间质性肺疾病ppt课件.ppt

1 间质性肺疾病 interstitiallungdisease ILD 2 一 定义二 临床分类三 临床表现四 影像学检查肺功能纤支镜开胸肺活检 OLB 八 几种原因未明类ILD 3 ILD是一组以肺间质弥漫性渗出 浸润和纤维化为主要病变的的疾病 其病因诸多 发病机制 病理改变 自然演变过程 治疗方法和预后均有不同 但其临床表现 X线改变及肺损害的特点类似 而且临床上病理学诊断有时会较困难 因此 ILD并非独立疾病 而是不同种类疾病群构成的临床 病理实体的总称 一 定义 4 二 临床分类从病因分为原因已明与原因未明两类 已知病因类约占全部ILD的35 其中以职业性接触为常见 见表1 5 表1已知病因的ILD吸入无机粉尘 SiO2 石棉滑石 铝 锑 煤吸入有机粉尘 霉草尘 蔗尘 棉尘 蘑菇工人肺 饲鸽者肺吸入气体 O2 NO2 SO2 氯气吸入气溶胶 脂肪 油类 甲苯吸入烟雾 锌 铜 锰 铁 镁等氧化物吸入蒸气 汞 松香等 6 放射性损伤毒物接触 百草枯感染性因子 病毒 细菌 真菌 寄生虫 军团菌 药物 抗肿瘤药 博莱毒素 氨甲蝶呤 环磷酰胺抗生素类 磺胺类 青霉素 红霉素心血管药 已胺碘呋酮其他 青霉胺 别嘌呤醇 7 8 表2原因未明类ILD特发性肺间质纤维化结节病闭塞性细支气管炎并机化性肺炎 BOOP 急性间质性肺炎 AIP 胶原血管病肺表现组织细胞增多症X肺肾综合症特发性含铁血黄沉着症 9 慢性嗜酸性肺炎淋巴细胞增生性疾病 免疫母细胞淋巴结病淋巴细胞性间质性肺炎伴有肺血管炎的ILD Wegener肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿Churg Strauss综合症 10 遗传性疾病 家族性肺间质纤维化伴有肺气道疾病的ILD 支气管中心型肉芽肿病支气管肺曲菌病肺泡蛋白沉着症伴有肝病的ILD 慢性活动性肝炎原发性胆汁性肝硬化伴有肠病的ILD 溃疡性结肠炎克隆病成人呼吸窘迫综合症恢复期 11 从病理分 1 肉芽肿性间质性肺疾病 结节病 感染性 外源性过敏性肉芽肿性肺泡炎 其他肉芽肿性疾病 如肉芽肿性血管炎 2 非炎症性非肿瘤性疾病 慢性间质性肺水肿 肺泡蛋白沉着症 原发性肺含铁血黄素沉着症 尿毒症 12 3 非特异性炎症 普通型间质性肺炎 UIP 以淋巴单核细胞为主 脱屑型间质性肺炎 DIP 伴闭塞性细支气管炎普通型间质性肺炎 DIP 淋巴细胞性间质性肺炎 LIP 巨细胞性间质性肺炎 GIP 嗜酸细胞性间质性肺炎 伴有支气管扩张的慢性间质性肺炎 BECIP 13 外源性刺激性烟雾 液体以及其它毒性气体刺激性慢性间质性肺炎 弥漫性肺泡损伤 DAD 或ARDS以及相关疾病的急性 亚急性及慢性期 纤维化性肺泡炎以及有关疾病 血管炎性 坏死性小血管炎及淋巴细胞性小血管炎 14 4 无机粉尘的吸入性职业病 5 增生及肿瘤性病变 郎罕细胞增生或组织细胞增生症 原发性细支气管肺泡癌诱发肺间质变 弥漫性肺淋巴血管平滑肌增生症 弥漫性非何杰金淋巴瘤 原发性肺血管细支气管内肿瘤 6 肺间质纤维化及蜂窝肺 末期肺 15 三 临床表现症状 渐进性劳力性气促 最常见的首诊症状 干咳 喘鸣较少见 主要见于外源性过敏性肺泡炎或嗜酸性细胞性肺炎患者 体征 呼吸频率增快 双下肺捻发音或湿罗音 但结节病多无湿罗音或捻发音 杵状指 趾 主要见于IPF和肺癌引起的ILD 16 四 影像学检查 胸部学X线表现 常规胸片中ILD改变可分为4种 磨砂玻璃样改变 网格状影 结节或小片状影 蜂窝肺这些改变可以混合存在 常伴肺容积减少 10 有症状的ILD患者胸片可以正常 胸部X线检查时 若同时发现纵隔和胸膜等病变时 则可便鉴别诊断的范围进一步缩小 17 18 例如 合并肺门淋巴结肿大者 见于肺结节病 矽肺病 淋巴结呈蛋壳样钙化 则更为矽肺病的特征 Kaposi肉瘤 对于HIV感染则需考虑Kaposi肉瘤 合并气胸 嗜酸性肉芽肿病 组织细胞病 X 合并胸腔积液 充血性心力衰竭和Kaposi肉瘤 19 CT 对ILD的诊断有独特的价值 作用 早期诊断 病灶定位 引导肺活检 动态随访 HRCT表现 