病理生理学教学大纲（本）.doc

病理生理学教学大纲（供本科生用）泸州医学院病理生理学教研室前 言病理生理学是被国家教育委员会规定为高等医学院校15门主干课程之一。病理生理学是一门与多学科密切相关的桥梁性学科。它既与基础医学的解剖学、组织学、遗传学、免疫学、生理学、生物化学、病理学等密切相关，又与临床各学科紧密相联，是基础与临床之间承上启下的桥梁。在医学教育领域中，病理生理学已成为一门不可替代的重要必修课程。病理生理学主要探讨疾病发生、发展的规律和机制，学好这门课程不仅有助于学生深入认识疾病的机制和规律，而且，能使医学生拓宽视野，增强后劲，跟上医学科学飞速发展的步伐。本课程教学时数：68学时。包括理论课：48学时；实验课：20学时。该教学大纲是根据面向21世纪课程教材病理生理学第五版和医学院校五年制本科病理生理学课程教学内容要求编写的，主要供基础、预防、临床、口腔医学等专业使用，其他专业也可参考使用。为了便于学习，该大纲对要求掌握、熟悉、理解的内容均在各章之首列出，其中，要求掌握和熟悉的内容均为重点内容，并都以下划线标记，在学习和复习时必须注意把握。主要参考书：王迪浔，金惠铭主编，人体病理生理学第二版，人民卫生出版社，北京，2002.8编 者2002年3月目 录第一章 绪论 -4第二章 疾病概论 -5第三章 水、电解质代谢紊乱-6第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱-9第五章 缺氧-11第六章 发热-13第七章 应激-14第八章 休克-15第九章 弥散性血管内凝血-19第十章 缺血-再灌注损伤-21第十一章 细胞信号转导与疾病 -24第十二章 细胞凋亡与疾病 -26第十三章 心功能不全-28第十四章 呼吸功能不全-31第十五章 肝功能不全- -32第十六章 肾功能不全- -33第十七章 多器官功能障碍和衰竭- -39第一章 绪 论1 掌握病理生理学的概念和任务。2 熟悉病理生理学的学科地位、作用和主要内容。3 了解病理生理学的主要研究方法和发展简史。病理生理学的概念：病理生理学（pathophysiology）是一门研究疾病发生发展规律和机制的科学。在医学教学中，它是一门重要的医学基础理论课。它的任务是以辩证唯物主义为指导思想阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础（依据）。第一节 病理生理学的任务、地位与内容一、病理生理学的研究对象：患病的机体。二、病理生理学的任务：病理生理学的研究范围很广，主要的任务包括三个方面：（一）研究疾病发生的原因和条件；（二）研究疾病发生、发展过程中机体的机能和代谢的动态变化及其发生机制；（三）究疾病发生、发展和转归的规律与机制。三、病理生理学在医学教育中的地位：（一）病理生理学是一门重要的医学基础理论课程。（二）病理生理学又是一门与多学科密切相关的综合性边缘学科。（三）病理生理学也是一门沟通基础医学与临床医学的桥梁学科。四、病理生理学的主要内容：（一）病理生理学总论 有称疾病概论。主要讲述疾病的概念、疾病发生发展中的普遍规律，即病因学和发病学的一般规律，为正确理解和掌握具体疾病的特殊规律打下基础。（二）基本病理过程（pathological process） 或称典型病理过程。是指多种疾病中可能出现的、共同的、成套的功能、代谢和结构的病理变化。例如：水、电解质、酸碱平衡紊乱，缺氧，发热，弥散性血管内凝血，休克，炎症，水肿，肿瘤等。（三）病理生理学各论 又称各系统器官病理生理学。个别疾病的病理生理变化主要在临床讲授。基础阶段主要讲述几个主要系统的某些疾病在发生、发展过程中，可能出现的一些常见而共同的病理过程，这些变化在临床上称为综合征（syndrome）。如心力衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭和肾功能衰竭等。第二节 病理生理学的主要研究方法病理生理学是一门理论性和实验性都很强的学科。常用的研究方法和实验技术（手段）包括：一、主要研究方法：动物实验（急性和慢性）、临床观察、流行病学研究。二、要实验技术：各种经典的功能测定、体外细胞培养、放射免疫、聚合酶链反应（PCR）、核酸探针、DNA凝胶电泳、Southern Blot、Northern Blot、Western印迹法、原位杂交等技术。第三节 病理生理学发展简史第二章 疾病概论1.掌握健康、疾病、死亡、脑死亡的概念2.