新生儿败血症精选幻灯片.ppt

新生儿败血症和化脓性脑膜炎 NeonatalSepsisAndPurulentMeningitis 1 新生儿败血症是指新生儿期病原菌侵入血液循环 并在其中生长繁殖 产生毒素所造成的全身性感染 是新生儿期常见的严重感染性疾病 有时在体内产生多发感染性病灶 形成严重病症 2 病因 国外 30年代A组溶血性链球菌50年代革兰氏阴性杆菌70年代B组溶血性链球菌 GBS 80年代以后凝固酶阴性葡萄球菌国内 革兰阳性球菌为主 葡萄球菌最多 其次是大肠杆菌 现机会菌感染的发生率明显增加 3 临床表现 1 感染病史 感染病灶 2 全身表现 1 体温改变 可有发热或低体温 2 少吃 少哭 少动 面色欠佳 四肢凉 体重不增或增长缓慢 3 黄疸 有时是败血症的唯一表现 4 休克表现 四肢冰凉 伴花斑 股动脉搏动减弱 血压降低 4 3 各系统表现 1 皮肤 黏膜 2 消化系统 3 呼吸系统 4 中枢神经系统 5 心血管系统 6 血液系统 7 泌尿系统 8 其他 5 金黄色葡萄球菌败血症 皮肤粘膜有化脓性感染 新生儿皮下坏疽 深部脓肿 肺炎并发多发性肺脓疡 肺大泡或脓气胸 化脓性骨髓炎 于医院出生且住院较久者 院内交叉感染 不同菌败血症的临床特点 6 7 大肠杆菌败血症 病史中多有胎膜早破 产程延长 产时感染 生后3天内发病者 临床表现与其它病原菌相似 轻者可以黄疸为唯一表现 易并发化脓性脑膜炎 大肠杆菌KI菌株 8 绿脓杆菌败血症 经一般抗生素治疗病情恶化 气管插管或睡在暖箱内较久的患儿 尤其是早产儿 身体任何部位发现有绿色脓液 眼睑溃疡 流血水样分泌物或脓液发绿 皮肤出现水疱性或出血斑样皮疹 很快化脓且迅速变为坏死性溃疡 9 机会菌败血症 早产儿 极低出生体重儿 有先天畸形或免疫缺陷者 皮肤粘膜完整性被破坏者 长期应用广谱抗菌药或肾上腺皮质激素等免疫抑制药物者 胎膜早破或产程延长者 10 11 GBS早发及晚发型的临床特点特点早发型晚发型早产常见65 不常见发病日龄0 4天5天以后产科并发症常见不常见传播方式垂直可能水平临床经过爆发型较缓慢肺部受累常见不常见脑膜炎约30 约85 病死率15 18 10 20 链球菌败血症 12 实验室检查 1 细菌学检查 尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养 疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养 有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应作L型细菌培养 怀疑产前感染者 生后1小时内取胃液及外耳道分泌物培养 脑脊液 感染的脐部 浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养 细菌培养 13 用已知抗体测体液中未知的抗原对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳乳胶凝集试验酶联免疫吸附试验采用16SrRNA基因的聚合酶链反应 PCR 分型DNA探针等分子生物学技术以协助早期诊断 病原菌抗原及DNA检测 14 2 非特异性检查 白细胞 WBC 计数 WBC减少 25 109 L 3d者WBC 20 109 L 白细胞分类 杆状核细胞 中性粒细胞 L T 0 16 C 反应蛋白 CRP 为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目 血小板 100 109 L 微量血沉 15mm 1h 15 诊断 诊断要点1 感染病史2 感染病灶3 非特异性临床表现4 实验室检查 16 诊断标准2003年全国新生儿学术会议修订的本病诊断标准如下 确定败血症标准具有临床表现并符合下列任一条 血培养或无菌体腔内培养出致病菌 如果血培养标本培养出条件致病菌 则必须与另差 份 血 或无菌体腔内 或导管头培养出同种细菌 17 临床诊断败血症标准具有临床表现且具备以下任一条 非特异性检查 2条 血标本病原菌抗原或DNA检测阳性 18 治疗 一 抗菌药物的应用根据病原菌及其对抗菌药物的敏感性合理的应用抗生素 病原不明氨苄青霉素 青霉素G病情危重而病原不明头孢三嗪 罗氏芬 或头孢氨噻肟 凯福隆 邻氯青霉素G 