糖尿病教案.doc

新乡医学院教案首页课程名称内科学授课题目糖尿病授课对象临床医学专业时间分配概论10分钟；分型、病因及发病机制60分钟；病理、病理生理5 分钟；临床表现及慢性并发症60 分钟；实验室检查与诊断与鉴别诊断15 分钟；治疗70分钟；糖尿病酮症酸中毒10 分钟；高渗性非酮症糖尿病昏迷5 分钟；重点总结5分钟课时目标1掌握糖尿病的概念和诊断标准，掌握口服降糖药的适应证、禁忌症和副作用，胰岛素治疗的适应证、主要制剂特点、主要治疗方案和剂量调整原则。 2熟悉糖尿病及其慢性并发症的发生机制，酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的诱因、诊断依据和治疗原则。授课重点糖尿病的发病机制、分型、诊断标准、慢性并发症、治疗。授课难点糖尿病及其并发症的发病机制、糖尿病分型、诊断与治疗。授课形式多媒体加板书授课方法启发式，基本理论与病例相结合参考文献1.潘长玉等，Joslin 糖尿病学，人民卫生出版社，20072.中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南. 北京大学医学出版社，2004思考题1、简述糖尿病的分型及各型糖尿病的临床特点、诊断标准。2、糖尿病的治疗原则及主要控制目标是什么？3、简述常用口服降糖药分类、降糖机制、适应症及主要不良反应。教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 糖 尿 病新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 翁孝刚 教授一、概述糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷或两者共同存在引起的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。糖尿病可影响到各种器官的慢性损害、功能失常和衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。二、流行病学1. 总患病率： 据估计，目前全世界糖尿病患者在1.5亿，预测到2025年将上升到3亿。与非糖尿病人相比，糖尿病患者缺血性心脏病多28倍，中风多24倍，下肢坏疽引起的截肢多1020倍，尿毒症多17倍，双目失明多25倍。在各种原因引起的双目失明和尿毒症的病因中，糖尿病的慢性并发症均居首位。因此，在发达国家，糖尿病已成为继心脏病和癌肿之后，对人类健康危害最大的第三种疾病。关于我国糖尿病的患病情况，1978年上海10万人口调查，其患病率为1.012%，19791981年全国30万人口调查的标化患病率为0.674%。1996年全国11省市2075岁42751人的流行病学调查，显示糖尿病的患病率为3.21%，而葡萄糖耐量低减的患病率为4.76%节俭基因假说（Thrifty genotype）”2.性别、年龄、体重：男女患病相近。40岁以上，随着年龄的增长而明显上升，构成了老年人的常见病。肥胖病人中糖尿病的患病率约高于非肥胖者的3倍。因此，肥胖是糖尿病的危险因素之一。3. 职业：知识分子、干部、退休工人、家庭妇女等脑力劳动多、体力劳动少，且高龄、肥胖者偏多，故患病率高。农民的患病率最低。可见体力劳动强者患病率低。4. 饮食：饮食中含高热量、高蛋白、高脂肪则易于发病，而多食含碳水化合物的食物，甚至进食较多蔗糖，均似非致糖尿病的主要因素，农民食物中70%以上的热量来源于碳水化合物。高纤维饮食可有利于控制糖尿病的发生和发展。三、分型ADA1977/WHO1999的报告主要包括：1. 1型糖尿病（T1DM，B细胞损害，通常引起绝对的胰岛素不足）（1）免疫介导的糖尿病 由于胰岛素B细胞上发生了细胞介导的自身免疫损害而引起。其特点是：最初发现空腹高血糖时，约85-90%的病人血清中有1个或多个自身抗体存在，这些抗体主要包括：胰岛细胞自身抗体（ICAs）、胰岛素自身抗体（IAAs）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）、酪氨酸磷酸化酶自身抗体（IA-2，IA-2）；与HLA（组织相容性抗原）有很强的关联，如HLA-DR3、DR4、DQA152位精氨酸、DQB157位非门冬氨酸与1型糖尿病发病有密切关联。国内研究显示DQA152位精氨酸和DQB157位非门冬氨酸也是我国1型糖尿病易感基因；胰岛B细胞损害速度有很大差异，婴儿和儿童速度比较快，成人则速度较为缓慢，残余的B细胞功能可使患者多年不发生酮症；多发于儿童及青少年，但任何年龄组均可发生，甚至可见于8090岁；一般不肥胖，但也可有肥胖。曾经根据发病年龄及胰岛B细胞损害速度，本病可分为两个类型：经典儿童1型糖尿病（急进型）和隐匿型成年人自身免疫型糖尿病（缓发型），后者又可称为LADA（Latent Autoimmune Diabetes in Adults）。（2）特发性糖尿病 2. 