掌握疾病发生的原因、条件3.掌握疾病发生发展的一般规律4.掌握疾病发生发展的基本机制5.掌握传统死亡和脑死亡的标志及判断标准6.熟悉疾病的经过及转归7.了解传统死亡的观念第一节 健康与疾病一、健康的概念：健康不仅是没有疾病，而且是身体和精神健康的总称。健康标准的三要素：身体健康、心理健康、对社会必须有较强的适应能力。二、疾病的概念：疾病是机体在一定病因作用下，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。第二节 病因学病因学：是研究疾病发生的原因和条件以及两者关系的科学。一、疾病发生的原因：病因的概念： 指能引起疾病并决定疾病特异性的因素。简称病因或致病因素。病因的两个要素：能直接引起疾病；决定疾病的性质。病因的种类：（一）生物性因素（二）理化性因素（三）机体必需物质的缺乏或过多（四）遗传性因素（五）先天性因素（六）免疫因素（七）精神、心理、社会因素二、疾病发生的条件：条件的概念：指原因作用于机体的前提下，能够影响疾病发生发展的各种机体内外因素。作用的两个方面：促进和阻碍。其中促进疾病或病理过程发生发展的因素称为诱因。第三节 发病学发病学：研究疾病发生发展过程中一般规律和共同机制的科学。一、疾病发生发展的一般规律（一）损伤与抗损伤（二）因果交替（三）局部与整体二、疾病发生的基本机制（一）神经机制（二）体液机制（三）组织细胞机制（四）分子机制第四节 疾病的经过与转归一、潜伏期二、前驱期三、临床症状明显期四、转归期：（一）康复：分成完全康复和不完全康复两种。（二）死亡：1.死亡的概念：是指机体作为一个整体的功能永久性停止，但是并不意味各器官组织同时均死亡。其标志是脑死亡。2.传统死亡（1）标志：心跳呼吸的永久性停止。（2）分期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。3.脑死亡概念：是指全脑（包括大脑半球、间脑、脑干）机能不可逆性、永久性丧失，是整体死亡的标志。判断标准：(1)不可逆昏迷和大脑无反应性(2)自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸(3)颅神经反射消失(4)瞳孔散大或固定(5)脑电波消失，呈平直线(6)脑血液循环完全停止（脑血管造影）。 第三章 水、电解质代谢紊乱1. 掌握水、钠代谢障碍的分类和概念，产生原因和机制急其对机体的影响。了解防治的病理生理基础。2. 掌握脱水的概念、发病机制及各类水肿的特点。3. 掌握高钾血症和低钾血症的概念，发生原因、代谢规律和机制及对机体的影响。4. 熟悉镁代谢紊乱的原因、机制及对机体的影响。5. 了解钙磷代谢紊乱的原因、机制和对机体的影响。6. 了解各类水、电解质代谢紊乱防治的病理生理基础。第一节 水、钠代谢障碍一、正常水、电解质代谢（一）体液的容量和分布（二）电解质成分（三）体液的渗透压（四）水的生理功能和水平衡（五）电解质的生理功能和钠平衡（六）体液容量及渗透压的调节1、渴感2、ADH3、醛固酮4、ANP5、水通道蛋白（Aquaporins，AQP）二、水、钠代谢障碍的分类三、低钠血症（一）低容量性低钠血症：又称低渗性脱水1、概念（失Na失水，血清Na 135mmol/L，血浆渗透压280 mmol/L，伴细胞外液量，称之为低渗性脱水）。2、发生原因3、对机体的影响：易发生休克；明显的失水体征；无渴感；尿量和尿Na的改变。4、防治原则（二）高容量性低钠血症（三）等容量性低钠血症四、高钠血症（一）低容量性高钠血症：又称高渗性脱水1、概念：失水失Na，血清Na 150mmol/L，血浆渗透压310 mmol/L，伴细胞外液量和细胞内液量均，称之为高渗性脱水。2、原因3、对机体的影响：明显渴感；不易发生休克；明显的中枢症状；尿量和尿Na+的改变。4、防治原则（二）高容量性高钠血症（三）等容量性高钠血症五、水肿（一）水肿概念：指过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的一种常见的病理过程。（二）积水的概念：（将体腔内液体积聚过多称之为积水或积液。（三）水肿的分类。（四）水肿的发病机制：1、血管内外液体交换失衡，组织液生成大于回流。影响因素有：（1） 毛细血管流体静压增高（2） 血浆胶体渗透压降低（3） 微血管壁通透性增加（4） 淋巴回流受阻2、体内外液体交换失衡，体内钠水潴留。产生机制：（1）肾小球滤过率下降：广泛的肾小球病变；有效血循环量减少。