杆菌氨苄青霉素 庆大霉素或丁胺卡那G 杆菌用药无效头孢三嗪 头孢哌酮 先锋必 头孢他定 复达欣 任选一个 19 葡萄球菌新青II 邻氯青霉素 万古霉素任选一个绿脓杆菌头孢他定 氧哌嗪青霉素 庆大霉素 妥布霉素任选一个链球菌 肺炎球菌青霉素 20 抗菌治疗疗程一般病例疗程最少10天 血培养阳性但无并发症 临床疗效较佳者 疗程为10 14天 血培养阳性具有其它感染灶或临床好转缓慢者 疗程为2 3周 有较多深部组织感染病灶者 疗程需达3 4周 21 二 清除感染灶脐炎局部用3 过氧化氢 2 碘酒及75 酒精消毒 每日2 3次 口腔粘膜亦可用3 过氧化氢 每日2次 22 三 保持机体内 外环境的稳定注意保暖 热卡供给及水电介质平衡 纠正低氧 酸中毒 四 增加免疫功能及其他疗法早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋 IVIG 200 600mg kg 每日1次 3 5天 23 新生儿化脓性脑膜炎 是因化脓性细菌从血液进入脑膜引起的颅内化脓性感染 多继发于败血症 24 临床表现 一 一般表现与败血症相似 但常常更重 二 特殊表现1 容易激惹 突然尖叫 2 眼部的异常双眼无神 双目发呆 落日眼 眼球震颤或斜视 3 前囟紧张 有柔韧感 饱满 4 骨缝可进行性增宽 5 惊厥可仅眼睑抽动或面肌小抽动如吸吮状 亦可阵发性面色改变 呼吸暂停 25 实验室检查 新生儿脑脊液的 正常值 生后头几天差别颇大 压力 2 94 7 84kpa 30 80mm水柱 外观不清或混浊 早期偶可清晰透明 白细胞 20 106 L 多核白细胞 60 蛋白 1 5g L 若 6g L 预后差 葡萄糖 1 1 2 2mmol L 20 40mg dl 或低于当时血糖的50 26 新生儿化脑的特点 临床表现不典型 缺乏特异性 尤其早产儿 不易获早期诊断 病情严重 病死率高 一般在20 50 存活病儿常留有后遗症 病原菌常与婴幼儿化脑不同 一周内 早发化脑 革兰阴性杆菌一周后 晚发化脑 革兰阳性球菌易发生并发症 如脑室管膜炎 脑积水等 27 化脑治疗注意事项 选择能通过血脑屏障良好的抗生素 用药后24 36小时应复查脑脊液 足够疗程2 3周 定期做头颅B超 以便及早发现合并症 28 病例一特点1 男孩日龄17天 2 有受凉史 3 足月自然分娩 母孕期体健 阿氏评分10分 4 症状 发热 烦躁 拒乳 呻吟 吐沫 无抽搐 5 查体 1 呼吸急促 口周发绀 双肺呼吸音粗 2 精神反应弱 哭声尖略直 前囟平软 肌张力正常 部分新生儿反射引出不完全 3 面部可见黄染 6 血象 wbc 2万 以中性为主 可见中毒颗粒 7 CRP明显升高 29 病例一1 腹B超 肝脏肋下探及2 8cm 剑下1 3cm 肝实质未见明显损害 2 头颅B超 前纵裂著名 3 头颅CT 未见化脑及颅内出血征象 4 住院4天复查脑脊液常规 外观清 细胞数240个 mm3 脑脊液生化 糖2 6mmol L 氯化物673mg dl 蛋白70 1mg dl 5 血常规 WBC45 0 109 LN74 L26 中性粒细胞浆内可见中毒颗粒 30 病例一诊断 1 新生儿败血症2 新生儿化脓性脑膜炎 早发型 3 新生儿肺炎 生后感染性 31 病例二特点1 女孩日龄16天 2 足月自然分娩 出生体重3500克 母孕期体健 阿氏评分10分 3 症状 发热5天 抽搐3天 哭闹 不吃 少睡 4 查体 入院体重2700克 精神弱 反应差 双眼凝视 四肢肌张力增高 新生儿反射引出不完全 5 血象 白细胞大于2万 中性粒细胞浆内可见中毒颗粒 6 CRP增高 32 病例二1 头颅CT 三脑室对称性扩大 2 脑脊液 常规细胞数810个 mm3N85 L15 蛋白3 糖 生化糖0氯化物761mmol L蛋白610 9mg dl培养产单核细胞李斯特氏菌3 血培养表皮葡萄球菌 33 病例二诊断新生儿败血症新生儿化脓性脑膜炎 晚发型 34 试题一足月新生儿 生后4天不吃 不哭 黄疸而入院 体检发现 患儿全身黄染 反应差 呼吸急促 面色灰 两肺闻及细湿啰音 心率160次 分 肝肋下4cm 脾肋下1cm 质硬 双下肢有硬肿 1 最可能的诊断是A 新生儿败血症B 新生儿肺炎C 新生儿寒冷损伤综合征D 新生儿黄疸E 以上都不是 35 2 对明确诊断最有帮助的辅助检查是A 血常