单叶产钳在新式剖宫产术中的应用.doc

单叶产钳在新式剖宫产术中的应用【摘要】目的：探讨在新式剖宫产术中徒手取胎困难时应用单叶产钳助娩的临床效果。方法：对138 例在新式剖宫产术中发生徒手取胎困难的单胎头位的产妇应用单叶产钳助娩。结果：138 例徒手娩出胎头失败者应用单叶产钳助娩均成功，其中新生儿窒息率12.3，新生儿损伤率10.9，产妇并发症率25.4。结论：在新式剖宫产术中发生徒手娩胎头困难时，及时果断应用单叶产钳助娩，可安全娩出胎儿，减少母婴并发症。 【关键词】 产钳助娩 剖宫产术 徒手取胎 新式剖宫产术(改良的Misgav Ladach式剖宫产)因其术式简便、快捷、损伤小、术后恢复快、腹壁瘢痕小，目前已经被广泛应用。但因该术式暴露术野稍差，胎头娩出时有困难，我们在徒手娩胎头困难时应用单叶产钳助娩效果良好。报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 1998年1月2002年12月行新式剖宫产术1986 例，其中手取胎头失败(手取胎头1 min未娩出者2)138 例使用单叶产钳助娩，所选病例均为单胎头位，年龄21 岁35 岁，其中择期剖宫产术13 例，急诊剖宫产术125 例。手术采取硬膜外麻醉121 例，局部麻醉加氯胺酮强化17 例。手术指征为胎儿窘迫44 例，难产52 例，其他42 例(巨大儿13 例，妊高征11 例，羊水过少9 例，过期妊娠6 例，骨盆狭窄2 例，高龄初产妇1 例)，新生儿体重3.0 kg 35 例，3.0 kg3.5 kg 65 例，3.5 kg 38 例。 1.2 徒手娩出胎头失败的原因 胎头高浮48 例(34.8)；胎头深嵌29 例(21.0)；切口过小17 例(12.3)；麻醉效果不佳15 例(10.9)，其中硬膜外麻醉3 例，局麻12 例；巨大儿13 例(9.42)；医源性取胎困难9 例(6.5)；胎头过度仰伸或颅骨过软8 例(5.8)；宫缩压迫或子宫下段缩复环紧箍4 例(2.9)。以上多种因素合并存在121 例，占87.7，其中以胎头高浮、切口小、巨大儿合并麻醉效果不佳居多；单一因素17 例，占12.3。 1.3 产钳的使用方法 胎头高浮时，术者先手入宫腔探查胎方位并将胎头转成正枕前位或正枕后位，然后术者右手伸入胎头后面与宫壁之间，固定胎头，助手腹部按压宫底，使胎头下降至切口水平以下(胎耳水平正好在子宫切口位置)，之后，术者握持一叶产钳，钳叶弯侧朝向产妇背侧，插入胎头与宫壁之间，滑动至胎头后面，助手继续按压宫底，术者向上提拉产钳，利用杠杆作用将胎头撬出切口；胎头深嵌骨盆时，先由助手上推胎肩使胎头松动后上产钳，方法同上。操作时注意动作轻柔，放产钳时沿胎头与钳叶弧度逐渐滑入，牵引时根据抬头位置适时改变用力方向，切忌粗暴用力，以免造成新生儿产伤，子宫切口延伸，如为正枕后位上撬胎头时，助手可将左手食、中指插入胎头一侧，协助胎头俯屈，旋转，以利胎头自切口娩出。 2 结 果 本组138 例徒手娩出胎头失败者用一叶产钳助娩均成功。新生儿并发症：新生儿窒息17 例，其中轻度窒息14 例，重度窒息3 例，窒息发生率12.3；新生儿死亡0 例；新生儿损伤15 例，其中头面部瘀血8 例，头面部轻度挫裂伤2 例，头皮血肿5 例，新生儿损伤发生率10.9。产妇并发症：术中术后发生并发症35 例(25.4)，其中子宫下段切口延伸11 例，膀胱损伤10 例(单纯血尿9 例，膀胱后壁血肿1 例)，术后产褥热7 例，腹部切口感染或脂肪液化7 例。 3 讨 论 3.1 应用产钳的优点 剖宫产术中胎儿的娩出是手术的关键步骤，如果处理不当，可造成新生儿窒息、子宫切口撕裂致大出血、损伤周围脏器等。产钳的应用可缩短胎儿娩出时间，减少新生儿窒息的发生。有资料表明，取胎时间≥140 s时，新生儿窒息率明显升高3。本组138 例中，虽然44 例以胎儿窘迫为手术指征，但121 例新生儿Apgar评分≥8分。传统的手娩胎头占据面积较大，特别是在胎头深嵌骨盆时，因试产时间长，子宫下段拉长，胎头压迫组织水肿，局部空间缩小，使用单叶产钳占据面积较小，表面光滑易滑入胎头下方减少损伤。本组35 例中有11 例发生切口延伸，占31.4，较文献报道45明显降低3。 3.2 切口大小与取胎顺利与否关系密切 横切口过小，胎儿过大或麻醉效果不好者均容易发生切口梗阻，造成取胎困难。本组资料中，因切口过小或相对过小造成取胎困难者，占12.3，虽然延长切口并产钳助娩娩出了胎儿，但已造成了新生儿窒息。 3.3 施术者的手术技巧和助手的配合与取胎顺利与否关系密切 施术者的手术技巧必须熟练，准确掌握上产钳的时机、方法和用力方向，切忌粗暴用力，助手能很好配合，懂得何时用力，何时放松及如何加压、加压方向和加压位置。如果术者技术不熟练，无法在短时间内娩出胎儿，应和助手迅速交换位置，由助手接替术者娩出胎儿，不反复做无把握的努力，若反复托头、滑脱会刺激胎儿，使之大量吸入羊水或粪便导致新生儿吸入性肺炎，甚至严重缺氧。本组医源性取胎困难占6.5，其中5 例麻醉效果好却发生了取胎困难，均因胎儿偏小，母体腹部肌肉过分松驰，胎儿在母体腹腔中活动度大，且胎头高浮无法固定子宫切口处而致娩头困难，后经腹部两侧固定胎体，宫底加压，一叶产钳撬出，用时均140 s，新生儿出生后1 min Apgar评分4分8分，仅1 例新生儿窒息经复苏囊加压给氧后，5 min后评分由4分升至8分，余评分均≥8分。 总之，剖宫产术中娩出胎儿是关键，为了避免剖宫产术中娩胎困难，施术者术前对胎儿大小、麻醉效果、胎头高低等均应有充分的估计和准备，做到心中有数，并备妥相应的助产器械，一旦徒手娩出胎头困难，应果断及时应用产钳，安全娩出胎儿，减少母婴并发症的发生。【参考文献】 1马彦彦，主编.新式剖宫产术M.北京：北京科技出版社，1997.144.2鲁玲娟，王浩群.剖宫产胎儿