医疗质量管理与服务流程优化.ppt

如何落实医院质量管理 世界医疗体系改革的趋势 增进成本效率 improvingcostefficiency 确保质量 assuringquality 提倡竞争 promotingcompetition 公平的可近性 equitableaccess 分权化管理 decentralizingadministration 回应人口老化 respondingtheaging 疾病结构的变迁医疗服务的需求 政府目标的阶段性 社会公平 稳定照顾弱势或贫穷民众讲求效率 成长有效利用资源满足民众更多的需求 2011年医保覆盖率90 公立医院改革 效益 效果 病人承担风险 第一方付费 供给者分摊风险 第二方付费 私人 政府 社会保险分摊风险 第三方付费 病患付费 扩大家庭或医疗储蓄帐户 乡村 社区保险计划 补偿 赔偿 保险 硬性限制预算的NHS 垂直整合HMO 论人支付 团体供给者 论人支付 个别供给者 健康维护系统的发展 谁承担保健费用的风险 不同的财务计划和提供者支付系统的影响 第三方承担风险 第二方承担风险 质量发展年表 医疗质量的内涵 美国Michigan大学AvedisDonabedian提出 医护人员提供之医疗行为质量1 医疗技术质量 technicalaspect 2 医病间的互动关系 interpersonalrelationship 医疗机构提供病患之舒适 方便 安静等非医疗行为质量 病患或家属对医疗成败之看法 由整体社会角度考虑小区所获得的医疗质量 医院质量管理 HospitalQualityManagement 服务质量 医疗质量 医疗质量管理目的 保障病患安全就医环境 医疗技术 促进医患沟通充分告知 共同决策排除就医障碍时间障碍 金钱障碍 距离障碍增进运营效益人员效率 设施效能 医疗质量发展 追求零缺失 找出潜在问题 解决问题建立良好患者服务系统把错误转换成经验 以避免再次犯错 管理的层面越来越宽患者满意 降低成本 提升效率 持续改进 世界医疗质量潮流 医疗照护的外部评估组织文化与医疗质量质量管理教育训练倾听消费者病人导向的流程设计质量风险管理由研究到实务应用如何改善灾难医疗的反应质量评估质量改进的原则及方法 界定医疗质量中护理人员角色评鉴在改善病人安全及质量促进的角色如何以评鉴增进病人权利及医学伦理如何设计实证及结果导向的质量系统全面质量管理与病人灌能整合突破性合作的质量改善模式 什么是最好的质量管理 没有人监督的质量管理 是最好的质量管理 机构管理三个阶段 文化管理阶段 科学管理阶段 经验管理阶段 人治 靠强势领导来管理 法治 靠制度来管理 心治 创建机构氛围 员工自动自发实现医院使命 医院文化主要方面 医院文化 的建立 抽象的概念与价值观 实际行动步骤 品质管理系统 品质改善 监测结果 选择指标 设定目标 品质指标运用上的迷思 分清品质指标目的内部指标 作为品质改善方向的引导与监测 主要精神在于主动改善外部指标 在于机构间的比较与社会责任的督促 指标的精神在于监督与被动改善 小心比较品质指标 机构间或机构内 每一医疗机构或医疗单位的规模 属性 病人特性与作业方式均有所差异 单就指标面进行比较非常危险将指标视为改善的工具而不要将指标作为判断品质好坏的依据 才能使品质指标发挥其最大的功用 时时宣教 持续培训 标准化 适当激励 监督执行 文化的养成 如何推动医院医疗品质管理 医院推动质量管理的步骤 各部室执行委员 机能别委员会 教育小组辅导小组评价小组 组长 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组长 组长 品质委员会 品管中心 组织架构图 XX医院品管中心简介 成立目的 为整合医院质量管理工作 推动病人安全暨完备医疗质量管理网 故于xx年x月正式成立质量管理中心组织及成员执行长 执行长一名 由院长指定担任 副执行长 副执行长一名 由执行长推荐院长核定 专任品管人员 专任品管人员若干名 由执行长遴选 任务 