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四种监测方法在胎儿宫内窘迫诊断中的比较作者：苏军领,刘梅菊,宋素景,郑晓霞单位：河北省正定县人民医院妇科 【摘要】目的探讨无应激试验(NST)、脐动脉血流速度(S/D)值、羊水指数(AFI) 、妊娠特异性β1糖蛋白（SP1）筛查胎儿宫内窘迫的临床价值。方法 对480例孕3443周孕妇随机分为4组，A组：NST监测组，B组：AFI监测组，C组： S/D值监测组，D组：SP1值监测组，每组120例。分别在产前、产时行NST、S/D值、AFI、SP1的测定,产后追踪分析其胎儿宫内窘迫发生率及胎儿预后，比较各种监测方法的符合率。结果 B组与A组阳性病例在新生儿1 min Apgar评分、羊水污染、脐血血气分析方面差异无统计学意义(P>0.05)，C、D组与A组阳性病例在新生儿1 min Apgar评分、羊水污染、脐血血气分析方面差异有统计学意义(P<0.05)。B组与A组在假阳性率、 假阴性率及符合率方面差异无统计学意义(P>0.05)，C、D组与A组在假阳性率、 假阴性率及符合率方面差异有统计学意义(P<0.05) 。结论 在胎儿宫内窘迫的诊断中S/D值、SP1的测定 优于NST、AFI，但是4种方法都有不同程度的假阴性和假阳性。 【关键词】 胎儿监测；脐动脉血流速度；羊水指数；妊娠特异性β1糖蛋白 胎儿宫内窘迫是围产儿病残和死亡的直接原因,胎儿宫内窘迫时出现的临床表现很少。目前，有很多方法监测胎儿宫内情况,判断胎儿宫内安危，本文通过对480例妊娠女性分别予无应激试验（NST）、脐动脉血流速度（S/D）值、羊水指数（AFI）、妊娠特异性β1糖蛋白（SP1）的测定,对照其妊娠结局，并作回顾性分析, 比较各种监测方法的符合率。报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我们随机抽取2009年2至10月住我院分娩的单胎孕妇480例进行观察,年龄1942岁，平均年龄26岁；孕周3442周，平均孕周（38±5）周。随机分为4组，A组：NST监测组，B组：AFI监测组，C组：S/D值监测组，D组：SP1值监测组，每组120例。4组年龄、孕周及妊娠合并症差异无统计学意义（P<0.05）。分别在产前、产时行NST、S/D值、AFI、SP1的测定,多次检查以最后一次为准。 1.2 方法 1.2.1 胎心监护：采用Philips“Series 50 A”型胎心监护仪,孕妇取左侧卧位,查清胎位后,探头置于胎儿背侧。NST:检测20 min,必要时延长时间或重复测试。 1.2.2 脐血流测定：使用中外合资南昌电子有限公司的99SODVI超声血流脐动脉血流监测仪,自动标示收缩末期最大血流速度与舒张末期最大血流速度之比(S/D)。 1.2.3 羊水指数测定：超声诊断法测量4个象限羊水池直径计算AFI,估计羊水量。 1.2.4 SP1测定：采用单向免疫扩散法测定。取孕妇耳垂血少量,分离出血清,用上海玻璃仪器厂生产的针型玻璃微量进样器吸取5 μl血清加入琼脂孔内,盖好塑料板,水平放入湿盒内,盖上盒盖以防水分蒸发,放到37恒温箱扩散24 h观察结果,分别记录所测样品的免疫沉淀环直径(mm),从标准曲线上查出SP1值,即得该样品的SP1含量(mg/L)。 1.3 判断标准 1.3.1 NST阴性：基线率120160次/min;基线变异度525次/min;除偶发的短时轻度减速外,无减速。连续20 min内胎心120160次/min;至少有3次以上胎动伴胎心加速≥15次,持续时间≥15 s。阳性: (其中任一项)基线率<120 次/min或>160次/min;基线率变异<5,持续40 min以上;周期性重复发生的任何类型的减速;短暂的非重复的严重可变减速,延长减速或晚期减速;正旋曲线:<6周期/min,幅度≥10次/min,持续≥20 min1。 1.3.2 S/D值:30周后,阴性<3,阳性≥3。 1.3.3 AFI:AFI≤5 cm时为阳性。 1.3.4 SP1:SP1<100 mg/L为阳性,SP1≥100 mg/L为阴性。 