泌尿系统感染.ppt

泌尿道感染 unrinarytractinfection UTI 概述 儿科最常见的感染性疾病之一国内统计约占泌尿系统疾病住院第3 4位临床以细菌尿和 或 白细胞尿为特征小儿UTI症状多不典型 容易漏诊一般预后较好 但反复感染可导致肾瘢痕形成 病因和发病机制 UTI的形成取决于机体的防御机制细菌的致病因素 一 宿主的易感因素小儿的输尿管长而弯曲 管壁弹力纤维发育不良女婴尿道短 男孩包茎积垢泌尿系统先天异常 如双肾孟 双输尿管后尿道瓣膜神经原性膀胱膀胱输尿管反流多囊肾其他疾病状态 nephroticsyndrome 泌尿系统先天异常 多数患者因神经丛 血循环或输尿管受压迫而发症状 有上腹部 脐部或腰部疼痛 及泌尿系统症状 如肾盂肾炎 肾积水和结石等 泌尿系统先天异常 150人中有1人会发生部分或全部的单侧或双侧的双输尿管因为尿流的异常 及两个输尿管在膀胱的开口接近 它们有可能导致阻塞 感染 机体免疫状态 血免疫球蛋白NS低蛋白 二 致病菌的特征80 90 的尿路感染由肠道杆菌引起最常见的是大肠杆菌其次为变形杆菌 副大肠杆菌 克雷白杆菌等少数为粪链球菌 金葡萄球菌等偶由病毒 支原体或真菌 淋球菌引起 二 致病菌的特征有尿路梗阻者 用过多种抗菌药物者 经导尿或膀胱镜等器械检查者 多为粪链球菌 变形杆菌 克雷白菌等感染绿脓杆菌尿感染常见于器械检查后变形杆菌则多见于泌尿系结石金黄色葡萄球菌常为血源性感染 二 致病菌的特征 大肠杆菌菌体抗原和荚膜抗原K是决定大肠杆菌尿路致病性的必要条件大肠杆菌菌体表面有许多P菌毛 表达粘附素粘附素特异地与泌尿道上皮细胞表面的特异受体结合使菌体紧密粘附于泌尿道上皮以避免被尿液冲洗易在局部繁殖引起上行感染 临床表现 一 急性感染新生儿以全身症状为主 多由血行感染引起 男女发病相等婴幼儿期女性较多见 全身症状重 局部症状轻微或缺如儿童期下尿路感染以膀胱剌激症状如尿频 尿急 尿痛为主 上尿路感染以发热 寒战 腰痛 肾区叩击痛 肋脊角压痛等为主 二 复发与再感染复发经治疗后暂时转阴 停药后短期内 一般6周 由另外一种致病菌侵入尿路引起 三 慢性感染病程多在6个月以上 高血压 肾功能损害 实验室检查及特殊检查 一 尿常规晨尿离心后镜检白细胞 5个 HP为异常白细胞管型更具诊断意义肾盏乳头炎或膀胱炎可有血尿 实验室检查及特殊检查 二 尿细菌学检查1 中段尿培养确诊2 尿涂片找细菌3 亚硝酸盐试验 中段尿培养 抗生素应用前完成 避免污染 三 影像学检查1 X线检查静脉肾孟造影排尿性膀胱尿道造影2 B超检查3 核素检查99mTcDMSA对检查肾瘢痕较敏感 诊断标准 有UTI症状 中段尿培养菌落计数 105 m1 无症状 则要求2次中段尿培养为同一种菌种且菌落计数均 105 m1 耻骨上膀胱穿刺尿 细菌生长即有意义菌尿 诊断 本次系初次感染 复发或再感染致病菌的确定及药敏试验感染的定位诊断 肾实质损害程度的估计有无尿路畸形 梗阻以及 反流 及其程度有无肾功能受损 以做为拟定治疗计划及长期随访的依据 鉴别诊断 尿道综合征 有尿路刺激征 但无菌尿急性肾小球肾炎 浮肿 高血压 尿中有蛋白和管型 尿培养阴性肾结核 血尿 结核中毒症状 治疗 清除细菌防止复发保护肾功能缓解症状 一 一般治疗休息 饮水 二 抗菌疗法1 急性感染的治疗新生儿和 6月小儿 静脉用药 总疗程10 14天 年长儿上尿路感染 静脉用药 膀胱炎或轻症者可口服给药 疗程7 10或10 14天 2 复发与慢性感染的治疗关键 去除诱因足量疗程至少2周或更长 待尿菌培养阴性后 再减维持治疗3 6个月预防性治疗 6月 2年 不能选用广谱抗生素3 反流 的治疗 膀胱输尿管返流VesicoureteralReflux VUR 前言 定义 膀胱输尿管连接部的瓣膜作用不全以致尿液自膀胱返流入输尿管 肾盂VUR尿路感染的反复发作或持续不愈肾疤痕高血压 肾功能不全VUR愈重 持续时间愈长 肾疤痕发生率愈高 正常膀胱输尿管连接 膀胱输尿管连接部具有 单向瓣膜机制 防止尿液逆流单向瓣膜作用主要取决于 膀胱壁内输尿管长度输尿管开口的位置输尿管的正常蠕动 病因和分类 1 原发性 最常见膀胱壁内输尿管长度过短 正常长度与输尿管直径之比7 