新农合信用评价.doc

莒卫字201299号关于建立全县新型农村合作医疗诚信等级评价制度的实施意见各新农合定点医疗机构、经办机构：为深化医药卫生体制改革，进一步巩固完善新农合制度，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，提高服务质量，控制医药费用不合理增长，根据省卫生厅关于建立全省新型农村合作医疗诚信等级评价制度的意见（鲁卫农卫发201111号）要求，建立全县新农合诚信等级评价制度，实行新农合定点医疗机构分级分类管理，现制定如下实施意见：一、指导思想以科学发展观为指导，以保障新农合制度持续健康发展为目标，建立完善新农合诚信等级评价制度，全面推行新农合定点医疗机构分级分类管理，加强新农合对医疗服务的监管。新农合定点医疗机构分级分类管理是将全县新农合定点医疗机构分为县、乡、村3级，结合定点医疗机构执行新农合政策法规的综合诚信状况，在同一级别范围内，按照统一的评价内容、标准和程序，将新农合定点医疗机构评定为A、B、C、D四类，分级分类采取不同措施进行监督和管理。二、评价范围与标准评价范围。全县所有新农合定点医疗机构都要参加诚信等级评价，不参加的视为放弃新农合定点医疗机构资格。评价内容。新农合定点医疗机构执行新农合政策法规的综合诚信状况，主要包括新农合经办机构设置、制度建设、新农合管理、新农合服务、医药费用控制等工作情况。评价标准。省里制定山东省新农合定点医疗机构诚信等级评价标准（附件1），按1000分值量化，采取定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查与抽查相结合的方式进行评价。评价结果高于900分（含）的评定为A类定点医疗机构，高于800分（含）低于900分的评定为B类定点医疗机构，高于700分（含）低于800分的评定为C类定点医疗机构，高于600分（含）低于700分的评定为D类定点医疗机构。达不到600分的，进行限期整改，整改后再次申请评价，仍达不到600分的取消新农合定点资格。县乡两级定点医疗机构采用省里标准评价，村级医疗机构评价标准及办法参照省里标准制定和评价。三、方法和步骤诚信等级评价分为申请、评定、公示、公布四个步骤。定点医疗机构类别确定后，以日常考评结果为主要依据晋升或降级，每2年复评一次。首次评价自2012年开始。1.申请（5月下旬）。各定点医疗机构于5月底前，根据相应的标准进行自评，向县合管办提出申请，递交山东省新农合定点医疗机构诚信等级评价申请表（附件2）及自评报告等相关材料。2.评定（6月份）。县卫生局牵头组织评定小组，对提出申请的定点医疗机构进行诚信等级评定，首次评定工作于2012年6月20日前完成。评定结果于评定结束后1周内逐级上报备案，县级定点医疗机构评定结果由市级管理部门审核备案，乡村两级定点医疗机构评定结果由县级管理部门审核备案。3.公示（7月上旬）。2012年7月，县卫生局分别公示评定结果。对评定结果有异议的，县卫生局进行调查处理，并重新公示评定结果。4.公布（7月中旬）。公示无异议后，由县卫生局公布评定结果，颁发分级分类标牌和证书。四、分级分类管理办法根据管理权限和诚信等级评价结果，对不同级别、不同类别的定点医疗机构实行分级分类管理。上级管理部门对下级管理部门进行监督指导。A类定点医疗机构：以定点医疗机构自我管理为主和定期检查为辅的方式进行监管。享受新农合政策的优先权，可优先评为重大疾病定点医疗机构，优先参与评先树优。每2年检查评价一次，得分保持在900分及以上的，继续保留A类资格，否则根据得分降为相应类别。B类定点医疗机构：以定点医疗机构自我管理与定期检查及抽查相结合的方式进行监管。作为新农合政策的首选医疗机构，可评为重大疾病定点医疗机构。每年检查评价一次，连续2次得分在900及以上的，晋升为A类；有1次得分在800分（不含800）以下的，根据得分降为相应类别。C类定点医疗机构：被评定为C类的定点医疗机构通过卫生行政部门网站、媒体等途径进行通报。以定点医疗机构自我管理与定期检查、不定期抽查相结合的方式进行监管。每半年检查评价一次，连续4次得分在800分及以上的，晋升为B类；有1次得分在700（不含700）分以下的，降为D类。D类定点医疗机构：被评定为D类的定点医疗机构通过卫生行政部门网站、媒体等途径进行通报。以定期和不定期的检查、抽查为主的方式进行监管。加大监督检查力度，督促医疗机构完善各项规章制度和管理措施，加强自律，提高服务质量。