儿童重症流感的临床救治PPT课件.ppt

儿童重症流感的临床救治 陶建平 广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院 重症病例的高危人群 年龄 5岁的儿童 年龄 2岁更易发生严重并发症 年龄 65岁的老年人伴有以下疾病或状况者慢性呼吸系统疾病 心血管系统疾病 高血压除外 肾病 肝病 血液系统疾病 神经系统及神经肌肉疾病 代谢及内分泌系统疾病 免疫功能抑制 包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下 肥胖者 体重指数 bodymassindex BMI 大于30 BMI 体重 kg 身高 m 2 妊娠期妇女 并发症 肺炎神经系统损伤包括脑炎 脑膜炎 急性坏死性脑病 脊髓炎 吉兰 巴雷综合征 Guillain Barresyndrome 等心脏损伤肌炎和横纹肌溶解脓毒性休克 重症病例 持续高热 3天 伴有剧烈咳嗽 咳脓痰 血痰 或胸痛呼吸频率快 呼吸困难 口唇紫绀神志改变反应迟钝 嗜睡 躁动 惊厥等严重呕吐 腹泻 出现脱水表现合并肺炎原有基础疾病明显加重出现以上情况之一者 危重病例 呼吸衰竭急性坏死性脑病脓毒性休克多脏器功能不全出现其他需进行监护治疗的严重临床情况出现以上情况之一者 儿科的特殊病理改变 喘息性支气管炎 肺炎流感相关性坏死性脑病 重症病例的治疗 治疗原则 积极治疗原发病防治并发症进行有效的器官功能支持 抗流感病毒治疗 奥司他韦 1 1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药体重不足15kg者 予30mg每日2次体重15 23kg者 予45mg每日2次体重23 40kg者 予60mg每日2次体重大于40kg者 予75mg每日2次对于吞咽胶囊有困难的儿童 可选用奥司他韦颗粒剂 1 流行性感冒诊疗方案 2018年版 2 COMMITTEEONINFECTIOUSDISEASES RecommendationsforPreventionandControlofInfluenzainChildren 2018 2019 Pediatrics 2018 142 4 doi 10 1542 peds 2018 2367 奥司他韦 2 Infantsages9 11mo3 5mg kgperdosetwicedailyTerminfantsages0 8mo3mg kgperdosetwicedailyApprovedbytheFDAforchildrenasyoungas2wkofage Givenpreliminarypharmacokineticdataandlimitedsafetydata oseltamivircanbeusedtotreatinfluenzainbothtermandpreterminfantsfrombirthbecausebenefitsoftherapyarelikelytooutweighpossiblerisksoftreatment COMMITTEEONINFECTIOUSDISEASES RecommendationsforPreventionandControlofInfluenzainChildren 2018 2019 Pediatrics 2018 142 4 doi 10 1542 peds 2018 2367 低氧血症或呼吸衰竭 及时给予相应的治疗措施ARDS的治疗 PARDS的诊断标准 OI FiO2 Paw 100 PaO2 PediatrCritCareMed 2015 16 5 428 39 doi 10 1097 PCC 0000000000000350 潮气量 在控制通气模式下 根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置控制VT在患儿生理VT范围之内或以下VT 5 8ml kg PBW 呼吸系统顺应性差者 VT 3 6ml kg肺顺应性保持较好者 VT 5 8ml kg PediatricAcuteLungInjuryConsensusConferenceGroup Pediatricacuterespiratorydistresssyndrome consensusrecommendationsfromthePediatricAcuteLungInjuryConsensusConference PediatrCritCareMed 2015 16 5 428 39 doi 10 1097 PCC 0000000000000350 高频振荡通气 HFOV HFOV中重度pARDS低氧性呼吸衰竭 没有胸壁顺应性降低 Pplat 28cmH2O连续监测氧合 CO2水平及血流动力学变化 逐步调节气道平均压力 ECMO 喘息性支气管炎 肺炎的治疗 喘息 呼吸窘迫 低氧和CO2潴留 分泌物呈支气管塑型 X ray 支气管镜检查 合理的液体复苏 InsufficientFluidVolumeTissueHypoxiaOrganfailure