1 4 1可引起返流 膀胱逼尿肌功能异常输尿管开口异常等2 继发性 细菌性膀胱炎 膀胱输尿管连接部炎症肿胀变形失去正常瓣膜作用返流 神经性膀胱尿道瓣膜等 病因和分类 1 原发性 最常见膀胱壁内输尿管长度过短 正常长度与宽度之比7 1 4 1可引起返流 膀胱逼尿肌功能异常输尿管开口异常等2 继发性 细菌性膀胱炎 膀胱输尿管连接部炎症肿胀变形失 去正常瓣膜作用 神经性膀胱尿道瓣膜等 发生率 健康儿童中VUR发生率0 4 AmJKidneyDis1991 17 491 511 首次尿路感染患儿中VUR发生率30 40 Pediatrics1999 103 54 影像学检查 超声X线排泄性膀胱尿路造影 VCUG 放射性核素膀胱造影 影像学检查 一 超声检查 观察肾脏形态和肾实质情况 输尿管扩张和蠕动情况 估计膀胱输尿管连接部功能VUR的超声征象 肾盂肾盏扩张 输尿管扩张扭曲 两侧肾脏大小不等 肾皮质变薄等优点 无创性 无放射性缺点 不能分级 要求过硬的技术水平 影像学检查 二 X线排泄性膀胱尿路造影 VCUG VUR检测和分级的金标准优点 可同时观察膀胱出口和尿道形态缺点 放射剂量大应于感染控制后3 6周进行InternationalRefluxCommittee5级分类法 影像学检查 三 放射性核素膀胱造影 优点 放射剂量小 敏感性较高 还可测定返流量 返流持续时间和残余尿量缺点 不能显示尿道结构分级 轻度 返流局限于输尿管中度 返流到达肾盂重度 大量返流到达扩张的输尿管和肾盂 VUR的自发缓解 原发性VUR有自发缓解的倾向 幼儿 轻度VUR或单侧VUR缓解可能性更大随着年龄增长和发育的逐渐成熟 膀胱壁内输尿管长度延长I III级返流60 80 可自行消失单侧III IV级返流50 自行消失 双侧III IV级返流10 自行消失 JUrol1992 148 1662 1666 治疗 目的 防止尿液返流和控制感染 阻止肾疤痕形成和肾功能进一步损害内科治疗外科治疗 内科治疗 1 每日饮足量水使膀胱经常排尿2 睡前排尿 2次排尿以减轻膀胱内压力3 随访 每3月随访尿细菌培养每12月随访血压身高体重血肌酐每12 18月随访放射性核素膀胱造影4 长程低剂量抗生素抑菌治疗 长程低剂量抗生素抑菌治疗 适用于I III级返流者及小于1岁的任何级别的返流者常用药物 呋喃坦啶 复方新诺明 2月龄以下用阿莫西林每晚睡前排尿后服用一次单剂量抗生素 剂量为每日剂量的1 3 1 2使用疗程仍未有定论 在儿童有人主张用至青春期或返流消失后一年 外科治疗 整形手术注射疗法 方法 用一特制针头 经内窥镜在膀胱输尿管开口的粘膜下注入一定量的生物合成微粒悬液 使输尿管开口适当紧缩 注射材料 聚四氟乙烯 牛胶原优点 仅需短时麻醉 仅需短期住院 美国泌尿协会推荐治疗方案 JUrol1997 157 1846 1 小于1岁患儿 首选抗生素预防治疗 伴有肾疤痕的V级VUR 可予以外科手术2 1 5岁患儿 抗生素预防治疗仍为首选的治疗方法伴肾疤痕的V级VUR 首选外科手术治疗不伴肾疤痕的V级VUR或伴有肾疤痕的III IV级VUR 可予以外科手术治疗 美国泌尿协会推荐治疗方案 JUrol1997 157 1846 3 大于5岁患儿 自发缓解机会少伴或不伴肾疤痕的V级VUR或伴有肾疤痕的III IV级VUR 首选手术治疗I II级VUR 尚无统一意见 预后 1971 1987年 澳大利亚及新西兰登记透析和肾移植的16岁以下患儿中 约25 的患儿为返流性肾病瑞典一项调查显示 17岁以下小儿因返流性肾病进入终末期肾功能衰竭者从1978 1985年的5 下降到1986年以后的0 PediatrNephrol1997 11 438 442 VUR是尿路感染和肾疤痕形成的危险因素影像学检查对VUR的诊断和随访至关重要早期诊断 积极治疗 定期随访 SummaryUTI Presentswithnon specificfeaturesininfantsMustbesuspectedinanyfebrileinfantewithnoobviousclinicalsourceAurinesampleshouldbeculturedAllchild