2型糖尿病（T2DM，其范围从显著的胰岛素抵抗并伴有胰岛素相对不足，到显著的胰岛素分泌不足并伴有胰岛素抵抗） 占糖尿病患者的大多数，主要见于成年人，有很强的遗传易感性。患者起病前可有肥胖，或腹部脂肪的分布增加。不易发生酮症。慢性并发症多且严重。3. 其它特殊类型的糖尿病：分为8个亚型，其中包括一些与B细胞功能遗传缺陷有关的糖尿病。4. 妊娠糖尿病（GDM） 妇女妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。故已知糖尿病者妊娠时不属此组。一部分GDM妇女于分娩后糖耐量往往可恢复正常，而有一部分于510年随访中转变为糖尿病。GDM约占所有孕妇的1%2%。糖尿病的临床分期 糖尿病前期：包括葡萄糖耐量低减（IGT）和空腹葡萄糖低减（IFG） IGT是指空腹血糖水平110mg/dl（6.1mmol/l）但是126 mg/dl（7.0mmol/l）的个体。四、病因、发病机理和自然史（一）1型糖尿病1. 遗传因素2. 环境因素：包括病毒感染和牛奶蛋白。（1）病毒感染： 病毒感染可直接损害胰岛引起糖尿病，也可通过机体自身免疫而造成胰岛破坏。（2）牛奶蛋白： 3. 自身免疫：现认为T1DM是一种自身免疫性疾病，并有以下证据：临床上，T1DM病人常伴有其它自身免疫性疾病，如恶性贫血、甲亢、甲状腺炎等。自身免疫性胰岛炎：多见于起病后6个月内死亡的T1DM患者。其典型的病理改变为胰岛及其周围淋巴细胞和单核细胞的浸润及B细胞的选择性破坏。血清中有1个或多个自身抗体存在；T1DM患者存在着T淋巴细胞亚群的异常：CD4，CD8，CD4/CD8，使抑制性T细胞功能降低，机体免疫功能紊乱，体内产生了大量的抗胰岛的自身抗体及淋巴因子，参与了免疫性胰岛炎的形成； 体液免疫参与T1DM的发病过程。ICAs是针对胰岛细胞的胞浆成分抗体，在60%90%新发现的T1DM人血浆中阳性，是T1DM胰岛细胞破坏的标志。胰岛的唾液糖脂可能是产生ICAs的抗原。ICAs滴度的持续高水平通常与细胞的损害有关，它在1型糖尿病诊断的特异性高达96%以上。ICAs在血浆中出现较早，但常于发病2年后消失。约80%新诊断的T1DM血清中GAD65-Ab阳性且水平较稳定，它在糖尿病发生前数年甚至10余年就可出现，发病后10年以上仍可阳性，故GAD65-Ab是T1DM最重要的免疫学诊断及筛选预测指标。细胞免疫在1型糖尿病发病机制中的作用体液免疫更为重要。其特征表现为CD4+和CD8+T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞和树突细胞浸润的胰岛炎；选择性的胰岛细胞损伤；致胰岛素分泌下降或缺乏。环境因素，特别是病毒感染，诱发细胞免疫反应。综上所述，目前关于T1DM病因及发病机制的研究认为，遗传因素是重要的，但不一定发病，而增加了机体的易感性，加上环境因素，特别是病毒感染，引起自身免疫反应的异常，最终导致胰岛B细胞的大量破坏，而发展为糖尿病。故可将T1DM的发生发展分为6个阶段：第1期为遗传学易感期，即有遗传学基础（HLA）存在；第2期为启动免疫学反应期，主要为环境因素，特别是病毒感染诱发体内免疫系统异常；第3期为免疫学异常期，即体内有大量自身抗体存在；第4期为进行性胰岛B细胞功能伤失期；第5期为临床糖尿病期，此时患者血糖明显升高，体内90%的胰岛B细胞功能伤失；第6期为胰岛功能完全破坏期，体内胰岛B细胞功能几乎完全伤失。（二）2型糖尿病本病的病因及发病机制更不清楚，可能与下列因素有关。1. 遗传因素：本病有明显的家族性及遗传性。2. 胰岛素抵抗（insulin resistance）:是指肝脏、肌肉和脂肪组织等周围靶组织对胰岛素生物效应的反应性降低而产生的一系列临床表现，常常伴有高胰岛素血症。2型糖尿病普遍存在胰岛素抵抗，而且在多数情况下，胰岛素抵抗可能是2型糖尿病的原发性起病原因，在肥胖型糖尿病患者中最为突出。2型糖尿病患者对外源性胰岛素的治疗反应减低，主要靶组织对胰岛素生物效应产生抵抗作用，如胰岛素促进葡萄糖的利用（肌肉）、抑制肝糖的产生及抑制脂肪分解的能力均有障碍。2型糖尿病患者对内源性自身分泌的胰岛素也有抵抗。在糖尿病的早期、IGT甚至IGT以前即可存在高胰岛素血症。在糖耐量正常的2型糖尿病的一级亲属，也存在高胰岛素血症。大多数患者，初起时尽管存在着胰岛素抵抗，胰岛素的生物效应减低，但胰岛细胞功能尚正常，可以代偿性分泌过多的胰岛素（高胰岛素血症）以维持机体正常的糖代谢，临床上并无高血糖。随着病情的进展，胰岛素抵抗加重，尤其是伴有胰岛功能的减退，最终出现胰岛功能的失代偿，而引起血糖升高，并发展为糖尿病。近年来研究发现，胰岛素抵抗在一些慢性非感染性疾病，如糖尿病、心脑血管疾病、肥胖症中普遍存在，它构成了这些疾病共同的病理生理学基础。这一改变称为代谢综合征（metabolic syndrome，以前又称为胰岛素抵抗综合征、X综合征，或“共同土壤common soil”学说）。1999年WHO对代谢综合征的定义是：糖调节受损（IGT或IFG）或糖尿病，和（或）胰岛素抵抗，并伴有另外二项以上的成分，如高血压、TG和（或）HDL-C、中心性肥胖、微量白蛋白尿。