医疗质量管理 1 质量管理业务之统合与协调事项 2 各项质量指针之建立与持续改善事项 3 各项作业标准规范制定之规划辅导事项 4 质量评估与评鉴事项 5 质量管理教育训练事项 6 医疗争议事件协调事项 7 质量管理信息与统计事项 8 办理台大医院质量管理季刊出刊事宜 9 其他临时交办事项 任务 病人安全 1 异常事件通报系统 2 医疗质量病历审查系统 3 医病关系 病人诉愿处理 4 病患权益维护 5 各类侵入性检查或处置之标准作业流程 6 病患辨识作业标准 7 院内心肺停止操作系统 功能委员会 院务委员会医疗质量与伦理审议委员会手术暨病理组织审查委员会感染管制委员会辐射防护委员会输血委员会药事委员会病历管理委员会加护病房委员会手术室管理委员会医学教育委员会麻醉药品管理委员会主治医师基金管理委员会静脉及肠道营养委员会性侵害防治委员会 麻醉科医疗质量管理规划 xx医院质量管理 品管理念 医疗质量涵盖专业质量与服务质量专业质量方面 以坚实的医疗专业能力及教学研究成果作为后盾 维护病人身体 心理 社会 福祉各方面的健康 进而提供病患高质量 精致及效率之最佳医疗服务质量 医疗服务的方向 不是 点 而是 面 不是 量 而是 质 不是 结果 而是 过程 最高境界是 全面 优质 目 持续性的医疗过程 建立全院性医疗质量管理模式 全院性及各部门的品管指标实施临床路径 有效降低平均住院日 提高医疗人员生产力及病人满意度 建立院内感染管制系统 预防与管制并重建立药物不良反应报告及管控系统 落实药品品管工作 推动品管圈活动 使员工自发性的参与品管活动 推动员工提案制度 激发员工主动关心院内事务 贡献创见选定信息室申请ISO9001验证 以精良的信息系统作为全面质量管理的后盾 定期进行病人满意度及意见调查 作为质量改善的重要参考 专业质量的表现 以临床路径为例 至今已实施57项临床路径 客观效益医疗费用下降 检验重复率下降 以及输血比率 转ICU比率 使用抗生素比率 合并症比率均显著下降主观效益病患满意度显著提升 医师与护理人员满意度亦随之显著提升 服务质量的提升 由医院再造着手 分成组织 空间及流程三方面进行改造工程 组织的再造 适当区分业务 划分执掌 提升人力素质 提高工作效率及工作质量 空间的再造 营造舒适 优雅 明朗及人性化之就医空间 进行门诊 急诊二空间再造 流程的再造 进行流程 动线之改善 及电子化 信息化作业的推动 以缩短等候时间 提升服务效率 全院品管系统建置步骤 建立各科部品管代表担任品管中心与该科部连系协调之窗口 协助建置该科部适用之质量指针及监测机制 单位内质量指针之教育倡导及搜集数据 协助进行改善质量措施及评值 举办教育训练建立各科部之质量指针及阈值定期召开品管代表大会进行科部辅导建置各科部品管指针通报网络与检讨改善 品管竞赛 为使品管活动落实在每个科部 甚至每位同仁都能动起来 规划进行全院质量管理竞赛 成绩优良单位由院长发给优厚奖金予以鼓励 竞赛方式评分标准评审步骤评审结果建议事项 TQIP TaiwanQualityIndicatorProject 台湾医疗质量指针计划 提供评值医疗执行现况工具 提供整合性比较基准 引用国际经验 缩短发展期 提升国际观 迈向国际化 TQIP2000年第一季指针提报频率 注 本表所列为当季提报率大于60 之指标 认为TQIP实用性高的指标 认为TQIP对医院有帮助之处 THIS的预期功效 评估各测试医疗机构收集及传送指针数据的能力探讨指标数据项的信度 一致性及正确性 分析指针数据且定期提供回馈数据给测试机构研究结合指针资料于医院评鉴的可行性确立指标用于界定改善及监测临床事件的信度与效度增建管理指标 平衡计分卡的运用提升总额预算支付制度之医疗质量 壹 医疗质量组织推展 委员会型态医品会 病人安全委员会 病历管理委员会 手术审查暨病理组织委员会 药事审议委员会 急诊医疗质量委员会 感染控制委员会 检验质量暨输血审议委员会 辐射防护委员会 加护病房委员会组织编制 企划室 品管课 贰 医疗质量与评鉴要求 