（2）近曲小管重吸收钠水增多：心房肽分泌减少；肾小球滤过分数增加。（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增多：醛固酮和抗利尿激素分泌增加。（五）水肿的特点及对机体的影响1、水肿的特点（1）水肿液的性状：渗出液、漏出液的特点。（2）水肿的皮肤特点：显性水肿和隐性水肿出现的机制。（3）全身性水肿的分布特点：重力效应；组织结构特点；局部血液动力学因素。2、水肿对机体的影响 第二节 正常钾代谢及钾代谢障碍一、正常钾代谢（一）钾的体内分布（二）钾平衡的调节：1、钾的跨膜转运：胰岛素；儿茶酚胺；细胞外液钾离子浓度；酸碱平衡状态；渗透压；运动等2、肾对钾的调节（三）钾的生理功能。二、钾代谢障碍（一）低钾血症1、概念（血清K+ 5.5mmol/L）。2、原因和机制：（1）肾排钾障碍（2）钾的跨细胞分布异常（3）钾的摄入过多3、对机体的影响（1）对骨骼肌的影响；（2）对心脏的影响：兴奋性先后、传导性、自律性、收缩性；（3）对酸碱平衡的影响：代谢性酸中毒、反常性碱性尿。（三）钾代谢紊乱防治的病理生理基础第三节 镁代谢及镁代谢障碍一、镁的正常代谢及生理功能二、低镁血症 （一）概念：（血清Mg2+1.25mmol/L。（二）原因和发生机制（三）对机体的影响1、对神经肌肉和中枢神经系统的影响2、对心血管系统的影响（四）防治的病理生理基础第四节 钙磷代谢及钙磷代谢障碍一、钙磷的正常代谢（一）钙磷的含量和分布（二）钙磷的生理功能（三）钙磷平衡的调节二、钙磷代谢异常（一）低钙血症（二）高钙血症（三）低磷血症和缺磷（四）高磷血症第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱1掌握酸碱平衡的概念、酸碱物质的来源和酸碱平衡的调节。2掌握反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义（包括pH、动脉血CO2标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、缓冲碱、碱剩余、阴离子间隙）。3掌握酸碱平衡紊乱的概念及其分类。4掌握四种单纯性酸碱平衡紊乱的原因、发病机制、机体代偿性调节、对机体的影响。5熟悉酸碱平衡紊乱防治的病理生理基础。6了解混合性酸碱平衡紊乱的概念、分类、原因和特点。第一节 酸碱物质的来源及稳态一、酸、碱的概念、体内酸、碱的来源；酸碱平衡的概念。二、酸碱平衡的调节：（一）血液缓冲系统的调节作用：特别是碳酸氢盐缓冲对在维持酸碱平衡中起重要作用。（二）呼吸的调节作用：肺通过改变通气量来控制CO2的排出量，以调节血液中H2CO3的含量。（三）肾脏的调节作用：肾通过排H+、排NH4+和重吸收或生成HCO3-来调节血液中的HCO3-浓度。（四）组织细胞的调节作用。第二节 反映血液酸碱平衡状况的常用指标及其意义血液pH，二氧化碳分压（PaCO2）,标准碳酸氢盐（S.B.），实际碳酸氢盐（A.B），二氧化碳结合力（CO2C.P），碱剩余（B.E），缓冲碱（B.B），阴离子间隙（AG）。第三节 单纯性酸碱平衡紊乱一、酸中毒（一）代谢性酸中毒1基本特征2原因和机理（1）AG增大型代谢性酸中毒的原因和机理。此型的原因是固定酸产生增多或排出减少而异致血浆中固定酸增加，见于乳酸酸中毒、酮症酸中毒、外源性固定酸如水杨酸等摄入过多和肾功能衰竭时固定酸排泄障碍等。固定酸增加时，一方面因固定酸的H+被HCO3-浓度减少；另一方面因固定酸的酸根（属未测定的阴离子）在体液中堆积而导致AG增高，因而引起AG增高型代谢性酸中毒。由于此型代谢性酸中毒血CI-浓度正常，故又称为正常血氯性代谢性酸中毒。（2）AG正常型代谢性酸中毒的原因和机理。此型的主要原因是HCO3-丢失过多和肾排H+障碍，见于严重腹泻、小肠和胆道瘘管、肠吸引术、肾小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制剂的应用、含氯的成酸性药物摄入过多及高钾血症等。这些原因均可引起血浆HCO3-减少，但并不伴有AG增加，因而导致AG正常型代谢性酸中毒。因此型代谢性酸中毒伴有血CI-浓度增高，所以又称为高血氯性代谢性酸中毒。3机体的代偿调节：（1）血液的缓冲作用；（2）呼吸代偿；（3）肾脏代偿；（4）细胞内外离子交换；（5）骨骼的缓冲。