鼻咽癌放疗后鼻并发症.doc

鼻咽癌放疗后长期存活者的鼻部并发症临床观察兰新海 李杰恩 周永广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科 (南宁市 530021) 摘要 目的: 观察分析鼻咽癌放疗后长期存活者的鼻部并发症发生情况。方法：通过CT，鼻内窥镜等检查，随访观察126例鼻咽癌患者放疗后5年以上并发的鼻部疾病。结果：放疗后出现的并发症是慢性化脓性鼻窦炎103例；鼻腔粘连68例，其中后鼻孔闭锁9例；萎缩性鼻炎7例；鼻腔大出血3例。结论：鼻咽癌放疗后长期存活者的鼻部并发症的发生率很高，如何减少这些并发症，提高患者的生存质量，应引起足够的重视，也应是我们今后努力工作的方向之一。关键词 鼻咽肿瘤;放射治疗;并发症中图分类号 R739.63 文献标识码 AClinical Study of Analysis of the nasal complication of The Long-term Survivors with Nasopharyngeal Carcinoma after RadiotherapyLAN Xinhai LI Jieen ZhouYong( Department 0f Otolaryngology Head and Neck Surgery , The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University Nanning 530021, China) Abstract Objective: To observe the nasal complication of long-term survivors with nasopharyngeal Carcinoma after radiotherapy. Methods: By CT, nasal endoscopy and other tests, Follow-up observation of 126 cases of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy in patients with more than 5 years concurrent nasal disease. Results: Complication after radiotherapy of chronic purulent sinusitis 103 cases, 68 cases of nasal adhesions, of which 9 cases of choanal atresia, 7 cases of atrophic rhinitis, 3 cases of a large number of nasal bleeding. Conclusion: Long-term survivors after radiotherapy of the high incidence of nasal complication, how to reduce these complication and improve the quality of life of patients and should be taken seriously enough, we should also be one of the future direction of work.Key words Nasopharyngeal neoplasm;Radiotherapy;Complication鼻咽癌(nasopharyngeal Carcinoma, NPC) 是我国南方高发恶性肿瘤，目前，放射治疗仍然是NPC最有效的治疗手段，是首选的治疗方法，治疗后NPC患者的五年生存率可达60%以上。