旧制 1 4病历质量与病历管理1 5病人为中心之医疗作业 病人安全 病人意外事件通报 全面医疗质量管理健保核删案件医疗作业质量讨论新制1 3院长 副院长及主管对医疗质量提升发挥领导能力2 2运用医疗质量管理 业务管理 流程理之指针 分析 管理与改善 参 医疗质量工作要项 1 汇整医疗质量相关议题 并进行分析 检讨及改善 追踪 EX 降低检体退件率 疑义处方讨论 退药作业流程改善 等按月收集及提报质量指针定期与不定期进行 异常指标 与 不稳定指标 之分析病患申诉处理 参 医疗质量工作要项 2 异常事件 含病人安全 之通报案件予以分类 监测并追踪后续改善成效每三个月进行急诊 门诊及住院病患满意度调查协助全院品管教育训练课程之安排协助并执行医院评鉴要求项目之相关执行业务健保核减率分析 参 病人安全工作要项 病人辨识作业之监测与稽核各单位病人安全作业流程之制定与修订异常事件 病人安全通报案件 之处理与追踪病人安全委员会召开 议程提报 纪录政策配合 建置八大目标作业标准 肆 指针收集与报表分析医疗照护的六大原则 安全的医疗 院内感染率 门诊处方错误率 粗死亡率 呼吸器病人压疮率 住院手术伤口感染率 有效的处置 门诊抗生素使用率 48小时及再急诊率 出院三日内再急诊率 论病例计酬14天在入院率 以病人为中心 病患满意度 等 肆 指针收集与报表分析医疗照护的六大原则 实时的服务 住院病人转加护病房比率 主治医师平均每月门诊诊数 门诊病人住院率有效率的服务 急性病房平均住院天数平等的就医 医师 护理 医事 药师人力病床比 适当占床率 肆 指针收集与报表分析质量指针检讨改善 每月院务会议中定项提报院内感染率 员工针扎 14天再入院 急诊转ICU 住院转ICU异常提报件数每季异常指标透过医品会讨论异常指标包括 异于同侪值及不稳定指标 每季选3 4各指标提出讨论 并做进一步之分析决议事项透过医务会议中宣达 肆 指针收集与报表分析 以某院2005 10 21及2006 1 6所讨论为例 2005年度第二季 4 6月 THIS TCHA不稳定指标检讨 2005 10 21 ICP001加护病房中心静脉导管使用率ICP002加护病房留置导尿管使用率IPU004 TCHA02114天内再住院率 IPU004 TCHA2114天内再住院率 IPU004 TCHA2114天内再住院率 IPU004 TCHA2114天内再住院率 依医师别 IPU004 TCHA2114天内再住院率 依医师别 IPU004 TCHA2114天内再住院率 依医师别 IPU004 TCHA2114天内再住院率 依科别 IPU004 TCHA2114天内再住院率 病患年龄 IPU004 TCHA2114天内再住院率 影响因素 性别 男性病患年龄 老年人科别 内外科疾病诊断数 IPU004 TCHA14天内再住院率 主要因素 慢性病并发感染疾病复发末期病患再入院手术并发合并症治疗不完全提早出院卫教不足病患遵从性低 2005年度1 11月THIS TCHA不稳定指标检讨 95 01 06 IPU026住院病患褥疮发生率OPU001 TCHA051门诊医师处方签错误率TCHA033住院手术伤口感染率IPP001 TCHA003院内感染率 IPU026住院病患褥疮发生率 OPU001 TCHA051门诊医师处方签错误率 TCHA033住院手术伤口感染率 IPP001 TCHA003院内感染率 建议 凡走过必留痕迹 让数据说话藉由指针引导质量提升与改善 增加竞争经营生存的要件 全面质量管理 TotalQualityManagement TQM 是组织的一种 管理 方法 此管理方法是以 质量 为中心 组织所有成员参与为基础 藉由顾客满意及组织成员和社会获益来达成组织长期成功的目标 TQM四大支柱 卓越领导 顾客导向 持续改善 全员参与 TQM 质量意识 品管知识 解决问题能力 提升医疗质量要件 医疗品质改善工具 标竿学习 平衡计分卡 根本原因分析 品质报告卡 证据医学 5S活动 组织再造 