对代谢综合征的防治非常重要，因为它是防治多种慢性非感染性疾病的基础。3细胞功能的缺陷（1）胰岛素的正常合成与分泌：正常情况下，胰岛素分泌模式在葡萄糖刺激后、进食后是双相的。在进食后510min即可产生第一时相分泌，然后根据进食葡萄糖量产生第二时相分泌。（2）2型糖尿病时胰岛功能缺陷：2型糖尿病病程中，细胞功能异常的发展过程是从胰岛素脉冲式分泌受损（正常糖调节阶段）葡萄糖刺激胰岛素分泌的第一时相消失（糖尿病早期）细胞功能衰竭细胞功能丧失。第一时相分泌消失，第二分泌时相后移是2型糖尿病胰岛功能缺陷的主要特征。第一时相胰岛素分泌是葡萄糖代谢的主要控制因素，决定整个餐后血糖水平，维持正常葡萄糖稳态，增加肝糖摄取，减少肝糖输出，并抑制胰高糖素分泌和抑制脂肪分解。第一时相分泌的胰岛素也更容易进入周围组织发挥更强的生物学效应。胰岛素分泌第一时相消失不仅造成餐后肝糖输出不能被抑制，加重餐后高血糖，而且引起血游离脂肪酸增加，加重高胰岛素血症及胰岛素抵抗。因此，胰岛素分泌第一时相消失是糖耐量异常的主要原因。此外，2型糖尿病患者还存在胰岛素原（包括完整及裂解胰岛素原）分泌增加及胰淀素（Amylin，或称胰岛淀粉样多肽IAPP）分泌异常。IAPP是在2型糖尿病动物和人胰岛组织中发现的淀粉样沉淀物的主要成分，存在于细胞内外。在细胞内者称为淀粉样丝状物。（3）胰岛细胞功能缺陷的可能发生机制：可能与原发性（如遗传、环境）和继发性（如高糖毒性、高脂毒性及IAPP在细胞内存积）因素有关。总之，2型糖尿病是一种与环境因素有关的多基因遗传的复杂病，胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷在整个发展过程中起重要作用。一般认为，胰岛素抵抗普遍存在，糖尿病易感者在糖尿病发生之前许多年胰岛素抵抗已经存在，但糖代谢正常。这些人常有肥胖伴高胰岛素血症，说明胰岛功能增强，以代偿胰岛素抵抗所造成的胰岛素相对缺乏。现在认为，从正常糖代谢向IGT或IFG转化的主要因素为细胞功能减低加上胰岛素抵抗，而由IGT向糖尿病转化的主要因素为细胞功能降低的进一步加重。因此只有当胰岛细胞失代偿才会引起IGT并发展为糖尿病。这种失代偿来源于细胞分泌功能的异常及细胞总量的减少。T2DM的发生发展可分为4个阶段：遗传易感性、胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷、IGT和IFG（糖尿病前期）、临床糖尿病。五、病理和病理生理（一）病理1胰岛的病变：T1DM：表现为胰岛炎，B细胞破坏、消失，A、D细胞正常或增多，正常的细胞分布及胰岛结构被破坏。T2DM：B细胞淀粉样物质沉积，发生玻璃样变。2血管病变：大中血管动脉粥样硬化。微血管病变则表现为较高的特异性，几乎遍及全身所有的微皿管，常见于视网膜、肾脏、神经、肌肉等组织。微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是其典型改变，与糖尿病慢性并发症发生有关。（二）病理生理1糖代谢紊乱（1）葡萄糖利用减少：由于胰岛素分泌减少或不能发挥正常的生理效应，使葡萄糖进入靶器官靶细胞内减少，同时由于参与糖代谢有关酶如磷酸果糖激酶、丙酮酸激酶、糖原合成酶等活性降低，引起葡萄糖的有氧氧化、无氧酵解、糖原合成以及磷酸戊糖途径均减弱，导致葡萄糖去路减少，使血糖（特别是餐后血糖）升高。（2）肝糖输出增加：由于胰岛素作用减弱，蛋白质、脂肪分解增强，产生的氨基酸、脂肪酸、甘油等入血，又由于此时参与糖异生的酶活性也增强，使糖异生增强；同时糖原分解加速，使肝脏葡萄糖生成增多，引起血糖（特别是空腹血糖）升高。对于较轻的T2DM患者，由于基础胰岛素分泌尚足以防止肝糖输出的增多，故空腹血糖一般正常，但由于餐后不能分泌足够的胰岛素，葡萄糖去路减少，糖代谢缓慢，主要表现为餐后血糖升高。但对于T1DM和较重的T2DM患者，由于B细胞严重破坏，无论空腹及餐后胰岛素分泌均减少，故空腹及餐后血糖均升高。2脂肪代谢紊乱（1）由于胰岛素缺乏，体内脂蛋白脂酶活性降低，而激素敏感性脂酶活性增高，引起脂肪组织分解增加，血中游离脂肪酸、甘油三酯和胆固醇增高，且清除障碍。（2）脂肪酸在肝脏不能充分氧化利用，产生大量的中间代谢产物乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，这三种物质即为酮体。当它们在体内聚集增多时，可引起酮症酸中毒。3蛋白质代谢紊乱 表现为蛋白质合成减弱、分解加速，导致负氮平衡。又由于糖异生加强，血中生糖氨基酸亦降低。4水电解质紊乱和酸碱平衡失调，在各种急性并发症时最为明显。六、临床表现（一）起病方式lT1DM：起病急，病情在短期内加重，多饮、多食、多尿症状十分显著，23周内体重减轻（即“三多一少”症状）。若不及时适当的治疗，短期内可发生酮症酸中毒。部分病人发病前有上呼吸道或其他部位病毒感染的病史。2T2DM：起病缓慢，开始时无症状或症状较轻，没有明确的起病日期，发病前可有肥胖、过食病史。常在常规体检时或以其他疾病或以某个并发症就诊时被发现。若长期得不到适当治疗, 可逐渐消瘦。