1.3.5 产前:阳性者诊断为胎儿宫内窘迫;产后重新评价：新生儿脐血血气分析<7;新生儿Apgar评分≤7分;羊水污染度; 符合任一项均认为与产前诊断相符。 1.3.6 观察指标： 新生儿脐血血气分析;新生儿Apgar评分;羊水污染; 各种监测方法的符合率。 1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 4组阳性病例新生儿1 min Apgar评分、羊水污染、脐血血气分析情况 B组与A组阳性病例在新生儿1 min Apgar评分、羊水污染、脐血血气分析方面差异无统计学意义(P>0.05)，C组与D组阳性病例在以上各方面比较差异无统计学意义（P<0.05）。C、D组与A组阳性病例在新生儿1 min Apgar评分、羊水污染、脐血血气分析方面差异有统计学意义(P<0.05)，C、D组与B组阳性病例在以上各方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1 4组阳性病例新生儿1 min Apgar评分、羊水污染、脐血血气分析情况比较例（略）注：与A、B组比较，*P<0.05 2.2 4组假阳性率、假阴性率及符合率情况 B组与A组在假阳性率、 假阴性率及符合率方面差异无统计学意义(P>0.05)，C组与D组在假阳性率、假阴性率方面比较差异有统计学意义（P<0.05）,但在符合率方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。C、D组与A组比较以上三方面差异有统计学意义（P<0.05），C、D组与B组比较以上三方面差异亦有统计学意义。见表2。表2 4组假阳性率、假阴性率及符合率情况比较n=120，例（略）注：与A、B组比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05 3 讨论 胎心监护是估计胎儿储备能力的一种方法,因胎心对缺氧较为敏感,连续胎心监护能监测胎心变化,能及时反映胎儿缺氧状态。但是，近年来研究发现，胎儿监护的假阳性率高，胎心监护在未明显改善胎儿预后的同时却大大的增加了剖宫产率2。本研究中NST组的阳性率最高，达52.5%，而其假阳性率亦最高,达53.97%，与报道胎儿监护的假阳性率高达50.0%左右相符，其假阴性率为12.28%，其符合率为65.83%。这是因为胎心监护结果受多种因素影响,如临床常见的胎心基线变异消失或减少,可发生于多种情况(1)胎儿安静睡眠阶段; (2)中枢镇静药物; (3)先天性神经发育异常;(4)心脏传导功能障碍; (5)重度窒息,心脏无产生心率周期性变化的能力; (6)无窒息和中枢神经受累的证据,原因不明3。 NST高假阳性率，易致医生“过度诊断”,增加不必要的手术干预。有学者指出4,造成这种现象的原因是其特异性不够,不能准确反映胎儿实际状态。故不能仅凭NST一项异常，就作出胎儿宫内窘迫的诊断。同时，本文中NST假阴性率 为12.28%，与报道5假阴性率为1.9‰6.4‰,有一定差异，其假阴性率可造成漏诊,延误处理,影响了诊断的正确性。这说明NST作为一种监测手段其临床符合率不高。 AFI是临床上判断胎儿宫内安危的另一指标，临床常常以AFI表示羊水量的多少,现认为AFI≤5 cm时为羊水过少。羊水量与胎儿在宫内的生存状况有直接的关系，通过羊水量人们可以间接地了解胎儿胎盘功能6；在晚期妊娠过程中，随着胎儿的生长发育和胎儿各器官功能的成熟以及胎盘功能的成熟，羊水量的代谢维持在相对平衡状态，以适应胎儿生长发育的需要。但这种生理性的改变均在一定的范围内，足以满足胎儿在晚期的生长需要。当胎儿缺氧时胎儿体内产生应激反应,垂体产生抗利尿激素,使钠水重吸收,而导致胎儿尿量减少,而胎尿为孕晚期羊水的主要来源,所以羊水的减少是胎儿缺氧的指标。同时羊水过少很可能有胎儿或脐带被压迫的现象,临床上胎心率的形态会出现相应的改变,如胎心加快或出现变异减速等。本研究中AFI 阳性率为35.00%，其假阳性率为52.38%，其假阴性率为14.10%，符合率为72.50%，与NST组比较差异无统计学意义(P>0.05)，且AFI组与NST组在阳性病例新生儿1 min Apgar评分、羊水污染、脐血血气分析方面差异无统计学意义(P>0.05)，这说明单靠羊水量来判断是否有胎儿宫内窘迫，其假阳性率较高，也是不准确的。