乳腺癌NCCN指南更新解读PPT课件.ppt

2011乳腺癌NCCN指南更新解读 2011乳腺癌NCCN指南更新 更新一 小叶原位癌更新 更新二 导管原位癌更新 1 更改脚注 k DCIS切除术后全乳腺照射复发率约降低50 约半数复发为侵袭性且一半为DCIS 决定局部复发风险的因素 可扪及的肿块 肿瘤较大 高分级 边缘受累或接近边缘 50岁以下 如患者和医生认为复发风险 低 可单纯切除 所有数据显示三种局部治疗手段的生存结果无差异 1 更新三 BINV 1更新 1 2 增加 如有指征考虑给予劝告节育 增加新脚注 临床I II期或可手术的III期乳腺癌不适合应用PET或PET CT扫描 目前FDGPET CT用于判定分期尚有争议 尤其对于局部晚期或转移性乳腺癌 FDGPET CT也可作为有助于局部晚期肿瘤的区域淋巴结和 或远处转移定性的辅助分期手段 增加新脚注 见乳腺癌辅助治疗后节育 4 3 更新四 BINV 2更新 原为 推荐锁骨上区放疗 新增 锁骨下区 也适用于BINV 3 1 腋窝淋巴结阴性路径新增 考虑选择性给予部分乳房扫射 PBI 2 新增脚注 PBI可在化疗前给予 更新五 BINV 5更新 1 分别删除 1级 无不良预后因素 和 2或3级 不良预后因素 2 原为 曲妥珠单抗 3类 改为 曲妥珠单抗 2A类 4 pN0新增路径 考虑辅助内分泌治疗 5 pN1mi路径由 考虑辅助内分泌治疗 改为 考虑辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 5 更新六 BINV 6更新 更新七 BINV 7更新 pN1mi且肿瘤0 6 1 0cm的 考虑辅助化疗 曲妥珠单抗 推荐级别由3类推荐改为2A类推荐 1 更新八 BINV 10 BINV 14更新 新增脚注 乳腺癌辅助治疗后的节育 3 更新九 BINV 13更新 删除 如采用卡培他滨作为放射增敏剂 可同时给予曲妥珠单抗联合卡培他滨 更新十 BINV 15更新 删除 首选蒽环类 紫杉类 更新十一 BINV 16更新 1 原为 每12个月进行一次乳腺钼靶X线摄片 保乳手术者放疗后每6 12个月1次 现改为 每年行乳腺X线检查 2 新增 证据显示积极的生活方式 维持理想体重 20 25BMI 的乳腺癌患者疗效最佳 3 新增 首次复发应活检 4 脚注 cc 修订为 使用雌激素 孕激素或选择性雌激素受体调节剂治疗骨质疏松症或骨量减少的乳腺癌患者结果不乐观 通常首选双磷酸盐类治疗改善骨密度 双磷酸盐类最佳治疗时间未确定 影响抗骨质疏松的治疗时间的因素包括骨密度 缓解情况 骨丢失或骨折的风险因素 经双磷酸盐类治疗的妇女需在照射前行密度检测 并应补充钙剂和维生素D 更新十二 BINV 20更新 删除 之前治疗含蒽环类 紫杉类和曲妥珠单抗 卡培他滨 拉帕替尼 首选 改为 继续HER2靶向治疗 标准方案 联合其他化疗或曲妥珠单抗 拉帕替尼 更新十三 BINV B更新 新增 MRI用于随访筛查前患有乳腺癌的患者尚未确定 仅限于根据家族史 患第二原发乳腺癌风险高于20 例如有遗传性乳腺癌易感性的患者常规行MRI检查 更新十四 BINV C更新 新增 BINV C 页 乳腺癌辅助治疗后的节育 更新十五 BINV D更新 新增脚注 7 一项随机研究提示 临床淋巴结阴性 T1 T2 3个以下前哨淋巴结转移患者行腋窝淋巴结清扫 保乳手术 术后给予全乳照射者发病率更高 并未降低局部复发率 且总生存与前哨淋巴结活检无差异 ACOSOGZ0011 ArandomizedtrialofaxillarynodedissectioninwomenwithclinicalT1 2N0M0breastcancerwhohaveapositiveSN 165个研究者 177个研究机构计划入组1900例患者 非劣效性研究 提前关闭 Giuliano etal ASCO2010 Giuliano etal JAMA305 569 2011 入组 排除标准 入组标准临床分期T1 2N0的乳腺癌患者经H E染色检测到前哨淋巴结转移病灶切除术后给予全乳照射选择性给予全身化疗 排除标准接受三野 包括淋巴结 照射或部分乳腺加速照射经IHC检测到前哨淋巴结转移淋巴结边缘不规整3个或3个以上前哨淋巴结受累 Giuliano etal ASCO2010 Giuliano etal JAMA305 569 2011 Z0011研究设计 Giuliano etal