本型病人慢性并发症较多，特别以心血管合并症突出。（二）主要症状1多尿：由于血糖升高，超过肾糖阈，产生渗透性利尿，每日排尿次数及24小时总尿量均增加，尤以夜尿增加显著。一般来说，血糖越高，排尿越多，尿糖也越多。2烦渴、多饮：由于排尿过多，引起失水，血浆渗透压升高，刺激下丘脑渴中枢而感觉口渴、多饮，饮水量与尿量一般平行。3多食善饥：由于大量葡萄糖从尿中丢失，而不能进入细胞内被利用，故组织细胞内能量代谢障碍，特别是下丘脑饱食中枢细胞内葡萄糖减少，能量产生减少，对摄食中枢的抑制作用减弱，摄食中枢兴奋性增强，病人经常有饥饿感，从而食欲亢进，多食善饥。多食又引起血糖更为显著的增高，使尿糖排出更多，如此形成恶性循环。4消瘦、乏力：由于糖代谢障碍、能量产生减少，蛋白质、脂肪分解增多，病人多逐渐消瘦，全身乏力，儿童可影响生长发育。5糖尿病的蜜月期：是指T1DM尤其是儿童患者在发病及开始胰岛素治疗后数周到数月内病情部分或完全缓解。胰岛素剂量减少，甚至完全停用，而血糖尚能接近或维持正常水平。T1DM患者蜜月期的存在，可能与体内尚残存一定数量的胰岛B细胞有关。当正规治疗血糖控制后，由于自身免疫所致的“胰岛炎”暂时缓解或中止，使这些残存的B细胞恢复功能，因而内源性胰岛素分泌节律得以暂时恢复，糖代谢亦趋于好转。但蜜月期好景不长，一般持续数月，少有超过1年者，最终出现残存的B细胞功能完全丧失，而完全依赖外源性胰岛素治疗。蜜月期的存在具有一定的意义，首先，在蜜月期期间，要调整好胰岛素用量，使血糖控制在稳定水平，使残存的B细胞功能尽可能的延长，并尽可能保存一部分B细胞功能，以利于减少以后外源性胰岛素的用量。蜜月期病情的缓解也会给病人及家属以假象，误认为糖尿病已“痊愈”而放弃治疗，也容易使缺乏经验的医师麻痹大意而放松，结果使病情恶化。要认识到缓解是暂时的，故不应放松治疗。在蜜月期内，为了使残存的B细胞能充分休息，以尽可能恢复其功能，在这个阶段治疗上应以胰岛素为主，不主张使用口服降糖药。七、慢性并发症（一）慢性并发症发生机制1蛋白质的非酶糖基化 蛋白质的非酶糖基化是指葡萄糖的醛基和蛋白质分子的赖氨酸或羟赖氨酸的-氨基结合形成糖基化蛋白质的反应过程，最终形成糖基化终产物（AGE）。其反应过程大致可分为三个阶段，最初是葡萄糖分子先与-氨基形成可逆的不稳定的糖化产物Schiff碱基产物，该产物形成的速度和含量随着血糖浓度升高而增高，可随血糖的纠正而降低。Schiff产物可进一步经过缓慢的化学重排（一般数周），形成一种比较稳定的糖-蛋白产物，即Amadori产物。目前临床检测的糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白即属此种糖化蛋白。Amadori产物比较稳定，反应的可逆性大大降低。但是反应并不能停止在这个阶段上。由于蛋白质分子结构复杂，存在较多的游离氨基，因此糖基化反应可以继续进行，而且糖化的蛋白质分子之间，糖基化的蛋白质分子与未被精基化的蛋白质分子之间，可以相互结合，因而Amadori产物分子不断加大、堆积并互相交联，进一步形成了大分子 AGE。AGE为棕色产物，具有荧光。 AGE的形成对糖尿病慢性并发症的发生发展至关重要，它与蛋白质呈不可逆的联结，即使高血糖纠正后，糖尿病组织内的AGE也不会恢复正常，并在相应组织内继续堆积，构成各种慢性并发症发病的生化基础，这也称为“高血糖记忆”。持续的高血糖症造成的蛋白质的精基化和AGE的形成，对机体的危害是多方面的，主要包括：（1）胶原蛋白糖化 是构成糖尿病微血管病变、微循环障碍的主要原因，而微循环障碍则为多种慢性并发症如视网膜病变、肾脏病变、神经病变、心脏病变等发生发展的基础。胶原蛋白的糖化还参与了大中动脉粥样硬化的形成。（2）晶体蛋白的糖化 参与糖尿病患者老年白内障的形成。（3）血细胞及血浆蛋白的糖化 （4）酶的糖基化 （5）神经蛋白糖基化 神经髓鞘蛋白和微管蛋白糖化显著增加，巨噬细胞可特异性地识别、吞噬糖化髓鞘蛋白，这一现象可能与神经节段性脱髓鞘有关。微管蛋白糖化及其所致的异常交联，可能影响微管依赖性神经结构和功能，如细胞支架作用、轴流转运和神经递质的分泌，从而参与糖尿病神经病变的发生。（6）核酸的糖基化 总之，在持续高血糖状态下引起的全身蛋白的糖基化，引起大小血管病变，血液粘度增加，以及广泛神经病变，是形成糖尿病主要慢性并发症的基础。2山梨醇-肌醇代谢异常 正常情况下，体内葡萄糖主要通过已糖激酶催化转变为6磷酸葡萄糖，进入糖的分解代谢过程。此外，在人体细胞内还存在着多元醇通路，又称山梨醇通路，少量葡萄糖也可以通过这一途径进行代谢，即： 醛糖还原酶 山梨醇脱氢酶葡萄糖山梨醇果糖最后生成的果糖在细胞内逐渐氧化、利用。糖尿病长期高血糖状态下，葡萄糖酵解达极限，大量葡萄糖在细胞内聚集，激活多元醇途径，使醛糖还原酶活性增加，通过多元醇通路的葡萄糖的代谢量是正常时的4倍。在上述二种酶的作用下，细胞内产生的大量山梨醇和果糖，特别是山梨醇在细胞内大量聚集，由此造成了两个主要危害：细胞内高渗状态：由于山梨醇是一种极性很强的比合物，不能自由进出细胞，细胞内山梨醇的堆积造成高渗状态，大量细胞外液渗入，造成了细胞水肿、破裂。