由于放射治疗也可损害全身及毗邻鼻咽部的局部器官组织，可导致相应的放疗并发症, 而影响他们的生活质量。目前国内对NPC的临床治疗以提高患者生存率为主，而放疗后并发症对提高患者的生活质量影响尚缺少深入研究，特别是无瘤长期存活者文献报导更少见。2008年1月2011年6月，我们对门诊随访的生存时间超过5年的NPC患者进行了调查研究，从临床上判断放疗后鼻部并发疾病发生情况，为以后开展提高生存质量的健康干预研究提供帮助，现报告如下。1 材料与方法1.1 一般资料：对门诊随访的放疗后生存5年以上的126例鼻咽癌患者进行鼻部并发疾病调查，其中男80例，女46例，放疗时中位年龄43岁（3268岁），随访时中位年龄56岁（4078岁）。1.2 鼻咽原发灶照射方法:：60Co放疗21例，直线加速器6MV X线放疗96例，混合射线放疗9例。腔外照射方式为常规分割，采用双侧耳前野或面颈联合野，42例加照鼻前野。鼻咽部外放疗中位剂量76Gy(7086Gy)。在放疗后期，加鼻咽近距离放疗20例，中位剂量15Gy(521Gy/次，12分次)，单纯放疗112例，合并化疗14例。1.3 鼻内窥镜及CT检查：126例患者，先用前鼻镜等常规临床检查，然后再用00、300鼻内窥镜对每例患者鼻腔、鼻咽部进行详细也检查，观察鼻腔、鼻咽部结构及鼻窦口的引流情况。所有患者均行鼻窦、鼻咽轴位及鼻窦的冠状位CT扫描检查。2 结果随访中位时间12年（528年），其中510、1015、15年的分别是40、65、21例。126例中108例出现1种或多种的放疗后的鼻部疾病。鼻窦炎并鼻腔粘连63例（其中后鼻孔闭锁9例，单侧6例，双侧3例），单纯鼻窦炎30例，萎缩性鼻炎并鼻窦炎7例，仅有鼻腔粘连无鼻窦炎5例，鼻腔大出血伴鼻窦炎3例。108例鼻内窥镜检查发现，鼻腔内有脓性分泌物，痂皮，肉芽及粘连带等异常改变，用血管收缩剂不能分开，探针不能通过；CT检查发现68例鼻腔粘连者均发生在2/3的鼻腔后段部分，表现为鼻甲与鼻中隔之间的空隙消失，为条索状致密影所填充，后鼻孔闭锁者完全填充。3 讨论鼻咽癌放射治疗时，通常要照射到邻近的鼻腔、鼻窦等组织结构，这些黏膜经相当剂量的照射后，就会发生如黏膜充血、水肿、渗出增加等放射反应。由于鼻窦腔内渗出物排出难，常积聚在窦腔，以致产生鼻窦炎。另外，放疗中及放疗后鼻咽、鼻腔及鼻窦内的放射性坏死组织脱落与分泌物混合后可加重鼻窦炎的发生。因此放疗后鼻窦炎发病率较高，张学辉等1 观察了513例鼻咽癌患者，放疗前副鼻窦炎发生率9.9%，放疗后则升至86.8%。一般认为，放疗后早期引发鼻窦炎的主要原因是黏膜急性反应所产生的黏膜肿胀和分泌物增加而影响引流所致，过去有作者认为鼻窦放射反应一般可在放疗后1年逐渐自动吸收、消退，鼻窦炎会自然好转；而周永等2 报告放疗后1.5年内鼻窦炎高达89.0%，放疗后510年的鼻窦炎仍有76.9%，并认为大多数患者放疗后鼻窦炎的急性期与慢性期并没有一个明显的界线，它是一个连续而持久的过程；我们本组研究的资料显示放疗后鼻窦炎发生率为81.7%，所以笔者认为放疗后鼻窦炎自愈的情况很少，究其原因，除恶性肿瘤患者的免疫功能受抑及放疗可使其进一步受到损害外，放疗后鼻窦炎的发生还与窦腔内和外因素存在密切的关系。