失效模式分析 品管圈 QualityControlCircle QCC 自动自发组成实施品管活动的个组 在自我启发与相互激励的原则下 运用各种品管 统计与团体技巧 以全员参与的方式 持续不断进行改善 品管圈的定义 在同一工作单位内 自动自发实施品管活动所组成的小组 构成全医院品管活动的一环 在自我启发 相互启发的原则下 运用各种品管 统计 与团体技巧 以全员参加的方式 持续不断推行管理 改善自己的工作场所 推行品管圈有那些效益 对医院减少同仁流动率 提高生产力 提高质量 增加利润繁荣事业对管理阶层使工作容易推行 减轻管理工作对参与活动的同仁的效益提高个人能力水平 增加个人知识 有表现机会满足个人的成就感 增加个人所得 环境美化现场有朝气 增进同仁间的友谊认识更多的伙伴 扩大生活圈提高生活情趣 有参与经营感被重视的感觉 QCC基本步骤 1 组织质量团队 2 主题选定 3 活动计划拟定 4 现况把握 5 目标设定 6 对策拟定 7 对策实施与检讨 8 效果确认 9 标准化 10 检讨与改进 计划 PLAN 实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION 无效果 有效果 QC步骤展开 现状把握 1 问题点的现状明确化 2 收集数据 予以图表化 做到能够造成层别的数据收集方法根据三现主义 现场 现物 现实 掌握事实予以定量化并做客观的呈现 3 掌握偏差 差异 一旦找不到差异要再回归到层别 4 目标设定 目标3要素要做什么做到什么程度要到什么时候 目标要明确要以定量来呈现 层别 从多方面来做层别 时间别 场所别 种类别 机种别 症状别 脑力激荡法汇集全员的智慧 1 决定活动的日程表 QC步骤展开 活动计划 2 决定权责分担 决定出每个步骤的权责责任者 要计划每个步骤的结束期限要将 要做什么 做到什么程度 做到什么时候 予以明确化 QC步骤展开 解析 1 要因 2 要因深入追究 做筛选 3 重要要因要利用数据 事实 来查清楚 通过实验等方式来重现不良状况并做观察 利用三现主义 现场 现物 现实 来结构中 大要因项目 多段的特性要因图 利用 次的为什么 来深入探讨原因 OR 进行层别 查看相关 数据依时间系列来排列 QC步骤展开 对策 1 对策案拟定 2 实施计划的作成 3 靠自己的能力来实施有明确效果的对策 对策追究型特性要因图 优先考虑自己能力就能解决的项目让对策与效果的联结明确化 要做什么 由谁做 做到什么时候 要做到何种程度 通过解析来思考已追究出的原因及对策靠大家来提出有创意的构想区分应急对策及再发防止对策来探讨 甘特圖 改善的12要点 PDCA管理循环之关系 Consulting eSolution WebBuilding WebDesign 创造 思考 品管新七大手法 解析 追根究底 品管新七大手法 彻底贯彻实践与决心 应急对策防止再发生 P D C A 选择主题衡量的单位建立标准等 测定品质 采取矫正措施 寻找测定值与标准值间的差异并了解原因 QC步骤展开 标准化 1 标准化 规则化 的展开 使成为容易理解 并遵守的标准展开与上 下流程相关部门的调整 4 将标准确实来实施 制作能确实地去实施的设备及实施方法 5 对结果进行跟催 确认效果的持续状况一旦看不到效果的话 要去制定因应对策的结构 3 进行教育 训练 理解标准的内容及学习技能 2 制订标准实施的程序 依程序确实执行 将具效果的对策进行标准化谋求效果的持续 手册化规格规定化作业方法的标准化 QC步骤展开 反省 残留问题点 1 计划与实绩两者差异的反省 2 反省讨论与展开 3 残留问题点的汇总 依重点方向来汇总编组残留的问题 反省要在可能的范围内来具体的展开对圈队的运作也要做反省依具体的项目来做反省将各个步骤区分开 使能在狭小范围内做反省 目标与结果 从结果来看目标的订定方法并做反省 QC步骤展开 今后的计划 1 用心反省并活用到下次的活动理 2 残留下来的问题要成为下次的候补题目 3 今后的计划 