干扰肌醇代谢：山梨醇的堆积损坏细胞膜，使肌醇大量丢失，另一方面，葡萄糖与肌醇的立体构型相似，在高血糖时，葡萄糖与肌醇竞争，抑制细胞对肌醇的摄取。在细胞内，肌醇是构成肌醇磷脂的主要成分，而后者又是细胞内重要的第二信使。肌醇磷脂还可继续磷酸化生成二磷酸肌醇磷脂、二酰甘油和三磷酸肌醇，这些均是细胞内重要的信息传递系统，并与能量转换有关。肌醇缺乏后，首先可影响肌醇介导的细胞膜Na+-K+-ATPase，引起能量利用障碍和细胞的生理功能低下。目前认为：山梨醇-肌醇代谢的异常与糖尿病各种慢性并发症有关。首先，它与真性糖尿病性白内障发病有关。其次，它与糖尿病周围神经病变有关。此外，糖尿病的视网膜病变、肾脏病变和心肌病变，据认为也与山梨醇-肌醇代谢异常有关。3自由基学说 4血管内皮细胞异常与细胞因子分泌异常 5血液动力学和血液流变学异常（二）糖尿病主要慢性并发症1大血管并发症 心血管疾病：糖尿病患者冠心病的发病率是非糖尿病患者的28倍，而且发生早、进展快、病情重。周围血管疾病：周围血管病变的患者进行截肢的危险性较大，糖尿病患者坏疽后截肢是普通人的1020倍。脑血管疾病：糖尿病患者中风危险是正常人的24倍，这与糖尿病所致血管病变和伴发高血压有关。2糖尿病眼部并发症 糖尿病性眼部并发症是主要致盲眼病之一，在美国糖尿病患者发生失明的危险性是普通人群的25倍。（1）糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病不仅是糖尿病的常见并发症，而且也是致盲的重要原因。视网膜病变是全身微血管病变的一部分。只要病程足够长（25年以上），T1DM几乎100%、T2DM70%以上患者都可出现视网膜病变，也是目前最常见的致盲原因。影响糖尿病视网膜病变发病的因素主要是糖尿病控制程度及病程。糖尿病视网膜病变分期标准期 别 视网膜病变单 I 有微血管瘤并有 （）较少，不易数 小出血点 （）较多，易数纯 II 有黄白色“硬性渗出” （）较少，不易数 或并有出血斑 （）较多，易数型 III 有白色“软性渗出” （）较少，不易数 或并有出血斑 （）较多，易数增 IV 眼底有新生血管可并有玻璃体出血殖 V 眼底有新生血管和纤维增殖型 VI 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离 注：“较少”，“易数”和“较多”，“不易数”均包括出血病变（2）白内障糖尿病患者发生的白内障可分为两大类，一类为典型的真性糖尿病性白内障，另一类为亦见于非糖尿病人群的一般性白内障。3糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病最严重和最常见的慢性并发症之一。糖尿病可由多种途径损害肾脏，并累及肾脏的所有结构，从肾小球、肾血管直到肾小管和肾间质。但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故又称为糖尿病性肾病（DN），它是糖尿病全身性微血管并发症之一，其余均非糖尿病所特有，如糖尿病人的小动脉性肾硬化及肾孟肾炎都与非糖尿病人一样，只是其发病率比非糖尿病人高和严重。典型的糖尿病肾病多见于T1DM，几乎50的T1DM患者合并糖尿病肾病，在糖尿病病程1020年时，其发病率最高，30的T1DM患者死于肾功能衰竭。在T2DM患者中，随年龄增长及病程延长，形成糖尿病肾病的危险性也随之增加。起病20年以后蛋白尿的累计发生率在2550。T2DM患者中由于糖尿病肾病常与大血管病变共存，其精确的发病率很难确定。在欧洲，DN是肾移植的第二位原因；在美国35的肾移植患者是糖尿病人，已成为肾移植的第一位原因。一旦发生糖尿病性肾病，出现持续蛋白尿则病情不可逆转，肾小球功能常呈进行性下降。美国Joslin糖尿病研究中心的临床报告显示，出现蛋白尿的平均病程为17年。出现蛋白尿后6年内约20，10年内约50，15年内约75的患者发生终末期肾功能衰竭，平均生存期为10年。到目前为止，尚无有效的方法能够防止DN的发生和发展。因此，糖尿病性肾病已成为糖尿病病人尤其是年轻T1DM病人死亡的重要原因。（1）病理改变 基本病理改变为肾小球硬化，按其病理组织学特征分有如下几类：1）肾脏肥大 在糖尿病早期，肾脏体积增大，肾小球和肾小管均有不同程度的代偿性增大,肾小球滤过率（GFR）增高。肾血液动力学改变在糖尿病肾病发生、发展中起了重要作用。一般认为这种高灌注和高滤过状态首先与糖尿病病人的高血糖有关，高血糖增加了肾血流量，使GFR增高；另一方面高血糖还通过球管反馈机制及前列腺素合成增加使肾小球内出现高灌注和高内压。2）肾小球硬化症 为DN进展期的病理改变。基本的病变为肾小球毛细血管然基底膜增厚和系膜区大量基膜样物质增生。典型的病理改变为弥漫型肾小球硬化、结节型肾小球硬化和渗出性肾小球硬化。弥漫型肾小球硬化出现早，也最常见，并非糖尿病的特异性改变，亦可见于其他肾病。此型可与结节型肾小球硬化同时存在。结节型肾小球硬化是糖尿病肾病的特征性病理改变，为K-W结节，约见于见人的糖尿病晚期。结节呈圆形、椭圆形或锥形，直径20200nm，内含透明物质。