肖芒等3 研究豚鼠鼻黏膜在受到电离辐射后的病理改变，认为鼻黏膜损伤及晚期鳞状上皮化生是放疗后功能障碍的病理学基础。Lou等4 用电镜扫描观察了鼻咽癌放疗后患者的鼻黏膜纤毛形态变化，结果显示大多数鼻咽癌放疗后患者的鼻黏膜纤毛有不同程度的坏死、脱落，导致鼻黏膜纤毛系统输送功能、清除功能下降或丧失。Kamel等5 通过应用糖精对鼻咽癌放疗前、后患者进行鼻腔鼻窦黏膜清除率的检测试验，证实放疗后鼻黏膜纤毛持续受损，进行性恶化，直到放疗后6个月才稳定并持续存在。放射引起鼻腔鼻窦黏膜纤毛系统的损伤是发生放疗后鼻窦炎的病理基础，这是大家较一致的观点。司勇锋等6 认为鼻咽癌患者经根治性放疗后，其损伤的鼻黏膜有两大特点：容易继发感染；不易修复。并提出防治放疗后发生鼻-鼻窦炎的关键是：减轻或消除放疗对鼻黏膜的损伤；加强促进上皮自我修复的治疗。张学辉等7 研究发现放疗后18个月见纤毛再生明显呈致密生长，且数量显著增多，排列与方向较整齐并统一，表明纤毛传输功能进入恢复期。尽管如此，CT影像显示鼻窦重度浑浊比例仍处高位，且多为两组或以上鼻窦的多发性鼻窦炎。黏液纤毛传输功能开始恢复，但发生的鼻窦炎的窦口鼻道复合体已狭窄与阻塞。我们认为鼻腔、鼻窦黏膜纤毛系统的损伤所致的功能障碍是连续的，即使在放疗后较长的时间内黏膜功能也不能完全恢复，故在制订治疗方案时，应合理安排照射剂量、分割方式及照射野边界，施行放射治疗过程中应同步进行预防性辅助治疗，糖皮质激素、鼻腔鼻窦冲洗、稀释促排剂、消炎或活血化淤、神经营养药物等，以减低放射线对鼻腔鼻窦黏膜的损伤，促进鼻腔鼻窦引流，减少并发症的发生。鼻咽癌放疗后的鼻腔粘连是常见的并发症之一，不但影响鼻腔通气鼻腔及呼吸质量，还可能加重或诱发鼻窦炎等其它并发症。鼻咽癌放疗后的鼻腔粘连并不少见，陈伊宁等8 报告放疗后发生率为25.2%。本组观察到鼻腔粘连发生率达54.0%（68/126），其中影响患者鼻腔通气的32.5%（41/126）。临床诊断鼻腔粘连并不因难，凡鼻咽癌放疗后有持续性鼻塞并伴流鼻涕、嗅觉减退或丧失者，特别是经鼻内窥镜检查发现鼻甲与鼻中隔相贴，用血管收缩剂不能分开，探针不能通过，粘连即可确诊。CT检查示鼻甲与鼻中隔之间的空隙消失，被条索状的密度影替代。发生鼻腔粘连形成主要原因有：放疗面颈联合野和耳前野照射到鼻腔后1/31/2处，导致鼻腔黏膜后段损伤。当放疗达到一定剂量后，患者可出现鼻腔黏膜充血、肿胀、糜烂、出血及伪膜形成，各鼻甲与鼻中隔紧贴接触，如不及时加以处理，而发生粘连；在放疗期间及结束后，患者的鼻腔、鼻咽部局部坏死物质蓄积，感染，导致鼻窦口阻塞，继发鼻窦炎；而鼻窦炎反过来加重感染，致鼻腔、鼻咽部黏膜充血水肿，由于组织过度炎性增生机化而发生鼻腔粘连；鼻咽腔内照射，后鼻孔区域接受放疗量大，操作容易造成鼻腔黏膜的机械性损伤而发生粘连。药物性鼻炎，因药物的毒性对黏膜的纤毛有破坏作用，加重了放疗后鼻黏膜的损伤，更容易发生鼻腔粘连。鼻腔粘连一旦形成又未得到及时恰当的处理，将演变为鼻腔疤痕，甚至鼻腔后鼻孔闭锁。本组观察发现鼻腔后鼻孔闭锁发生率7.1%（9/126）。放疗后鼻腔粘连引起鼻塞而导致脑组织缺氧及鼻腔功能下降，患者出现头昏、头痛、精神萎靡及加重口干症状，虽不直接影响其预后，却明显降低了患者的生活质量。如何预防鼻咽癌放疗后鼻腔粘连，国内有学者采用鼻咽盐水自吸法等方法有一定的作用，笔者认为在放疗中、放疗后及时有效的鼻腔处理是防止鼻腔粘连的关键。一旦发生了鼻腔粘连或后鼻孔闭锁，影响鼻腔通气，引起鼻腔功能下降，应手术治疗。