好好地活用反省的项目 以便能持续下去并和圈队的成长相串联 整理残留下来的问题点下次的组成结构要明确 有效地应用反省项目并多加些心思好的反省项目要持续地实施不好的反省项目要采取不让它再发生的对策 总结 报告 发表 1 活动报告书的汇总 总结 2 活动成果的发表 END 让每个步骤的串联明确要让听的人理解是最重要的接受提问 并聆听客观的评价与建言 应用QC手法要采用能让别人容易理解的汇总技巧向上司报告并接受他的建议 发表原稿 发表重点 QC运作步骤最大特点在于它是问题解决的顺序 报告书作成时 若能依此步骤汇总整理活动经过 不仅效率好 而且也会成为一份清楚易懂的报告资料 单纯将活动内容做分割汇总 是不够完整的 每个步骤都有它各自目的 当无法达成其目的时就不可以进展到下个步骤 换言之 在该步骤里结论不明确的情况下 一旦进入到下个步骤 内容会发生错乱且前后无法相符合 致聆听的人听不懂而无法认同其结果 QC步骤一贯的概念 向下一个目标迈进 选题理由 现状把握 活动计划 解析 前题 指针必须可量化 资料必需易收集 必须与诊疗有关 归纳各项构面之质量指针 1 有足够麻醉专科医师人数 2 每年麻醉医师论文发表篇数 3 每年举办或协办麻醉相关之研讨会或麻醉学会认定具教育积分之会议次数 4 每年向政府机构申请核定执行之研究计划件数 5 每年专业再教育时数 住院医师 护理人员 1 急诊等候麻醉时间超过4小时之比率 2 病人入OR至麻醉开始 15分钟 3 麻醉相关记录未完整率 1 每月麻醉人数 a 每月排程手术麻醉人数 b 每月急诊手术麻醉人数 2 术后疼痛控制满意度 3 病患麻醉满意度 1 ASA麻醉死亡率 2 麻醉中CPR发生率 3 手术中全身麻醉突发事件发生率 a 困难 创伤 失败插管率 b 牙齿受损率 c 失败拔管 重插管率 d 喉头痉挛 呼吸道阻塞 e 恶心 呕吐 f 眼睛受伤 4 局部麻醉突发事件发生率 a 硬膜穿破发生率 b 腰椎麻醉后头痛发生率 c 区域麻醉不足 技术困难 d Shivering 5 非预期性血压异常发生率 6 突发之心律不整发生率 7 低血氧发生率 8 体温异常 35 39 发生率 9 恶性高热 10 意外事件发生率 a 麻醉相关医疗仪器故障率 b 病患跌落发生率 c 输血错误率 d 给药错误率 e 严重过敏反应发生率 11 非预期入ICU发生率 12 恢复室特殊事件发生率重插管率 恶心 呕吐 严重疼痛发生率 POR停留时间 2hr 发生率 三 内部流程指针 四 学习成长面指标 二 结果面指标 一 顾客面指标 我们控制得宜吗 我们有冲劲吗 我们达成目标了吗 资料之收集及评估 经由计算机统计及工作人员收集所需资料 每月由医疗品管联络人收集 整合统计后 呈报主任 由负责品管资料判读之主治医师初步的资料分析 特殊事件记录单 术后访视及满意度调查单 麻醉部 实 见习医师实习观察记录麻醉日期 病历号 病人姓名 性别 年龄 身高 cm 体重 kg ASAclass 诊断 术式 UnderlyingDiseases 麻醉方式 Remark 主治 住院医师 Intubatedby 麻醉诱导时间 am pm记录者 使用药物 麻醉苏醒时间 拔管时间 恢复记忆时间 麻醉后Complaint PON nil mild mod severe intactablePOV nil mild mod severe intactableTreatment Response Complication Sore throat nil mild mod severeHoarseness Yes NoHeadache Yes NoOthers 术后疼痛 止痛方式 oraldrugs Demoralp r n IVPCA EpiduralMorphine PCEAPainscore 1 10 Treatment Response 疼痛控制满意度 非常不满意 不满意 满意 非常满意Complication 对麻醉之整体满意度 非常不满意 不满意 满意 非常满意 