结节可累及数个肾小球，有时在某些肾小球可见到多个结节，使肾小球塌陷。渗出型肾小球硬化典型所见是由球蛋白、粘多糖和清蛋白等物质积蓄在肾小球毛细血管外周，形成的新月体，又称肾小囊滴。（2）临床表现 糖尿病肾病的主要表现为蛋白尿，以后有水肿、高血压以至于氮质血症，其轻重主要与肾脏损害程度有关。按Mogensen建议，根据糖尿病患者肾功能和结构病变的演进及临床表现分为以下5期：I期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为此期特征。II期：正常白蛋白尿期，其尿白蛋白排出率（UAE）20g/min或30mg/24h，运动后UAE增加，休息后可恢复，也是可逆的。这一期肾小球出现结构改变，即GBM增厚和系膜基质增加。血压多正常，GFR多高于正常并与血糖水平一致。III期：又称早期糖尿病肾病，一般病程15年，GFR恢复到大致正常。主要表现为UAE持续增高在20200g/min（相当于30300mg/24h）之间，血压开始升高，病人的GBM增厚和系膜基质增加更加明显，已普遍可见结节型或弥漫型肾小球硬化改变，开始出现肾小球闭锁。IV期：属临床糖尿病肾病期，表现进行性增加的临床蛋白尿，即大量白蛋白尿（UAE200g/min），或持续尿蛋白（每日0.5g）。几乎所有患者表现有高血压。GFR逐渐下降，平均每月下降约lml/min。组织学改变为GBM明显增厚、系膜基质明显增加和肾小球硬化。由于大量尿蛋白丢失，病人可出现低蛋白血症和水肿。约30的病人有典型的糖尿病性肾病“三联征”大量蛋白尿（3.0g/24h）、水肿和高血压。V期：即终末期肾功能衰竭。4糖尿病神经系统变 糖尿病神经系统病变是糖尿病常见的并发症之一。约2/3病人有周围神经和植物神经受累，分别称为糖尿病神经病变和糖尿病植物神经病变。（l）多发性神经病变 1）末梢性感觉性多发性神经病变：为糖尿病性神经病变的最常见的类型。末梢的运动障碍往往很轻，主要表现 末梢对称性疼痛、感觉障碍或感觉异常。末梢感觉丧失。腱反射往往减弱或消失。神经电生理检查可发现感觉神经传导速度及运动神经传导速度为减慢。急性病性神经病变。2）对称性运动神经病变： （2）单神经病变及多发性单神经病变 包括颅神经损害、近端运动神经病变、躯干神经病变。（3）糖尿病性植物神经病变：也相当常见，可累及人体的一个或多个系统。1）心血管系统：表现为休息时心动过速、固定心率及姿位性低血压。2）胃肠系统：可累及胃肠道任何部位，包括：食道低张状态。胃张力低下：胃蠕动减慢、排空迟缓，多数病人没有症状，少数表现为食欲不振、上腹部饱胀感，偶有恶心、呕吐。胆囊张力低下：胆囊增大，收缩不好，可能与糖尿病患者慢性胆囊炎、胆石症的发病率高有关。小肠：主要为近端小肠蠕动紊乱，最常见的症状是无痛性腹泻，为水样便，无脓血，一日从数次至二十余次不等。严重腹泻病人可消瘦明显，胃纳极差，一可伴有严重水电解质紊乱，易发生低血糖，且对胰岛素敏感。大肠：结肠无张力，为最常见的糖尿病植物神经病变。由于内容物在结肠内通过缓慢，水分吸收增加，表现便秘、大便干结。在临床上，便秘和腹泻可交替出现。直肠、肛门：某些病人肛门括约肌失控，表现为大便失禁。3）泌尿生殖系统：表现为神经性膀胱，即膀胱张力低下，收缩肌力减弱，容积增大，残余尿量增多，可出现尿储留和充溢性尿失禁。在男性，阳萎的发生率可高达20%50%。女性病人有月经失调、性冷淡等。4）体温调节和出汗改变：表现为肢体过冷、半身出汗，部分病人可有味觉性出汗，即发生在进食数秒钟时出汗，偶有非低血糖性夜间出汗。5）低血糖反应警觉减低4）混合性感觉运动性植物神经病变 5）脑部病变 主要表现为脑动脉硬化、脑血栓形成和多发性腔隙梗塞，而出血性脑血管病较少。5糖尿病性心脏病 是指糖尿病病人在糖、脂肪等代谢紊乱基础上所发生的心脏大血管、微血管、心肌及神经纤维病变。无论1型或2型糖尿病患者伴发冠状动脉心脏病者均较同性别、同年龄的非糖尿病对照组高。在女性患者中高4.6倍，男性患者中高约2倍。糖尿病患者中约2868伴有高血压，约4倍于非糖尿病患者。与非糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病患者在心脏病理上除可有冠状动脉粥样硬化的表现外，尚有广泛的心肌和中、小、微血管病变，主要累及心肌内直径70150m及2060m的中、小微血管。除有一般冠心病和心肌病的表现外，常伴有心血管植物神经病变的表现。（1）静息时心动过速 （2）无痛性心肌梗死（3）姿位性低血压 （4）猝死 。6糖尿病性高血压 7糖尿病足 糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足部疾患。本症在欧美国家患病率较高，约5.8%6.3%，比非糖尿病人高2030倍，50岁以上高达40倍。这常常成为糖尿病患者下肢截肢的一个重要原因。一旦一侧作了截肢，对侧肢体的预后也不佳。