ASCO2010 Giuliano etal JAMA305 569 2011 ALND 腋窝淋巴结清扫SLND 前哨淋巴结切除 全身辅助治疗 Giuliano etal ASCO2010 Giuliano etal JAMA305 569 2011 淋巴结转移数量 Giuliano etal ASCO2010 Giuliano etal JAMA305 569 2011 局部复发 Giuliano etal ASCO2010 Giuliano etal JAMA305 569 2011 局部无复发生存时间 Giuliano etal ASCO2010 Giuliano etal JAMA305 569 2011 DFS Giuliano etal ASCO2010 Giuliano etal JAMA305 569 2011 OS Giuliano etal ASCO2010 Giuliano etal JAMA305 569 2011 更新十六 BINV I更新 修改 全乳照射 部分 新增 部分乳房加速照射 APBI 部分 新增 照射技术最优化和个体化治疗 部分 乳腺癌骨转移患者骨相关事件 Bodyetal Pain2004 111 306 312Liptonetal Cancer2000 88 1082 1090 病理骨折放疗手术治疗脊髓压迫症 帕米二磷酸降低骨事件 Liptonetal Cancer2000 88 1082 1090 2020 1 8 31 帕米二磷酸降低骨事件 Liptonetal Cancer2000 88 1082 1090 更新十七 BINV 17更新 1 删除 增加双磷酸盐类 新增 增加denosumab 唑来磷酸或帕米二磷酸 修改脚注 ee 如有骨转移 预期生存期 3个月 肾功能良好 可联合化疗或内分泌治疗给予Denosumab 唑来磷酸或帕米二磷酸 均需补充钙剂和维生素D 1类推荐 治疗前行牙科检查 Denosumab 唑来磷酸或帕米二磷酸的最佳给药方案和治疗周期尚未确定 2 2 帕米二磷酸vs唑来磷酸 Rosenetal Cancer2004 100 36 43 转移性乳腺癌至少有1处骨转移化疗或内分泌治疗 帕米二磷酸90mg每3 4周x12月 N 388 唑来磷酸4mg每3 4周x12月 N 378 R 所有患者补充钙剂和维生素D 唑来磷酸8mg每3 4周x12月 N 364 帕米二磷酸组vs唑来磷酸组的骨事件 13个月内出现至少一次骨相关事件的比例 Rosenetal Cancer2004 100 36 43 P 0 058 唑来磷酸4mg唑来磷酸8mg帕米二磷酸90mg 溶骨性转移灶非溶骨性转移灶 Denosumab 人型单克隆抗体结合RANK配体 抑制破骨细胞活化皮下注射 唑来磷酸vsDenosumab Denosumab120mgSQ每4周 安慰剂IV n 1 026 唑来磷酸4mgIV每4周 安慰剂SQ n 1 020 R Stopecketal JClinOncol28 5132 5139 2010 主要终点 densosumab的非劣效性 转移性乳腺癌至少有1处骨转移化疗或内分泌治疗 所有患者补充钙剂和维生素D Denosumabv唑来磷酸 SRE 骨相关事件HR 风险比RR 比率 Stopecketal JClinOncol28 5132 5139 2010 Stopecketal JClinOncol28 5132 5139 2010 Denosumabv唑来磷酸 唑来磷酸更优 Denosumab更优 更新十八 BINV N更新 首选单药方案 其他微管抑制剂中新增 艾日布林 甲磺酸艾日布林 EribulinMesylate 合成的软海绵素B类似物阻断微管蛋白的聚合作用II期研究显示 3 4级副反应中性粒细胞减少 54 95 咳嗽和中性粒细胞减少 4 13 乏力 5 12 周围神经病变 3 7 6 9 Vahdatetal Cortesetal Iwataetal N 762局部复发或转移性乳腺癌接受过2 5次化疗进展期患者 2之前接受过蒽环类和紫杉类距上次化疗结束 6月神经病变 2级ECOG 2 甲磺酸艾日布林1 4mg m2 2 5minIVd1 8q21d 根据医生的选择 TPC 任何单一疗法 化疗 内分泌治疗 生物治疗 或支持治疗 2 1随机分组 EMBRACE研究设计 Twelvesetal ASCO2010 主要终点 OS次要终点 