其它意见 品管圈成效对医疗质量的影响 提供自我学习与成长的机会增进品管知识与技巧提高对问题的警觉度与改善意识提升机构形象提升问题解决能力 品管圈对医疗质量的影响 1 在医疗可能发生危险上 可提高敏锐度 在工作上可减轻负担并减少错误发生可能 医疗质量的问题可以用品管圈来改善 不同科别有不同作法 品管圈可将之整合并订定标准作业流程 对医疗质量绝对正相关 执行后医护人员行为有显著改善 可针对问题改善 提升大家对医疗质量的意愿与共识 品管圈对医疗质量的影响 2 可让医护人员针对问题提出一套标准流程改善方案 标准程序的建立可以减少医护人员在服务上的歧异 品管圈推动比单纯倡导可以让各科同仁达成更强的共识 品管圈方法可让我们依照数据 而不是依照感觉来做事 组织是否有效的推动标准化 水平展开 并对过去的成果有很好的管理或稽核制度 其中也包括质量文化的持续提升及激励制度 医师参与对品管圈的影响 医师如果参与会有很大的影响 如果有医师的认同 讨论及配合可以使执行的过程更顺畅 曾参与的医师 我本身是医师 知道医师的文化 对认同的医师来说会有显著的帮忙 品管圈对医疗质量帮忙很大 医师养成教育不同 不太适合品管圈分工合作 集体创作 不要强迫他们做品管圈 鼓励他们去实行对策 他们会有较高的认同与参与 与参与动机有关的问题 倦怠感产生 长官的压力 士气低落圈员意愿不足 改善经费不足效果受限 奖励机制不足 执行不确实 维持困难 缺少医师参与 缺乏家人支持 塑造解决问题的文化 主管的价值观和个人作风 可以为部门塑造解决问题的文化 上下齐心使问题无所遁形 欠缺发掘问题的文化 人人能警觉机构有问题存在 人人愿指出问题所在 没有面对问题的勇气沟通不顺打击士气找出症结却视而不见 追根究底 如何打造执行力 营造管理的氛围执行力的落实 关键是观念的改变 从观念上改变一个人的行为 首先需要改变他头脑固有的思维的 图式 也就是某种惯性思维 组织的准备文件的可操作性修订 强化观念转变五阶段 赢得员工认可制度拟定阶段制度学习阶段制度执行阶段其他管理规定及指令跟进阶段导入绩效考核 解决管理文件的可操作性 做什么 工作项目 如何做 工作流程 达到什么标准 如何考核 持续改进 目标的要件 具体的 现实的 Addyourtextinhere D 可测的 有时间维度的 可完成的 SpecificMeasurableAchievableRealisticTime related 4R制度模式 凡是必有结果 R1结果定义清楚 心中有结果 执行有效果有结果必须落实到 我 R2责任一对一 千斤重担众人挑 人人头上有指标对 我 不相信就必须检查 R3不相信任何人 越相信谁 就越要检查谁有检查必有奖罚 R4好报才有好人 奖罚及时才有真正的执行力 推动执行力工具 YCYA制度Y Yes 接到任务指令后 明确做出承诺C Check 检查 对执行人的过程和结果进行监督和检查Y 第二个Yes 任务完成后 要明确向指令发出人汇报结果 A Aware 奖惩 根据检查结果 及时奖惩 奖惩不过夜 人 行为动力方向和力度因素 ClicktoaddText 行为动力模型 外部刺激 需要 动机 行为 目标 压力 动力 吸引力 期望理论 目标吸引力强度 效价 几率 病人安全提升 病人安全文化的改变 culturechange 病人安全工作成功的关键在于安全文化营造安全文化营造首重领导统驭建立 机构内由上而下对病人安全一致的承诺与重视 医院营造安全文化的经验 建立病人安全之权责关系 将医师纳入病人安全工作中 并协助处理发生之医疗错误或伤害事件 主动发掘非预期的不良临床结果 采取积极主动态度 鼓励员工进行异常通报 对重大警讯事件建立处理流程与预防机制 病人安全提升 科技运用 TechnologyApplication 运用信息科技协助病人安全推动 是目前病人安全的重要趋势之一 例如利用条码系统来协助进行病人身份的辨识与药物的确认 导入电脑化开方辅助系统来协助医师开立处方 减少因剂量 频率 药物相互作用所产生的伤害 运用自动给药系