发病机制包括肢端缺血、神经病变、感染及诱发因素8糖尿病性水疱病八、实验室检查（一）尿糖测定（二）血糖测定（三）口服糖耐量试验（OGTT）（四）胰岛B细胞功能测定OGTT后糖尿病人的胰岛素（或C肽）释放曲线可分为三型：胰岛素分泌减少型：胰岛素分泌障碍型：胰岛素分泌增多型：患（五）糖化血红蛋白和糖化血清蛋白测定GHb含量测定主要反映前13个月血糖波动的平均水平，不受血糖暂时波动（如餐后血糖升高）影响，有助于糖尿病的诊断及病情控制好坏的判断。糖化白蛋白测定可反映近13周血糖波动的平均水平。九、诊断和鉴别诊断（一）糖尿病的诊断标准ADA1997/WHO1999提出修改糖尿病诊断标准的建议如下：1空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类 6.0mmol/L（110mg/dl）为正常，6.07.0mmol/L（110126mg/dl）为空腹葡萄糖低减（未达到糖尿病，简称 IFG），7.0mmol/L（126mg/dl）为糖尿病（需另一天再次证实）。空腹的定义是至少8小时没有热量的摄入。2OGTT中2 小时血浆葡萄糖（2HPG）的分类 7.8mmol/L（140mg/dl）为正常，7.811.1mmol/L（140200 mg/dl）为糖耐量减低（IGT），11.1mmol/L（200mg/dl）考虑为糖尿病（需另一天再次证实）。3糖尿病的诊断标准 症状十随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG7.0mmol/L/L（126mg/dl），或OGTT中2HPG11.1mmol/L（200mg/dl）。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次OGTT。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准血糖浓度mmol/L（mg/dl）全血血浆 静脉 毛细血管静脉糖尿病 空腹 6.1（110） 6.1（110） 7.0（126）和（或） 服糖后2小时 10.0（180） 11.1（200） 11.1（200）葡萄糖耐量减低（IGT） 空腹（如有检测） 6.1（110） 6.1（110） 7.0（126） 和 服糖后2小时 6.79.9 7.811.0 7.811.0空腹葡萄糖低减（IFG） 5.66.0 5.66.0 6.16.9 服糖后2小时（如有检测）6.7（120） 7.8（140） 7.8（140）（二）糖尿病的鉴别诊断有多种原因及疾病可引起葡萄糖耐量减低或空腹高血糖，须与原发性糖尿病相鉴别。1肝脏疾病： 2慢性肾脏病变：3应激状态： 4内分泌疾病： 5肥胖症：6慢性疾病长期体力活动减少或卧床休息者，可使糖耐量减低。7药物：十、治疗（一）糖尿病治疗方式选择及病情控制标准1糖尿病的治疗目的及原则 糖尿病是一种慢性疾病，目前还没有根治的方法，但是通过多种治疗方法，能使病情得以控制。对于所有糖尿病患者来说，治疗的主要目的是一样的。包括消除糖尿病症状；纠正糖、脂代谢紊乱，使血糖降至正常或接近正常；改善患者的生活质量，维持正常体重及体力，参与正常的社会劳动和各种社交活动；防治各种急、慢性并发症；保证儿童和青少年的正常生长发育；防止长期高血糖状态对胰岛B细胞损害心避免过早死亡；治疗伴发症。由于糖尿病病因不明，并发症多，故强调早期治疗；由于糖尿病是一种终身性疾病，需长期治疗乃至终身治疗；由于糖尿病治疗不仅涉及到代谢控制（治疗必须达标），还涉及到慢性并发症的防治，故需要综合治疗；由于病情复杂，又强调治疗措施个体化。2糖尿病的代谢控制标准 血糖控制在什么范围内最合适，因人而异。总的原则是：年纪轻、慢性并发症少或无，一般健康状态良好，无明显的心脑血管疾病者应控制要严，尽可能的控制在正常水平。相反，年龄大、体弱、有多种慢性并发症、屡发严重低血糖者适当放宽标准。超越降糖新概念！除控制血糖外，将血压、血脂、血粘及体重控制在正常水平，以尽可能消除糖尿病症状，延缓并发症的发生，以提高病人的生活质量。3治疗方式选择 糖尿病治疗主要包括糖尿病教育及心理治疗、糖尿病监测、饮食治疗、运动疗法、药物治疗等5种方法，其中前4种为基础治疗，各种糖尿病患者均需采用；而药物治疗主要包括磺脲类口服降糖药、双胍类药物、-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和胰岛素。（1）T1DM患者，除基础治疗外，主要采用胰岛素治疗，若血糖控制不理想，可试用双胍类药物和-糖苷酶抑制剂。糖尿病病情控制标准 理想 尚可 差血浆葡萄糖（mmol/L）*空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0HbA1c（%） 8.0血压（mmHg） 160/95体重指数（kg/m2） 23 25总胆固醇（mmol/L） 1.1 1.10.9 0.9甘油三酯（mmol/L） 1.5 2.2 2.2LDL-C（mmol/L） 4.5注：若用毛细血管全血血糖，应换算。（2）对于肥胖型 T2DM患者，治疗上首先要严格控制饮食，加强运动，以促进代谢、降低体重及血糖，并增加外周组织对胰岛素的敏感性。