PFSORR安全性 全球 随机 开放性III期研究根据地域 之前是否接受卡培他滨 HER2状态分层 根据医生的治疗选择 无患者仅接受维持治疗4 患者接受内分泌治疗25 长春瑞滨 19 吉西他滨 18 卡培他滨 15 紫杉类 10 蒽环类 10 其他化疗 Twelvesetal ASCO2010 20 Eribulin n 508 TPC n 254 Time months 独立评审 ITT Proportionprogression free 1 0 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 RREribulin n 468 12 TPC n 214 5 P 0 002临床获益率Eribulin23 TPC17 EMBRACE PFS RR Twelvesetal ASCO2010 Overallsurvival months 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 0 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Survivalprobability Overallsurvival Eribulin中位13 12月 TPC中位10 65月 HR 0 81 95 CI0 66 0 99 p value 0 041 2 47months ITTpopulation HRCoxmodelincludinggeographicregion HER2 neustatus andpriorcapecitabinetherapyasstrata pvaluefromstratifiedlog ranktest pre definedprimaryanalysis HR hazardratio CI confidenceintervals Twelvesetal ASCO2010 艾日布林 FDA11 15 10批准其适应症 治疗前接受两种以上化疗方案治疗的转移性乳腺癌 接受过含蒽环类和紫杉类治疗 更新十九 讨论章节更新 乳腺癌选择性生物标志物 ER PRHER2CYP2D6 ER HER2在原发灶和转移灶的不一致性 JCO 2009 27 15S abst1063 JCO2010 28 15S abst1009 AnnOncol2009 20 1499 BreastCancerRes207 9 R31 Cancer2005 103 1763 他莫昔芬代谢 他莫昔芬 4 OH他莫昔芬 4 羟 N 去甲基他莫昔芬 N 去甲基他莫昔芬 N 双去甲基他莫昔芬 其他产物 活性代谢物 4 OH他莫昔芬和4 羟 N 去甲基他莫昔芬 CYP2D6 90 存在多态性差异缩小或失去活性通常存在于代谢不充分产物代谢中间产物强代谢产物代谢过度产物代谢程度是否影响他莫昔芬疗效 CYP2D6多态性与他莫昔芬治疗早期乳腺癌的疗效 Schrothetal JAMA2009 302 13 1429 N 1 325 回顾性 中位随访6 3年 BIG1 98研究设计 两组设计 他莫昔芬 来曲唑 来曲唑 来曲唑 他莫昔芬 0 2 5 Years A B C D 他莫昔芬 他莫昔芬 来曲唑 A B 四组设计 手术 分层因素 机构化疗 辅助 新辅助 前期治疗 无治疗 同步治疗 N 18281998 2000年入组 N 61821999 2003年入组 N 8010 随机分组 N 911 N 917 N 1548 N 1540 N 1548 N 1546 Leyland JonesB etal CancerRes 2010 70 24Suppl AbstractS1 8 单一疗法治疗人群 N 4922 2459他莫昔芬 2463来曲唑 中位随访时间 76月 随机分组 BIG1 98结果 CYP2D6他莫昔芬 未化疗 BCFI 无乳腺癌时间 CI 可信区间 EM强代谢者 HR 风险比 IM 代谢中间产物 PM 代谢不充分产物 Leyland JonesB etal CancerRes 2010 70 24Suppl AbstractS1 8 BIG1 98结果 潮热发生率他莫昔芬 未化疗 潮热和夜间盗汗是主要副反应 每6个月调查一次并记录AE adverseevent EM 强代谢者 IM 代谢中间产物 PM 代谢不充分产物 Leyland JonesB etal Cance