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产 科 住 院 病 历 （一） 住院号 姓名： 年龄： 工种: 籍贯：体格检查：正住户口地址：一般情况：好 体温： 脉搏：次/ 分 呼吸：次/ 分 入院日期： 年 月 日 ： 分血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg记 录： 年 月 日 ： 分 陈述者：营养好 中 差 肤色 全身淋巴结主诉：水肿 I II III IV现孕史： 孕 次 顺 产 次头部：巩膜末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日颈部：气管 甲状腺 颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应 恶心 呕吐 头痛 厌食胸部：乳房 乳头阴道流血孕 周 量 孕期用药 周心药 名 量肺曾患病毒感染 接受射线 吸烟 酒 其它腹部：肝 脾 脊柱产前检查无、有 首次孕 周 共 次四肢：畸形 静脉曲张临床或高危情况：外阴：疤痕 静脉曲张阴道：分泌物产科情况：宫高 cm 复围 cm 先露 衔接 胎方位 胎心 次/分 胎膜未破、已破 羊水清 粪染 I II III 度肛查：尾骨动度 固定 欠佳 正常 骶骨弧度 平 浅 中 深 钩 坐骨棘 宫口容受 公分 先露月经史： 岁 天 经量 多 中 少 痛经 白带宫颈评分： 估计胎儿 g 过去史：骨盆外测： 药物过敏 手术史 髂前上棘间径 cm 髂嵴间径 cm 结婚史： 初（再）婚龄 岁 爱人年龄 岁 骶耻外径 cm 坐骨结节间径 cm 工种 健康 后矢状径 cm 右腕围 cm孕产史：化验：胎次生 产日 期年 月分娩方式早产自然流产人流死亡性 别并发症顺难刮宫引产男女特殊检查：初步诊断：家庭史： 签名 待 产 记 录 （二） 姓名 床号 住院号日期时间血 压Hg/mm体温脉搏次/分胎心次/分胎儿大小宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者应注意的异常情况： 产 程 经 过日期时间血压Hg/mm胎心次/分肛查阴道检查先露水平宫 颈胎膜羊水颜色宫 缩膀胱充盈饮食睡眠 处 理检查者厚薄宫口cm已破未破强度持续时间秒/次间歇时间分钟/次特殊情况记录：分 娩 记 录（三） 姓名 床号 住院号产程开始 年 月 日 时 分胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分羊水：色清 粪染 I0 II0 III0 量正常 多 ml 少 ml宫口开全 年 月 日 时 分婴儿: 自然 胎吸 产钳 臂助 臂牵（单臂 完全臂 足位） 剖宫产（头 臂 横） 内倒转 其他娩出：胎方位 产瘤大小 部位婴儿娩出 年 月 日 时 分胎盘免出 年 月 日 时 分胎盘：自然 人工 完整 不完全（母面 子面 混合）徒手剥离 清宫 刮宫 胎膜残留有 无 胎盘重量 g娩出： 形态 体积cm3产 程 一 二 三 总 程剂带：附着（中央 侧方 边缘 羊膜长度 c m 绕颈（体 肢） 周 真假结 脱垂会阴裂伤：I0 II0 III0 切开：侧 正中 缝合内 外 针 皮内 麻醉宫 颈：裂伤长 cm 部位 点 连续 间断缝合 针 阴道 裂伤：有 无 血肿： 有 无 产后出血： ml(估计 测量 ）一小时 ml二小时 ml 总量 ml宫 缩： 好 中 差 出产房宫底高度：新生儿性别： 男 女 体重 g 身长 cm 哭声 好 弱 呻吟呼吸自然： 人工 死胎 死产 新生儿死亡畸形：评分生 后 时 间 呼 吸 心 率 肌 张 力 喉 反 射 肤 色总 分平 分 者一 分 钟0 1 20 1 2 20 1 20 1 20 1 2五 分 钟0 1 20 1 2 0 1 20 1 20 1 2十 分 钟0 1 20 1 2 0 1 20 1 20 1 2抢救： 吸粘液 对口呼吸 人工呼吸 插管 用药： 抢救者：产时用药：产后用药：阴道检查： 共 次手 术： 指征阴道检查： 先露高低（除产瘤） 胎方位 颅骨重叠 无 轻 重 旋转胎头：徒手 产钳 胎吸 经 过： 胎吸 ml 负压 牵引 顺利 滑脱 次 成功 失败 改用产钳 自产 产钳低 出口 扣合顺利 安置正 斜 牵引顺利 困难上 次 改用剖宫产特殊情况记录：负责医生 接生者 缝合者 巡回者新 生 儿 记 录（四）产母姓名 年龄 床号 住院号 住址 出生时间 年 月 日 时 分体格检查 年 月 日 时 分分娩方式 自然 胎吸 中、低产钳 剖宫产术一般状况：反应：好、差 哭声：好 弱 呻吟 臀助产 牵引 其他 面色：性别 台次 孕周 脐带结扎方式 皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。身长 厘米 体重 克 头部：塑形：轻、重、无呼吸 正常 人工 颅骨重叠：冠状、矢状、人字缝胎头水中：部位：顶部、枕部、颞部：大小 cm血肿 部位、顶部、枕部：颞部、大小 cm新生儿评分 呼 吸心 率喉反射皮肤颜色评分前囟 cm 张力 口腔 乳结立刻次/分次/分分心 肺一分钟分肝 脾五分钟分四肢 肛门十分钟分生殖器 髋关节畸形诊断 检查者母亲产产时合并症出生前胎儿情况出生时特殊情况处理日期体重g皮肤 黄疸口腔脐 带大 便小 便呕 吐哺 乳臀部足 印 （男左、女右）脱感染出血颜色性状有无量性质母乳牛乳混合/出院记录出院日期： 年 月 日 出院体重： 克 脐带 （未、已脱 天）查体异常 转科 转院结 论： 医嘱死亡日期 死亡诊断 签名：盖印者：产 后 记 录（五） 姓名 床号 住院号分娩日期： 年 月 日 时日期起卧床 乳 房子 宫恶 露 伤 口尿潴留 全 身 情 况签 名乳量红肿乳头裂宫高压 痛色量臭性状正常 异 常有无 伤口折线愈合情况： I期 II 期 III期产 科 出 院 记 录（六）姓 名： 年龄 孕次 产次 入院日期： 年 月 日分娩日期： 年 月 日 时 出院时间： 年 月 日分娩方式: 顺产 胎吸 产钳 臀助产 臀牵引 刮宫产 其它手术指征：宫内窘迫 产程停滞（一程二程） 胎位不正（臀横）头位难产骨盆狭窄其它会阴情况：切开（左中右）撕裂（ II III 度）产后失血 ML 胎 盘：完整 不完整 胎膜残留 徒手剥离 清宫 刮宫婴儿情况：活婴 男、女 体重 g 畸形 死胎 死产 新生儿死亡 评分孕 期：产时、产后特殊情况处理：出 院 情 况产 妇：宫底高 会阴伤口： I II III 期愈合 腹部伤口：I II III 期愈合 其它异常情况： 出院诊断：第 胎 第 产 周 宫内孕 产 婴 婴 儿：一般情况 心 肺 黄疸（无 轻 中 重） 脐带： 已脱 未脱 脐窝： 干燥 不干燥 胎头血肿： 无 有 大小 部位（左顶右顶其它）其它特殊情况：转儿科：后日转科诊断： 七天转归：签名：*县*（镇）中心卫生院住院病人出院病情证明书住院号 科室 床号入院日期： 年 月 日 时姓 名 性别 年