通过上述代偿调节，如果能使HCO3-/H2CO3的比值恢复至正常范围（HCO3-/H2CO3=20/1），血液的PH值则可在正常范围内，称为代偿性代谢性酸中毒；否则PH值降低，称为失代偿性代谢性酸中毒。（二）呼吸性酸中毒1基本特征2原因和机理：呼吸性酸中毒的原因不外乎是肺通气障碍和吸入CO2过多，以前者多见。常见的肺通气障碍的原因有：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓和肺部疾患及呼吸机使用不当等。CO2排出减少和吸入过多均可导致血液中H2CO3原发性增高，引起呼吸性酸中毒。3机体的代偿调节（1）血液的缓冲作用；（2）细胞内外离子交换和细胞内缓冲；（3）肾脏代偿（慢性呼吸性酸中毒的主要代偿形式）。（三）酸中毒对机体的影响1中枢神经系统功能的改变：主要表现为中枢神经系统功能抑制性症状。其发生机制与酸中毒时谷氨酸脱羧酶活性增高，使抑制性神经递质-氨基丁酸生成增多；生物氧化酶类活性降低，致使ATP生成减少，脑组织能量供应不足有关。在呼吸性酸中毒时PaCO2升高，CO2能直接扩张血管使脑血流量增加，并能迅速通过血脑屏障而引起多种精神神经功能异常，这又称为“CO2麻醉” ，故呼吸性酸中毒对中枢神经系统的影响要比代谢性酸中毒更为严重。2心血管系统功能的改变：酸中毒可引起心律失常，严重时可引起致死性心律失常，其机制是酸中毒引起的高钾血症所致。酸中毒能使心肌收缩力减弱，可使血管对儿茶酚胺的反应性降低而引起血管扩张和血压降低。3骨骼系统的改变（严重的慢性酸中毒才发生）；4反映酸碱平衡指标的变化。（四）熟悉酸中毒防治的病理生理基础。二、碱中毒（一）代谢性碱中毒1基本特征2原因和机理：（1）H+丢失 主要见于经胃、肾丢失；（2）HCO3-摄入过多；（3）低钾血症。3分类：（1）盐水反应性碱中毒；（2）盐水抵抗性碱中毒4机体的代偿调节5代谢性碱中毒防治的病理生理基础。（二）呼吸性碱中毒1基本特征2原因和机理：凡能引起肺通气过度的原因均可引起呼吸性碱中毒。3机体的代偿调节（1）细胞内外离子交换和细胞内缓冲；（2）肾脏代偿。（三）碱中毒对机体的影响1中枢神经系统功能的改变：严重碱中毒对中枢神经系统功能的影响及机制均与酸中毒相反。2对神经肌肉的影响：神经肌肉应激性增高可出现面部和肢体肌肉抽动，手足搐搦及惊厥等症状。3低钾血症；4反映酸碱平衡指标的变化。（四）熟悉碱中毒防治的病理生理基础。三、分析判断单纯性酸碱平衡紊乱的病理生理基础。第四节 混合性酸碱平衡紊乱了解混合性酸碱平衡紊乱的概念、基本类型、原因及特点。 第五章 缺 氧1.掌握缺氧的概念和常用的血氧指标（血氧分压、血氧容量、血氧含量、血氧饱和度、动静脉氧含量差）。2.掌握各型缺氧的原因、发生机制及血氧、皮肤黏膜颜色变化特点。3.掌握缺氧时机体的机能代谢的改变。4.熟悉氧疗和氧中毒。5.了解影响机体对缺氧耐受性的因素。第一节 概 述 一、缺氧的概念：由于氧供不足或用氧障碍引起组织代谢、功能及形态结构发生异常变化的病理过程称之为缺氧。二、常用的血氧指标血氧分压、血氧容量、血氧含量、血氧饱和度、氧离曲线及影响因素、P50。第二节 缺氧的类型、原因和发病机制一、低张性缺氧（一）低张性缺氧的概念（二）原因（三）血氧变化的特点：血氧分压、血氧饱和度、血氧含量均，A-V氧含量差或正常，血氧容量正常。（四）皮肤颜色的变化：紫绀的概念二、血液性缺氧（一）血液性缺氧的概念（二）原因（三）血氧变化的特点：血氧分压、血氧饱和度均正常，或正常，A-V氧含量差。（四）皮肤颜色的变化三、循环性缺氧（一）循环性缺氧的概念：（二）原因（三）血氧变化的特点：血氧分压、血氧饱和度、血氧含量、血氧容量均正常，A-V氧含量差。（四）皮肤颜色的变化四、组织性缺氧（一）组织性缺氧的概念：（二）原因（三）血氧变化的特点：血氧分压、血氧饱和度、血氧含量、血氧容量均正常，A-V氧含量差。（四）皮肤颜色的变化第三节 缺氧时机体的功能代谢变化一、呼吸系统的变化：（一）代偿性的反应（二）呼吸功能障碍。二、循环系统的变化：（一）代偿性的反应（二）循环功能障碍。三、血液系统的变化：（一）RBC增生（二）氧离曲线右移。四、中枢神经系统的变化五、组织系统的变化：（一）代偿性的反应（二）细胞损伤。第四节 影响机体对缺氧耐受性的因素了解影响机体对缺氧耐受性的因素一、年龄二、机体的代谢耗氧率三、机体的代偿能力第五节 氧疗与氧中毒一、氧疗：概念、方法。二、氧中毒：概念；防治措施。 第六章 发 热1. 掌握发热的原因机制、内生性致热源的种类和特性、中枢发热介质的产生机制及作用部位。