弥漫性网格或网状结节影 亦可呈密度增深的模糊阴影 磨砂玻璃样阴影 提示活动性肺泡炎 20 21 肺功能 限制性通气功能障碍 FVC TLC减少 换气功能 弥散功能 DLCO 动脉血氧分压降低 PaO2 PaCO2潴留罕见 22 23 六纤支镜目的 排除其它非ILD疾病 行BAL和TBLB结节病 BALF中细胞总数增高 主要是活化的T淋巴细胞增生 尤以CD4增高 所以CD4 CD8比例升高 大于3 5 24 外源性变应性肺泡炎 EAA 细胞总数增多 主要是T淋巴细胞增高 但以CD8增加为主 因而CD4 CD8比值下降 常小于1 IPF 中性粒细胞 嗜酸粒细胞 淋巴细胞增高 但没有一定规律 若淋巴细胞增高者 对皮质激素的疗效较好 而中性粒细胞和嗜酸粒细胞增高则相反 25 七 开胸肺活检 OLB TBLB诊断IPF仅能达到20 40 阳性结果 需完成2次或3次操作 诊断阳性率不高 TBLB对肺结节病的诊断率却可高达80 TBLB不能确诊的患者可考虑进一步作OLB 26 OLB的绝对适应症 较年轻的患者 小于65 有发热 体重减轻 咯血症状者 反复出现气胸者 有不典型的IPF肺影像表现 上肺叶病变多 呈结节或小片状者 有肺门 纵隔淋巴结肿大 胸腔积液者 病情恶化迅速者 在长期稳定的病灶上出现迅速恶化的局部新病变者 27 八 几种原因未明类ILD 特发性肺间质纤维化1 病因 遗传因素a 家庭族性肺纤维化患者的存在提示IPF的发病可能存在着基因遗传的基础 对家族性肺纤维化家系中无临床表现的成员进行检查可以发现有肺泡炎存在的证据 b 具有某些遗传易感性的个体 在一些环境中的刺激物作用下 失去了对炎症反应 免疫调节和纤维化反应的控制 渐发展形成本病 28 病毒致病因子IPP病变中无病毒颗粒存在 但血清学研究提示EB病毒感染可能与IPF发病间存在着联系 免疫异常80 IPF患者有高丙种球蛋白血症 以IgG增高最常见 41 患者冷球蛋白阳性 绝大多数SR增高 免疫组化发现在肺泡壁毛细血管上有免疫球蛋白和补体着染 29 2 发病机制慢性炎症机制乃是IPF发病的基础 这一基本概念虽已被公众所接受 但炎性和免疫效应性细胞究竟怎样损伤肺实质细胞 导致结缔组织成分增生 最终引致肺的纤维化仍未阐明 IPF的发病过程分为肺泡炎 肺实质损伤和修复 或纤维化 三个重要环节 此外 约有10 的IPF患者可能并发肺癌 30 3 临床表现患病年龄以40 70岁较多 症状 进行性加重的呼吸困难 影响活动多在1 3年 刺激性干咳 合并感染可咳痰 体征 呼吸频率增快 明显气促 晚期 甚至吸氧下仍感明显呼吸困难 杵状指 很常见 双肺可闻Velcro罗音 晚期可有右心功能不全的体征 31 4 影像学检查 X 胸片 a 阴影分布 弥漫性 散在性 边缘性 下肺叶大于上肺叶 两侧肺门无淋巴结肿大 b 阴影形状 可呈磨玻璃状 小结节状 结节网状 蜂窝状 肺大疱影 c 晚期肺容积缩小 下肺野显著 呈蜂窝肺 膈肌上抬 无纵隔移位 CT肺扫描 可作为胸片的补充性检查 32 5 肺功能测试 以限制性通气功能障碍为主 肺容量降低 肺总量 TLC 肺活量 VC 降低 最大呼气中段流量 MMEF FEV 正常 弥散功能障碍 DLco 下降 DLco VA下降 通气 灌流失衡 Pa02下降 P A a 02增大 33 6 支气管肺泡灌洗 肺泡炎以中性粒细胞和肺泡巨噬细胞增加为主 并与其它间质肺疾病提供鉴别诊断 例如 肺泡癌 肺泡蛋白沉积症 7 肺活检 经支气管肺活检 TBLB 因取村小在IPF的诊断上有限制 经胸腔镜肺活检 TPLB 局限性开胸肺活检 OLB 34 8IPF临床诊断标准 主要标准 1 除外间质性肺疾病的其他原因 如药物损伤 环境因素或结缔组织病等 2 肺功能限制性异常及气体交换障碍 静息或运动的A aPO2增加或DLCO下件下降 3 HRCT显示双肺基底部网状异常 很少有毛玻璃样改变 4 经支气管镜肺活检或肺泡灌洗液检查不支持其他诊断 35 次要标准 1 年龄 50岁 2 原因不明缓慢起病的活动后呼吸困难 3 病程 3月 4 双下肺吸气相爆裂音 临床诊断IPF需要满足所有主要标准和4个次要标准中至少3项 36 8 IPF诊断过程简图 