每半年检查评价一次，连续4次得分在700分及以上的，晋升为C类，否则，仍为D类；连续4次得分在700（不含700）分以下的，暂停新农合定点医疗机构资格，进行整改，经整改仍达不到700（含700）分以上的，取消其新农合定点医疗机构资格。五、工作要求（一）提高认识，加强领导。建立新型农村合作医疗诚信等级评价制度，实行新农合定点医疗机构分级分类管理，是深化医药卫生体制改革、巩固完善新农合制度的重要措施。各级定点医疗机构和经办机构要高度重视，切实加强领导，认真学习指导思想、评价范围和方法、分级分类管理办法，县卫生局成立成立莒县新农合诚信等级评定领导小组（附后）和专家组，各定点医疗机构也要成立相应组织，扎实做好诚信等级评价工作。（二）严格标准，规范程序。要严格按照省卫生厅规定的申请、评定、公示、公布等评价程序组织实施。各定点医疗机构严格按照时限和要求将申请材料报县新农合管理办公室。届时县卫生局将对提出申请的定点医疗机构逐个进行等级评定。首次评定工作于2012年6月20日前完成并上报备案。对经公示无异议的要进行公布并颁发分级分类标牌和证书。（三）严肃纪律，加强监管。新农合等级评价工作中要严肃工作纪律，坚持公开、公平、公正的原则，严防分级评定结果出现重大误差。县卫生局根据管理权限和诚信等级评价结果，对不同级别、不同类别的定点医疗机构实行分级分类管理，并与日常监管工作紧密结合，实行动态管理，促进定点医疗机构加强内部管理，规范服务行为，为参合群众提供良好的服务。县卫生局将进一步加强监管力度，对上报备案的定点医疗机构要随机进行审核，如评价年度间发现定点医疗机构存在违法违纪行为要随时进行查处，查实的降低其诚信类别，直至取消新农合定点医疗机构资格。要通过诚信等级评价制度的实施，促进我县新农合管理服务水平的全面提升。附件：1、莒县新型农村合作医疗诚信等级评价小组 2、莒县新农合定点医疗机构诚信等级评价标准 3、山东省新农合定点医疗机构诚信等级评价申请表 二一二年五月二十五日主题词：农村卫生 新农合 等级评价 通知莒县卫生局办公室 2012年5月25日 印发附件1：莒县新型农村合作医疗诚信等级评定领导小组组 长： 贾绍友 县卫生局党组书记、局长副组长： 唐永磊 县爱卫办主任、副局长成 员： 翟文强 县新农合管理办公室主任 于湘蔚 县卫生局人事科长刘常翠 县卫生局规财科长史立国 县卫生局工会主席王立欣 县卫生局监控科长 卢绪栋 县卫生局妇社科长潘月廷 县卫生局招标办主任卢立鹏 县卫生局中医科长、医政科副科长单恩慧 县卫生局财务监管中心主任领导小组下设办公室，由唐永磊同志兼任办公室主任。附件2：莒县新农合定点医疗机构诚信等级评价标准（县乡级）一、基本情况（ 120分）项目序号主要内容分值考核方式及标准1.机构设置1领导机构健全，明确一名院领导负责分管新农合工作10查阅文件。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分，其他情况酌情扣分。2设立新农合管理办公室10查阅文件、现场检查。设立办公室的得满分，未设立的本项不得分。3配备专业结构合理的专职工作人员10查阅文件、现场检查。依据人员配备情况酌情打分。4配备适应工作需要的设施条件10现场检查。依据设施配备情况酌情打分。5设立与结报任务相适应的新农合报销窗口10现场检查。设立窗口的得满分，未设立的本项不得分。6制定办公室工作制度10查阅文件、现场检查。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分，其他酌情扣分。2.制度建设7制定人员岗位职责10查阅文件、现场检查。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分。3.医疗机构信息化建设8医院信息化管理系统建设水平10现场检查。医院信息管理系统建设规范，新农合药物目录、诊疗项目目录维护准确，能满足新农合监管需要的得满分，其他酌情扣分。9与新农合软件对接情况20现场检查。按照行政管理部门要求，能与新农合信息系统顺利连接运行的得满分。不能实现对接的不得分。 10网络化即时结报情况20现场检查。能够通过新农合信息网络实现参合农民出院即时结报，得满分。不能实现即时结报的不得分。- 16 -二、管理情况（250分）项目序号主要内容分值考核方式及标准1.公示1悬挂新农合定点医疗机构标牌5现场检查，结合日常检查。公示齐全的得满分，未公示或未公布的相应项不得分。2公布新农合就医与即时结报流程53公布即时结报所需证件、材料54公布检查、治疗、药品等收费标准105公示参合患者费用补偿情况106公布投诉与咨询电话52.