2. 熟悉发热时机体机能代谢变化规律。3. 了解发热的处理原则。第一节 概 述一、发热的概念二、体温升高的类型 发热与过热的区别。第二节 病因和发病机制一、发热激活物（一）概念：是指能激活体内产内生性致热原细胞产生和释放内源性致热原的物质。（二）主要种类：1、细菌2、病毒3、真菌4、螺旋体5、疟原虫6、抗原-抗体复合物7、类固醇二、内生性致热原（一）概念：在发热激活物的作用下，产生释放的能引起体温升高的物质。（二）种类及理化性质：IL-1、TNF、IFN、MIP-1、IL-6、IL-8（三）产生释放三、发热时的体温调节机制（一）体温调节的中枢部位：POAH（二）致热信号的传入途径1、EP通过血脑屏障转运入脑2、EP通过终板血管器作用于体温调节中枢3、EP通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号（三）发热的中枢介质1、正性介质：PGE、Na+/Ca2+比值、cAMP、CRH、NO等2、负性介质：AVP、MSH等（四）体温调节方式、发热的时相及各期热代谢的特点1、体温上升期2、高热持续期3、体温下降期第三节 代谢与功能的改变一、物质代谢的改变（一）糖代谢（二）脂肪代谢（三）蛋白质代谢（四）水、盐及维生素代谢二、生理功能改变（一）中枢神经系统（二）循环系统（三）呼吸功能（四）消化功能三、防御功能改变（一）抗感染能力的改变（二）对肿瘤细胞的影响 第四节 防治的病理生理基础第七章 应 激1掌握应激、应激原、全身适应综合征、热休克蛋白、急性期反应蛋白、应激性溃疡的概念。2掌握应激时蓝斑交感肾上腺髓质系统及下丘脑垂体肾上腺皮质激素系统的反应及其意义。3掌握应激性溃疡的发生机制。4熟悉热休克蛋白的主要功能；熟悉急性期反应蛋白构成及功能。5熟悉应激时各系统机能变化的特点及其机制。6熟悉应激在心血管疾病中的作用。7了解应激原的种类、热休克蛋白的组成、应激时的其它激素变化以及应激在其他相关疾病中的作用。第一节 概 述一、应激的概念：机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应，称为应激或应激反应。二、应激原（一）概念：能够引起应激反应的各种刺激因素被称为应激原。（二）分类：外环境因素；机体的内在因素；心理、社会环境因素。三、全身适应综合征(GAS)（一）概念：GAS是指劣性应激原持续作用于机体，则应激可表现为一个连续过程，并可最终导致内环境紊乱和疾病。（二）分期：警觉期；抵抗期；衰竭期。第二节 应激反应的基本表现一、应激的神经内分泌反应（一）蓝斑(LC)交感肾上腺髓质系统1蓝斑(LC)交感肾上腺髓质系统的基本组成单元2应激时的基本效应及其意义（二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统 (HPA)1HPA轴的基本组成单元2应激时的基本效应及其意义（三）应激的其它内分泌变化二、应激的细胞体液反应（一）热休克蛋白(HSP)1概念：在热应激或其他应激时细胞合成或合成增加的一组蛋白质称为热休克蛋白或应激蛋白，它们主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质。2基本组成3基本功能（二）急性期反应蛋白(AP)1概念：应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为AP。2主要构成及来源3生物学功能：(1)抑制蛋白酶；(2)清除异物和坏死组织；(3)抗感染、抗损伤；(4)结合、运输功能三、应激时机体的功能代谢变化（一）中枢神经系统（二）免疫系统（三）心血管系统（四）消化系统（五）血液系统（六）泌尿生殖系统第三节 应激与疾病一、应激与躯体疾病（一）应激性溃疡1概念：是指病人在遭受各类重伤、重病和其他应激情况下出现胃十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。2发生机制：(1)胃粘膜缺血；(2)胃腔内H+向粘膜内的反向弥散；(3)其它（如酸中毒，胆汁逆流）（二）应激与免疫功能障碍：1自身免疫病；2免疫抑制（三）应激与心血管疾病：原发性高血压、冠心病和心律失常（四）应激与内分泌功能障碍：1生长发育迟缓；2性腺轴紊乱二、应激与心理、精神障碍（一）应激的心理性反应及其异常1应激的认识功能改变2应激的情绪反应3应激的社会行为反应（二）精神创伤性应激障碍第八章 休 克1.