ExcessFluidVolumeVolumeoverloadOrganfailureIncreasedventilatordaysIncreasedmortality 关注容量和容量反应性的评估 volume 流感相关性坏死性脑病 急性坏死性脑病acutenecrotizingencephalopathy ANE 一种罕见的感染后急性脑病 多继发于病毒感染多见于小儿 但成人也可见 既无典型的临床症状 也无特异的神经系统体征 与一般脑炎或脑病症状相似多数学者认为继发于病毒感染 最常见的有流感病毒甲型 乙型 发病机制 不是十分清楚最流行的假说是高细胞因子血症 即细胞因子风暴 cytokinestorm 可能与宿主感染病毒后产生过度免疫反应有关 类似于SIRS KansagraSM GallentineWB Cytokinestormofacutenecrotizingencephalopathy PediatrNeurol 2011 45 6 400 402 DOI 10 1016 j pediatrneurol 2011 09 007 病理生理 局灶性血管损伤 血脑屏障破坏 血浆渗出 脑水肿 点状出血 神经元及胶质细胞坏死部分合并噬血细胞综合征 hemophagocyticsyndrome HPS 病理对称的脑组织软化 伴部分组织溶解 主要见于丘脑 脑干被盖及大 小脑深部白质 FujimotoY ShibataM TsuyukiM etal Influenzaavirusencephalopathywithsymmetricalthalamiclesions EurJPediatr 2000 159 5 319 321 临床表现 前驱症状全身感染中毒症状神经系统表现 在前驱感染期的1 3d出现脑病症状惊厥意识障碍颅内压增高病情发展迅速 影像学 具有诊断意义对称性多灶脑损害是ANE的特征表现 主要分布在丘脑 上脑干被盖 侧脑室周围白质和小脑髓质 其中丘脑病变最重要 YoshidaT TamuraT NagaiY etal MRIGadoliniumenhancementprecedesneuroradiologicalfindingsinacutenecrotizingencephalopathy BrainDev 2013 35 10 921 924 DOI 10 1016 j braindev 2012 11 011 诊断 1 Mizuguchi诊断标准病毒感染后出现惊厥 意识障碍等症状脑脊液检查蛋白水平 无细胞数 影像学检查多部位对称性病灶 包括双侧丘脑 脑干被盖上部 侧脑室周围白质 小脑髓质 内囊 壳核 而不涉及中枢神经的其他区域血清转氨酶不同程度 无高血氨症排除相似疾病 MizuguchiM AbeJ MikkaichiK etal Acutenecrotisingencephalopathyofchildhood anewsyndromepresentingwithmultifocal symmetricbrainlesions JNeurolNeurosurgPsychiatry 1995 58 5 555 561 诊断 2 Neilson等对Mizuguchi等的诊断标准作出补充 增加了3条 可与上述5条并列家族中有相似的神经系统感染症状者复发性脑病伴发热者MRI病灶也可累及下列部位 颞叶内侧病变 岛叶 屏状核 外囊 杏仁核 海马 乳状体 脊髓 NeilsonDE Theinterplayofinfectionandgeneticsinacutenecrotizingencephalopathy CurrOpinPediatr 2010 22 6 751 757 DOI 10 1097 MOP 0b013e3283402bfe 治疗 无特殊治疗方法 对症处理有学者用甲泼尼龙 30mg kg d 冲击治疗或用糖皮质激素 甲泼尼龙 地塞米松 免疫球蛋白 用血浆置换治疗低温 深部体温35 治疗文献质量不高 时间较久远 1 OkumuraA MizuguchiM KidokoroH etal Outcomeofacutenecrotizingencephalopathyinrelationtotreatmentwithcorticosteroidsandgammaglobulin BrainDev 2009 31 3 221 227 DOI 10 1016 j braindev 2008 03 005 2 VargasWS MerchantS SolomonG Favorableoutcomesinacutenecrotizingencephalopathyinachildtreatedwithhypothermia PediatrNeurol 2012 46 6 387 389 DOI 10 1016 j pediatrneurol 2012 03 001 预后 ANE预后差 病死率高达33 70 的死亡病例死于发热开始后的几天内幸存者于一段时间后开始恢复 大多数留有不同程度的后遗症只有不到10 的患者可以完全恢复 MizuguchiM Acutenec