数周后如效果不理想，药物治疗应首选双服类药物，还可加用-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂，也可与磺脲类口服降糖药合用。尽可能晚用或不用胰岛素。其目的主要是为了减轻体重，增加外周组织对胰岛素的敏感性，尽可能不刺激胰岛素分泌，不人为造成或加重高胰岛素血症。（3）对于非肥胖型T2DM患者，也需控制饮食，适当进行活动。药物治疗首选磺脲类口服降糖药，可刺激B细胞分泌胰岛素，起降血糖作用，若疗效不好应早用胰岛素，双胍类药物虽然可以试用，但并非十分理想。对于明显消瘦者，开始就可使用胰岛素，以增加机体的合成代谢，使体重接近理想水平。（4）对于糖尿病合并有各种急性并发症或较为严重的慢性并发症者，主要采用胰岛素治疗。(二) 糖尿病教育、心理治疗及病情监测（三）饮食治疗 饮食疗法是糖尿病治疗的基石。对于轻型肥胖的2型糖尿病患者，饮食控制是其主要治疗措施，往往单用饮食治疗，长期持之以恒，就可能达到血糖的理想控制。每日总热量的摄入根据病人的年龄、性别、标准体重、实际体重、有无合并症及体力活动情况而定。总热量的营养分配：综合目前欧美糖尿病学会推荐的食物构成比例，并结合我国国情，糖尿病膳食的主要食物构成及热量分布包括：总热量的摄人以达到和维持理想体重为标准；碳水化合物的比例占总热量的55%65%，其中以复合糖为主，严格控制葡萄糖的摄入；多吃富含纤维的粗制食品及蔬菜，使每天食物纤维摄入量达4060g，特别是增加可溶性纤维的摄入量；蔗糖的摄人应适当控制；适当使用各种营养性及非营养性食物甜味剂；蛋白质的摄入量应适当限制，成年人每天0.81.0g/kg体重，合并糖尿病肾病变者更应适当减少；脂肪的摄入量占总热量的20%30%，主要应减少饱和脂肪酸、而增加不饱和脂肪酸的摄入量；胆固醇的每天摄入量不得超过300mg；低钠膳食，每天钠盐摄入量应控制在6g以下，如有高血压则应少于3g；饮酒应适当限制。各餐热量分配 为了能够较为满意的控制血糖，减少24小时血糖波动，减轻胰岛B细胞的负担，糖尿病患者的饮食要规律，并至少分三餐进行，最好每餐有主副食搭配，做到餐餐都有糖、蛋白质和脂肪。由于患者清晨和上午血糖较难控制，故早餐量应偏少，总热量早、中、晚餐分别占1/5、2/5和2/5，并要定时定量。若条件允许，特别是注射胰岛素、青少年患者或容易发生低血糖的病人，可考虑加餐，采用56餐制，即以早、中、晚三餐为主餐，并于上午、下午及睡前各加一次小餐，特别是睡前加餐最为重要。若按6餐制，则三次主餐占总热量的70%，加餐占30%左右。（四）运动疗法1运动疗法有利于患者病情的控制 运动时和运动后血糖浓度降低，长期运动可使血HbA1c水平降低；基础和餐后胰岛素浓度降低，改善胰岛素敏感性；改善脂代谢，使甘油三酯、极低密度脂蛋白胆固醇明显减低，低密度脂蛋白胆固醇也降低，高密度脂蛋白胆固醇升高；高血压的改善；增加能量消耗、维持正常体重；调节心血管系统机能；增加体力和柔韧性；改善健康的感觉和生活质量。2运动方案的选择：根据个体情况，定期的有氧运动，如散步、慢跑、体操、舞蹈、自行车、羽毛球、游泳等，均为常采用的项目。3运动对糖尿病患者的潜在危险 不适当的运动对糖尿病患者有潜在危险性，包括：对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运动后迟发性低血糖。非常紧张运动之后的高血糖。缺乏胰岛素的重症 T2DM和 T1DM病人的高血糖。心血管疾病的突然发病或恶化：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。糖尿病慢性并发症的恶化：包括增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节的损伤、足溃疡等。因此，运动要在医生指导下进行，以尽量避免上述不利因素。（五）口服降糖药治疗1磺脲类降糖药（SU）SU降糖机制 促进胰岛素的分泌：通过SU与胰岛B细胞膜特异性受体结合后，通过一系列反应，最终达到刺激胰岛素释放的目的。增加周围组织对胰岛素的敏感性，使胰岛素与其受体的结合率增加。减少肝脏对血中胰岛素的摄取，以增加其全身性作用。其他作用：包括降低血小板的粘附和聚集功能，增加纤溶酶活性，以及对血脂的调节作用。适应症：SU治疗的唯一适应症是T2DM。这类药物仅对有一定程度胰岛素分泌的T2DM患者有效。禁忌症和不适应症：对于已确诊的T1DM患者，绝对不可以试图以口服降糖药完全代替胰岛素；对于T2DM患者，在一些应激状态如发热、严重感染、较大手术、妊娠、分娩，及合并各种急性并发症时，均应停用口服降糖药，暂时改用胰岛素治疗，但过后仍可恢复原来的治疗；对于T2DM患者，有严重的慢性并发症时，也应改用胰岛素治疗。不良反应：副作用少，主要有消化道反应、皮肤过敏反应、粒细胞减少、肝损害。最严重的副作用是持久性低皿糖。SU的种类 常用的SU按其发明的前后可分为两代：第一代子50年代用于临床，包括甲磺丁脲和氯磺丙脲等；第二代60年代末用于临床，包括优降糖、美吡达、克糖利、糖适平、达美康等。第二代药物作用较强、使用剂量较小、副作用较少、失效率较低。2双胍类药物：包括苯乙双胍（降糖灵）和