掌握休克、休克肾、休克肺、心肌抑制因子的概念2.掌握休克的分期和各期微循环的变化及发生机制3.掌握休克代偿期微循环变化的代偿意义4.掌握休克失代偿期微循环变化对机体的影响5.掌握休克时细胞代谢变化及器官功能障碍的发生机制6.熟悉休克的病因及分类7.熟悉休克各期的临床表现8.了解休克的防治原则休克的概念：休克是机体受到各种有害因子作用后引起的急性循环衰竭，以组织有效血液灌流量急剧降低为特征，并导致各重要器官机能代谢紊乱和细胞损害的危重的全身性病理过程。第一节 病因与分类一、休克的病因（一）失血与失液（二）烧伤（三）创伤（四）感染（五）过敏（六）急性心力衰竭（七）强烈的神经刺激二、休克的分类（一）按病因分类1.失血性休克2.烧伤性休克3.创伤性休克4.感染性休克5.过敏性休克6.心源性休克7.神经源性休克（二）按发生休克的起始环节分类1.血容量减少低血容量性休克2.血管床容量增大血管源性休克3.急性心泵功能障碍心源性休克第二节 休克的分期与发病机制根据微循环变化特点可将休克大致分为三期：一、缺血性缺氧期（休克早期、微循环痉挛期、代偿期）（一）微循环及组织灌流：1.毛细血管前后阻力增加（以前阻力增加更甚），血管运动现象增强2.真毛细血管网关闭3.动-静脉短路开放4.微循环灌流减少：少灌少流、灌少于流组织处于严重缺血缺氧状态（二）微循环障碍的机制：1.交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放增多：作用于受体，使微血管收缩引起组织缺血缺氧；作用于受体，使动静脉短路开放，加重真毛细血管内的缺血状态。2.血管紧张素增多：收缩全身小血管，收缩冠状动脉3.血管加压素增多：收缩内脏小血管4.心肌抑制因子（MDF）的产生MDF的概念：休克时胰腺严重缺血，其外分泌腺细胞溶酶体膜破裂，释放出组织蛋白酶分解组织蛋白产生的具有生物活性的小分子多肽。MDF的作用：(1)使腹腔内脏小血管收缩；(2)抑制心肌的收缩性；(3)抑制单核-巨噬细胞系统的活性。5.花生四烯酸产物的作用（白三烯类、前列环素和血栓素A2）：6.内皮素、血小板活化因子等的作用（三）微循环变化的代偿意义：1.自身输血：儿茶酚胺增多，容量血管中的肌性微静脉和小静脉收缩，以及肝脏“储血库”的动员，使回心血量迅速增加和心输出量增加。2.自身输液：儿茶酚胺增多，因毛细血管前阻力对儿茶酚胺的敏感性较毛细血管后阻力高，故前阻力增加更明显，使进入毛细血管内的血流减少，流体静压随之下降，有利于组织液回流而增加回心血量。3.血液重分布保证了心脑的血供：由于不同器官的血管受体密度不同，对儿茶酚胺的反应不一，皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管受体密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，收缩更甚，而脑动脉和冠状动脉血管则无明显改变。（四）临床表现：脸色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，尿量减少，肛温降低，精神紧张、烦躁不安，呼吸加深加快，动脉血压下降不明显或骤降（大出血、心源性休克）二、淤血性缺氧期（休克期、微循环淤滞期、可逆性失代偿期）（一）微循环及组织灌流：1.毛细血管前阻力降低（后阻力降低不明显），血管运动现象减弱2.真毛细血管网开放3.微循环灌而少流，灌大于流微循环淤滞，缺氧加重4.血细胞黏附聚集，使微循环淤血缺氧加剧（二）微循环淤滞的机制：1.酸中毒：微动脉和毛细血管前括约肌松弛，毛细血管前阻力降低。2.局部扩血管产物（组胺、激肽、腺苷等）增多3.内毒素作用：扩张血管4.血液流变学的改变：白细胞粘附贴壁、红细胞和血小板聚集，使血液泥化、淤滞，血流阻力增加。（三）微循环变化的后果1.回心血量锐减，静脉塌陷2.动脉血压进行性降低，心脑血供不足3.血浆外渗，血液浓缩（四）临床表现：皮肤紫绀、花斑，动脉血压进行性降低，脉搏细速，静脉塌陷，少尿无尿，神志淡漠甚至昏迷三、休克的难治期（休克晚期、DIC期、微循环衰竭期、不可逆期）（一）微循环的变化：1.毛细血管前后阻力均降低2.真毛细血管内血液淤滞3.长期缺氧导致微循环麻痹，不灌不流4.广泛的微血栓形成（二）DIC形成1.机制：（1）启动内源性凝血系统：缺氧、酸中毒、内毒素损伤血管内皮细胞（2）启动外源性凝血系统：创伤性和烧伤性休克的组织因子入血（3）血小板和血细胞（RBC、WBC）受损，释放促凝物质（4）血液浓缩、酸中毒使血液呈高凝高粘状态（5）肝功能障碍（6）单核-巨噬细胞系统的功能障碍2.