71 4 意识障碍病人的护理以理解的态度对待病人的某些不正常的行为 避免嘲笑 向其同室病友 家属等做好解释工作 使其了解这是疾病的表现 让他们正确对待病人 对于躁动不安者须加床档 必要时宜用保护带 以防坠床 经常帮助病人剪指甲 以防抓伤皮肤5 昏迷病人的护理保持病人卧姿舒适 头偏向一侧 保证病人呼吸道通畅 必要时给予吸氧 可用冰帽降低颅内温度 使脑细胞代谢降低 以保护脑细胞功能 做好病人的口腔护理 皮肤护理 保持床单位整洁 协助病人翻身 防止感染 压疮 同时 注意肢体的被动活动 防止血栓形成和肌肉萎缩6 药物护理遵医嘱迅速给予降氨药物 并注意观察药物的疗效及不良反应 静脉点滴精氨酸时速度不宜过快 以免出现流涎 面色潮红与呕吐等不良反应 护理措施 72 上消化道大出血病人的护理 73 概述 上消化