人员培训7制定新农合培训计划10查阅文件。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分。8运用网络、简报、会议等，开展多种形式的学习和培训10查阅相关资料，结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。9工作人员基本掌握新农合相关政策及要求10现场检查。抽查不少于3个科室相关医护人员，询问新农合政策，不能回答的扣2分/人次，最高扣10分3.目录管理10按规定配备使用基本药物10现场检查。参照相关规定，依据药物配备情况酌情打分。11目录外医药费用占总费用的比例30现场检查。查看新农合报表、费用结算单据等, 在二、三级医疗机构分别不高于15%和20%，每高出1个百分点扣5分，最高扣30分。4.公章票据管理12按规定保管、使用专用公章和收据10现场抽查，结合日常检查。发现1次违规使用扣2分，最高扣10分。13票据打印完整、准确，主动及时为参合患者提供符合标准的住院费用清单、发票、结报单据等10现场抽查，结合日常检查和群众投诉。发现1例违规情况扣2分，最高扣10分。5.档案管理14制定新农合档案管理规定10查阅文件。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分。15病历、发票、补偿资料等新农合档案管理规范、完整10现场抽查，结合日常检查。依据管理情况酌情打分。16及时向基层经办机构、参合农民提供费用及补偿等新农合资料查询和答复10日常检查，结合群众投诉。发现1例违规情况扣2分，最高扣10分。6.违法违规行为查处17制定具体查处规定10查阅文件。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分。18对即时结报的参合农民住院病历开展定期核查和不定期抽查，核查率不低于15%20查阅相关资料，结合日常检查。未达到要求的酌情扣分，未开展此项工作本项不得分。19对投诉或检查问题及时调查核实20查阅相关资料，结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。20依据规定严肃处理违法违纪行为30查阅相关资料，结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。21及时上报查处情况10查阅相关资料，结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。三、服务情况（300分）项目序号主要内容分值考核方式及标准1.参合身份核实 1建立医疗和护理人员双审核制度10查阅相关资料，结合日常检查。未实行双审核的，酌情扣分。2审核参合患者新农合证（卡）、身份证（或户口簿），核实参合人员身份10现场抽查，结合日常检查。发现1例人证不符的，本项不得分。3发现冒名顶替就医，暂扣参合证件并通知所属统筹地区管理机构加分项目 日常检查。医院发现并通知管理机构1例加2分，最多加10分。2.诊疗4严格掌握出、入院收治标准，严禁门诊转住院30现场抽查，结合日常检查。发现1例违规扣2分，最多扣30分。5不推诿、拒诊参合患者10日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣1分，最多扣10分。6严格执行临床路径，合理检查、合理治疗、合理用药30日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣2分，最多扣30分。7住院参合患者有明显标示10现场检查。无标示的本项不得分，标示不全的酌情扣分。8严禁开搭车药，严禁无医嘱用药20现场抽查，结合日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣2分，最多扣20分。9按规定执行出院带药量（一般急性疾病7日量、慢性病15日量）10现场抽查，结合日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣2分，最多扣10分。10及时向参合患者提供住院费用结算清单和住院日费用清单20日常检查，发现（或参合人员举报）1例扣2分，最多扣20分。11认真开展“三好一满意”活动20现场检查，查阅资料。依据工作开展情况酌情打分。12实施医疗减免优惠20现场检查，查阅资料。依据工作开展情况酌情打分。