通过病史 体检 常规化验 胸部X线 肺功能检查 去除 避免可能病因 环境 医原性 临床进一步检查结缔组织病血清免疫学检查 临床好转 是 皮肤 肌肉 鼻腔 肾等活检 否 否 特异性诊断 不需进一步诊断 支气管肺泡灌洗 BAL 经支气管肺活检 TBLB HRCT 是 特异性诊断 不需进一步检查 可考虑重复TBLB若前一次取材不满意 否 肺活检 胸腔镜活检 特异性诊断 37 9 活动性 BAL中淋巴细胞或中性粒细胞占优势均是炎症病变有活动性的有力依据 SR增高 免疫球蛋白增高 10 治疗 仅15 50 有较好反应 强的松30 40mg 日 周四 周日休息 4 6周后查胸片 若病变改善 则减量5mg 此后每4 6周减5mg 至5 7 5mg 日长期维持 若强的松30 40mg 日治疗1月后 病情无变化 38 则加用氨甲喋呤10 15mg N S30ml 静脉缓推 15秒 每周一次4周 2 3月后再行治疗 多次水 用叶酸2周 11 预后IPF因其发病原因未明 治疗措施尚未能改变其自然病程与转归 虽少数患者可自然缓解或病情持续稳定 但大多数患者存活动时间在3 5年之内 39 二 闭塞性细支气管炎并机化性肺炎 BOOP 1 概念 BOOP在概念上可分解为闭塞性细支气管炎 bronchiolitisobliterans BO 与机化性肺炎 organizingpneumonia OP 两部分 其定义为 为一种小气道腔内肉芽组织阻塞造成的疾病 有时可完全阻塞小气道 肉芽组织可延伸到肺泡管和肺泡 40 该病自90年代起受到我国临床的重视 并陆续有病例报告 2 病因 大多数BOOP临床上找不到病因 称之为特发性BOOP 也有约12 3 病人病因较明确 谓之 继发性 例如 结缔组织病 最常见 某些药物 乙胺碘呋酮 巴比妥盐 青霉胺 抗癌药 放射治疗 甲状腺炎 病毒感染 41 3 病理改变 肺泡和终末细支气管腔内的结缔组织肉芽肿为BOOP的特征性改变 伴有附近肺泡间隔慢性炎症 并可见机化性肺炎病变 4 临床表现 发病年龄以40 60岁年龄组为多 病程多在2 6月以内 类似流感的症状 发热 咳嗽 咽痛 周身不适 轻度呼吸困难 咳血与哮呜音罕见 42 吸气末捻发音 多为双侧 一般无杵状指 5 X线改变 双侧斑片状浸润 多为弥漫性大叶分布 极少有空洞 胸腔积液 无肺容积改变 6 肺功能 限制性通气功能障碍 肺活量 弥散功能 及低氧血症 除吸烟者外一般无气流阻塞 43 7 鉴别诊断 BOOP既有小气道病变又有间质性肺炎 所以需与下述两类疾患相鉴别 弥漫性泛细支气管炎 DPB 相似 咳嗽 呼吸困难 X线可有弥漫性小结节影 鉴别 DPB除咳嗽外还咳多量的痰 肺功能表现为阻塞性通气障碍 且一般无弥散功能障碍 肾上腺皮质激素治疗无效 而大环内酯类抗生素治疗有效 44 2 慢性嗜酸细胞性肺炎 CEP 相似 肺部游走性阴影 肾上腺皮质激素有效 鉴别 该病周围血中嗜酸细胞常达0 20以上 在BALF中也达0 05以上 8 治疗 一旦确诊可采用肾上腺皮质激素治疗 对皮质激素有良好反应 2 3患者可获临床治愈 强的松1mgKg 1 d 1 1 3个月 以后递减 总疗程约1年左右 停药过早有可能复发 但复发病例再用肾上腺皮质激素治疗仍有效 45 三 急性间质性肺炎 AIP 1 概念 AIP是一种病因未明 起病急骤 病情重笃 肺部弥漫性浸润 并迅速发展为呼吸衰竭为特征的肺部疾病 病死率高 但有少数患者如能及时诊治 尚可恢复 2 病理 肺水肿 肺泡透明膜形成及弥漫性肺间质纤维组织增生 46 47 由于AIP的病因不明 其肺间质纤维化改变 应归属于IPF范畴 又因其起病急骤 病情进展迅速 临床上又称之为急性或爆发性IPF 从而应与大多数慢性IPF有所区别 3 临床表现 1 起病急 2 发热 干咳 胸闷和进行性呼吸困难 3 发绀 双肺喘呜 双肺底音调较高的细湿罗音 4 短期内可出现杵状指 趾 48 4 辅助检查SR 2或 球蛋白 IgG IgM 血气分析 I型呼衰 5 胸片早期 双肺中 下野多数和点片或斑片影 后期 弥漫性网状 条索状及斑点状影 并渐扩至中 上肺野 6 诊断 主要依靠病史和肺活检 实验室检查对A