后果：（1）微血栓阻塞微循环通路，使回心血量锐减（2）出血使血容量降低，加重微循环障碍（3）加重了微血管舒缩功能紊乱（4）脏器栓塞梗死，加重了器官功能障碍（三）重要器官功能衰竭：缺血缺氧、酸中毒、体液因子多器官功能障碍综合征（MODS）多系统器官功能衰竭（MSOF）第三节 休克时的细胞代谢改变及器官功能障碍一、细胞代谢障碍：（一）供氧不足、糖酵解加强（二）能量不足、钠泵失灵、钠水内流（三）局部酸中毒二、细胞的损伤与凋亡（一）细胞的损伤1.细胞膜的变化：缺氧、ATP减少、高钾血症、酸中毒、溶酶体酶、自由基等使离子泵功能障碍，水、Na+、Ca2+内流，细胞内水肿，跨膜电位下降。2.线粒体的变化：钙内流增多，大量钙盐沉积于线粒体，造成呼吸链中断、ATP生成进一步减少。3.溶酶体的变化：缺血缺氧、酸中毒引起溶酶体酶释放，导致细胞自溶、组织坏死、心肌抑制因子形成。（二）细胞凋亡三、重要器官功能衰竭（一）急性肾功能衰竭休克肾休克肾的概念：休克时常伴发急性肾功能衰竭称休克肾。1.功能性急性肾衰：见于休克早期，主要与肾血管收缩有关，因未发生肾小管坏死，肾血流一旦恢复，肾功能也很快恢复。2.器质性急性肾衰：休克期尤其是休克晚期，长时间缺血和毒素的作用可造成急性肾小管坏死，即使恢复肾血流，肾功能也难在较短时间内恢复。（二）急性呼吸功能衰竭休克肺休克肺的概念：休克时可伴发急性呼吸衰竭，表现为进行性的呼吸困难和低氧血症，其病理变化为严重的肺水肿、充血、出血、血栓形成、局部肺不张伴透明膜形成，称休克肺。发生机制：1.肺泡-毛细血管膜通透性增高2.肺泡表面活性物质减少3.肺内DIC（三）心功能障碍除了心源性休克原发于心功能障碍以外，其他类型的休克早期，心功能代偿性加强；以后随着休克的进展，可出现心功能障碍甚至心力衰竭。发生机制：1.心肌缺血缺氧（血压下降、心脏活动增强）2.酸中毒和高钾血症使心肌收缩性减弱3.冠脉内DIC使心肌损伤4.心肌抑制因子、内毒素、内啡肽等对心肌的抑制作用（四）脑功能障碍早期无明显改变，由于中枢兴奋可出现精神紧张、烦躁不安。随休克的发展可出现脑供血供氧不足、微血栓形成、脑水肿、颅内压升高，引起神志淡漠甚至昏迷。（五）消化道及肝功能的损害（六）多系统器官功能衰竭（MSOF）第四节 休克防治的病理生理基础一、病因学防治二、发病学治疗（一）纠正酸中毒（二）扩充血容量：需多少，补多少（三）合理使用血管活性药物（四）细胞损伤的防治（五）体液因子拮抗剂的作用（六）防止器官功能衰竭第九章 弥散性血管内凝血1掌握弥散性血管内凝血的概念、原因、发病机制2掌握弥散性血管内凝血的功能代谢变化及其发生机制3熟悉影响弥散性血管内凝血发生发展的因素 4了解弥散性血管内凝血的分期、分型以及防治的病理生理学基础 弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)的概念：DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶大量生成，进而微循环中形成广泛的微血栓，同时引起多种凝血因子和血小板消耗，并有继发性纤维蛋白溶解功能增强，使患者出现明显的出血、休克、脏器功能障碍和溶血性贫血等一系列临床表现。第一节 弥散性血管内凝血的原因和发病机制一、启动外源性凝血系统 二、启动内源性凝血系统 三、血细胞大量破坏，血小板被激活 四、促凝物质进入血液 第二节 影响弥散性血管内凝血发生发展的因素一、单核吞噬细胞系统功能受损二、血液凝固的调控失调三、肝功能严重障碍四、血液高凝状态 五、微循环障碍第三节 弥散性血管内凝血的分期和分型一、分期(一)高凝期 (二)消耗性低凝期 (三)继发性纤溶亢进期二、分型(一)按DIC发生快慢分型 1急性型；2慢性型；3亚急性型(二)按DIC的代偿情况分型1失代偿型； 2代偿型；3过度代偿型第四节 弥散性血管内凝血的功能代谢变化一、出血出血机制： 凝血物质被消耗而减少纤溶系统激活FDP的形成二、器官功能障碍 微血管中微血栓形成，阻塞局部的微循环，造成器官缺血，局灶性坏死甚至导致器官功能衰竭。三、休克引起休克的机制：广泛微血栓形成广泛或严重出血激肽和补体系统激活FDP的作用心肌损伤四、贫血：DIC病人伴有一种特殊类型的贫血微血管病性溶血性贫血，其特征是外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞裂体细胞。