国外学者Carla等7的临床研究发现,单纯羊水过少者选择阴道分娩,其胎儿窘迫及窒息发生率与羊水量正常者无明显差异。 多普勒超声脐动脉血流测定是监测胎儿胎盘循环的无创性技术, S/D值为胎儿脐动脉收缩期与舒张期血流速度之比，与孕周密切相关，正常妊娠随着孕周的增加，胎盘循环阻力降低，血流量增大，测定脐血流S/D比值亦逐渐下降，至28周时S/D比值降至3以下。Gaziano等8指出:当S/D>3时,围产儿预后不良发生率高。本研究中S/D值组阳性率为18.30%，其假阳性率为31.82%，其假阴性率 为6.12%，符合率为89.15%，与NST组比较差异有统计学意义（P<0.05）, 且与NST组在阳性病例新生儿1 min Apgar评分、羊水污染、脐血血气分析方面差异有统计学意义（P<0.05），这说明S/D值是预测胎儿窘迫的一个有效指标，优于NST，但是仍有一定的假阳性及假阴性率。这可能是S/D值的测定易受到仪器和测量误差、血管变异性和取样部位的影响9。 SPI是胎盘产生的一种特异性糖蛋白，与胎儿体重、胎盘重量有正相关性，测定SPI可直接了解胎盘功能，间接了解胎儿的宫内生长发育状况。Majumdar等10报道血SPI值降低，提示胎盘合成这种蛋白的功能低下，并可反映胎儿生长和维持其宫内状态存在着不利的环境。本研究中S/D值组阳性率为30.00%，其假阳性率为16.67%，其假阴性率为11.90%，符合率为84.16%，与NST组比较差异有统计学意义（P<0.05）, 且与NST组在阳性病例新生儿1 min Apgar评分、羊水污染、脐血血气分析方面差异有统计学意义（P<0.05），优于NST，这说明妇血清SP1水平可作为检查胎盘功能,判定胎儿预后的一项辅助指标，有报道其与胎儿预后的关系符合率在90%以上11,本文相符率为84.16%。这可能与血SPI个体差异较大，测定次数少有关，且SPI也有一定的假阳性及假阴性率，故不能单靠此项标准做出胎儿预后不良的结论。 综上所述，作为胎儿宫内情况的监测方法，NST及AFI的假阳性率较高，符合率较低，与NST、AFI相比，SPI和S/D值假阳性率较低，符合率较高，但仍有一定的假阳性及假阴性率。 【参考文献】 1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2004.719,313. 2 王渠源,张为远.胎心监护与其他生物物理指标的关系.中国实用妇科与产科杂志,2004,20:1113. 3 张华.胎儿监护不良图形与胎儿不良预后的关系.中国围产医学杂志, 2002,5:7678. 4 刘庸.胎儿监测的应用.中华妇产科杂志,1995,30:67. 5 雄庆,盖铭英.胎儿监护的发展与现状.中华妇产科杂志,2000,35:710. 6 Moore TR.Assessment of amniotic fluid volume in at risk pregnancies.Clin Obstet Gynecol，1995，38：7880. 7 Carla VE, Laura BE, Giovanni PI, et al. Amniotic fluid index versus largest vertical pocket in the prediction ofperinatal out come inpostterm pregnancies. Acta Bio Medica Ateneo Parmanese,2004,75(Suppl1):6770. 8 Gaziano EP, Knox GE, Wager GP, et al. Pulsed Doppler umbilical artery systolic/diastolic ratios in the normally grow fetus. Obstet Gynecol, 1990, 75:189. 9 府俭,陈玉宝,沈亚.高危妊娠产前联合监测的临床应用评价.浙江实用医学,2006,11:15115