手术方式有多种，最佳选择是经鼻内窥镜手术，其视野清晰，可看清鼻腔各部位及后鼻孔粘连闭锁的范围，术后加强清理换药，直到伤口上皮化后，方能防止鼻腔再粘连。鼻咽癌放疗后继发萎缩性鼻炎文献报道不多，本组发生率5.6%（7/126）。具体原因尚不清楚，可能同以下因素有关，一是由于放疗对鼻黏膜的损害，导致闭塞性动脉内膜炎和慢性化脓性鼻窦炎脓性分泌物的长期刺激，以致黏膜血液循环障碍，最终形成萎缩性改变；另一方面由开药物性鼻炎对鼻黏膜的破坏，也可引起萎缩性鼻炎；两者因素相互作用，使萎缩性鼻炎的发病率增加。萎缩性鼻炎主要表现为鼻干、嗅觉下降等，由于这些症状与放疗后普遍存在的鼻干、嗅觉障碍无特异性，故未引起足够的重视。治疗上目前尚无特效方法，仅能用药物缓解症状，防止病情进一步恶化。鼻咽癌放疗后大出血是非常严重的并发症，最初表现是鼻腔大出血，虽然发生机率较小，本组发生率2.4%（3/126）但短时间内出血量大，来势凶猛，病死率高，应引起高度警惕，尤其是复发后再次放射治疗者。鼻咽癌放疗后大出血与放疗后形成经久难愈的越来越深的溃烂面，深达黏膜、肌肉、骨质及颈部血管有关；发生放射性骨坏死多发生在鼻咽癌放疗5年后，尤其是放疗剂量大于70Gy者，而骨坏死又可加重骨内或骨周围血管的破坏而出血。华贻军等9 称其为鼻咽坏死，并按其发展的程度分为三出阶段：鼻咽坏死前期， 软组织坏死期， 骨坏死期。鼻出血量少则数十毫升，多者达数千毫升，个别患者甚至可在数分钟内出血致失血性休克甚至死亡。目前对于鼻咽癌放疗后鼻腔大出血，采用的治疗方法主要有 ：前后鼻孔填塞，颈外动脉及区域性动脉结扎等手术止血，血管栓塞术。前后鼻孔填塞，方法简单，但大多数止血效果不佳，对于张口困难又难于实施，且又易引起感染。颈外动脉结扎，手术盲目性大，疗效不确切。数字减影血管造影（DSA）具有诊断和治疗两种功能，其检查和动脉栓塞是诊治鼻咽癌放疗后大出血的一种安全有效的方法，在条件许可情况下，可作为目前控制放疗后大出血的一种首选方法10 。本组2例行DSA血管栓塞均获成功，1例因经济原因放弃治疗。鼻咽癌放疗后长期存活患者鼻部并发症发病率很高，本组高达85.7%（108/126），其引起鼻塞、多脓鼻涕、口鼻发臭、头痛头晕等症状，严重影响患者的生存质量。关于鼻咽癌患者放疗后生存质量改善措施的报道不多，尤其是非神经系统方面，如何预防或减少这些放疗后鼻部并发症，我们认为，一方面提高患者对放射线损伤作用的认识，自觉地到相关科室进行定期检查，发现问题可以得到及时恰当处理，预防为主，尽量避免放疗中、后并发症发生的诱发因素；另一方面，医生主要关注肿瘤治疗的疗效，而忽略了并发症的发生及其对患者生存质量的影响，很少建议患者到相关科室进行专业性较强的诊治。鼻咽癌的治疗不仅仅与放疗科有关，放疗后鼻部并发症与放疗医生放射时设野、照射剂量、分割方式等有关，近年来，三维适形调强放疗技术迅速发展，三维适形因放疗剂量分布得到优化可使鼻部并发症发生率降低，就是一个很好的说明，同时放疗的卫生宣教及专业性的定期检查治疗对预访鼻部并发症的发生，提高患者的生存质量有重要影咽，希望相关临床专科加强此方面合作，系统研究，减少鼻咽癌放疗后长期存活患者鼻部并发症的发生，共同提高放疗后的生存质量。参考文献1 张学辉,黄健男,傅向军,等. 鼻咽癌放射治疗后鼻窦炎相关因素分析J.中华耳鼻咽喉科杂志,2004,391(2):7307322 周永,唐安洲,李杰恩,等.鼻咽癌放疗后鼻窦炎的临床观察J.实用癌症杂志,2002,17(1):63653 肖芒,胡孙宏,刘月辉.辐射对豚鼠鼻黏膜组织形态上的影响J.中华放射医学与防护杂志,2004,24(1):