第五节 弥散性血管内凝血防治的病理生理基础一、防治原发病 二、改善微循环三、建立新的凝血纤溶间的动态平衡第十章 缺血-再灌注损伤1掌握自由基、活性氧、缺血再灌注损伤、氧反常、钙反常、pH反常、钙超载、无复流现象和呼吸爆发的概念。2掌握缺血再灌注损伤的发生机制。3熟悉缺血再灌注损伤的原因和条件。4熟悉缺血再灌注损伤时机体的功能和代谢变化。5了解防治缺血再灌注损伤的病理生理学基础。 缺血再灌注损伤的概念：部分患者或动物缺血后恢复血液再灌注，不仅没使组织和器官功能恢复，反而使缺血引起的细胞功能代谢障碍和结构破坏进一步加重，这种现象称为缺血再灌注损伤。第一节 缺血再灌注损伤的原因及条件一、原因(一)组织器官缺血后恢复血液供应(二)动脉搭桥术、PTCA溶栓疗法等血管再通术后，心脏外科体外循环术、器官移植及断肢再植术后等。二、影响因素(一)缺血时间(二)侧支循环(三)需氧程度(四)再灌注条件第二节 缺血再灌注损伤的发生机制一、自由基的作用(一) 自由基的概念与类型 自由基是指在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。主要的自由基有以下几类：1氧自由基 由氧诱发的自由基称为氧自由基，包括超氧阴离子(O2)、羟自由基。 活性氧 化学性质较基态氧活泼的含氧物质，包括氧自由基和非自由基的含氧产物。2脂性自由基 氧自由基与多价不饱和脂肪酸作用后生成的中间代谢产物。3其它 如氯自由基(Cl)，甲基自由基(CH3)和一氧化氮等。(二) 氧自由基生成增多的机制黄嘌呤氧化酶的形成增多 中性粒细胞的激活线粒体功能受损 儿茶酚胺的自身氧化(三) 自由基的损伤作用1膜脂质过氧化增强，造成多种损害：(1)破坏膜的正常结构；(2)间接抑制膜蛋白功能；(3)促进自由基及其它生物活性物质生成；(4)减少ATP生成2蛋白质功能抑制 3破坏核酸及染色体二、钙超载 各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载。(一) 细胞内钙超载的机制1Na+/Ca2+交换异常 引起Na+/Ca2+交换异常的主要机制有 ：(1) 细胞内高Na+对Na+/Ca2+交换蛋白的直接激活(2) 细胞内高H+对Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活(3) 蛋白激酶C(PKC)活化对Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活2生物膜损伤细胞膜损伤 线粒体及肌浆网膜损伤(二) 钙超载引起缺血再灌注损伤的机制1线粒体功能障碍 2激活磷脂酶3缺血再灌注性心律失常 4促进氧自由基生成5肌原纤维过度收缩 其发生机制是：(1)缺血再灌注使缺血细胞重新获得能量供应，在胞浆存在高浓度Ca2+的条件下，肌原纤维发生过度收缩；(2)缺血再灌注使缺血期堆积的H+迅速移出，减轻或消除H+对心肌收缩的抑制作用。三、微血管损伤和白细胞的作用(一) 再灌注时血管内皮细胞与白细胞激活(二) 血管内皮细胞与中性粒细胞介导的缺血再灌注损伤1微血管损伤，出现无复流现象(1) 无复流现象的概念：是指缺血的原因解除后，并没有使缺血区在再灌注期得到充分血液灌注的反常现象。(2) 产生无复流现象的病理生理基础 1)微血管血液流变学改变；2)微血管口径的改变；3)微血管通透性增高2细胞损伤第三节 缺血再灌注损伤时机体的功能及代谢变化一、心脏缺血再灌注损伤的变化(一) 心功能变化缺血再灌注性心律失常 心肌舒缩功能降低(二) 心肌代谢变化(三) 心肌超微结构的变化二、脑缺血再灌注损伤的变化(一) 脑缺血再灌注损伤时细胞代谢的变化(二) 脑缺血再灌注损伤时组织学变化三、其它器官缺血再灌注损伤(一) 肠缺血再灌注损伤(二) 肾缺血再灌注损伤(三) 骨骼肌缺血再灌注损伤第四节 防治缺血再灌注损伤的病理生理基础一、减轻缺血性损伤，控制再灌注条件二、改善缺血组织的代谢三、清除自由基(一)低分子自由基清除剂：包括：1存在于细胞脂质部分的自由基清除剂； 2存在于细胞内外水相中的自由基清除剂(二) 酶性自由基清除剂：包括： 1CAT及过氧化物酶；2超氧化物歧化酶四、减轻钙超载五、其它第十一章 细胞信号转导与疾病1掌握细胞信号转导、跨膜信号转导的概念2掌握细胞信号转导的主要途径3熟悉细胞信号转导障碍与疾病的关系4了解细胞信号转导调控与疾病