3.知情告知13使用目录外药品、项目，患者有知情权、同意权，自费项目由患方签字并随病历存档20查阅相关资料，结合日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣2分，最多扣20分。14及时告知未办理转诊手续的参合患者或家属回参合所在地办理转诊手续20日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣1分，最多扣20分。4.双向转诊15建立双向转诊制度10查阅文件。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分。16及时为符合转诊条件的参合患者办理转诊手续20日常检查。发现阻挠转诊一例扣2分，最多扣20分。17参合农民住院即时结报率20即时结报率=（当年参合农民住院即时结报人次/同年度本院参合农民住院人次）*100%，在统筹地区同级同类医院中处于领先水平的，得满分；否则酌情扣分，最多扣20分。18及时向新农合经办机构提供结算材料10查阅相关资料，结合日常检查。未及时提供的，本项不得分。19为符合条件住院参合患者提供报销便利10日常检查。发现（或有参合人员举报、投诉记录）1例扣1分，最多扣10分。四、医药费用控制情况（230分）项目序号 主要内容分值 考核方式及标准1.物价执行情况1严格执行卫生、物价部门制定的收费标准 20现场抽查，结合日常检查。严格执行标准的得满分；发现擅自提高收费标准的，本项不得分。2严禁分解收费、自定收费、增加收费、以物代药等现象 20现场抽查，结合日常检查。发现1次违规本项不得分。2.费用控制措施3制定费用控制办法20查阅文件或相关资料。文件齐全、规范的得满分，无相关文件或资料不得分，其他情况酌情扣分，最多扣20分。4科室奖金等个人收入不与业务收入挂钩10日常检查。发现1次违规本项不得分。5积极配合管理部门开展各种形式支付方式改革加分项目查阅文件或相关资料。积极开展支付方式改革的酌情加分，最高加10分。6定期检查、分析住院费用情况，并在一定范围内通报20查阅资料。视工作情况酌情打分，未开展此项工作不得分。7针对存在问题及时进行整改10查阅资料，结合日常检查。视工作情况酌情打分，未开展此项工作不得分。3.费用控制相关指标8次均住院费用10统计报表与现场抽查。与去年同期比较，不超过的得标分的50%，每超过一个百分点，扣标分的20%，扣完为止；不足一个百分点的，按一个百分点计算。与辖区内同级同类医院平均水平比较，不超过辖区内同级同类医院平均水平的得标分的50%，每超过一个百分点，扣标分的20%，扣完为止；不足一个百分点的，按一个百分点计算。 9次均住院费用增长率3010日均住院费用1011日均住院费用增长率3012次均门(急)诊费用1013次均门(急)诊费用增长率2014次均门诊大病（慢特病）费用1015次均门诊大病（慢特病）费用增长率10五、其他（100分）项目序号 主要内容分值 考核方式及标准任务完成情况1按时、保质、保量完成新农合管理机构布置的各项工作20查阅相关材料或记录，结合日常检查。视工作情况酌情打分。2按要求参加新农合管理机构组织的各种会议、培训20查阅相关材料或记录，结合日常检查。视工作情况酌情打分。3及时传达新农合管理机构下发的相关文件精神20查阅相关材料或记录，结合日常检查。视工作情况酌情打分。4及时制定本单位相关实施意见、办法20查阅文件，结合日常检查。文件齐全、规范的得满分，无相关文件不得分，其他情况酌情扣分。5积极配合上级部门对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及资料20查阅相关材料或记录，结合日常检查。视工作情况酌情打分。莒县新农合定点医疗机构诚信等级评价标准（村级）一、基本情况（ 120分）项目序号主要内容分值考核方式及标准1.机构设置1卫生室设置位置适宜，交通方便，标识明确10现场查看。位置适宜，交通方便，标识明确的得满分，位置偏僻、不方便群众就诊的不得分，其他情况酌情扣分。2配备结构合理的乡村医生，且分工明确20单人所和使用无合法证件乡村医生的该项不得分，亲属所该项扣5分，依据人员配备情况酌情打分。3配备适应工作需要的设施条件，环境明亮、通风、卫生10现场检查。依据设施配备和环境情况酌情打分。4卫生室功能定位准确，达到规范化卫生室标准，新农合报销流程合规20现场检查。卫生室达不到规范化卫生室标准、新农合报销流程不合规的本项不得分。5有新农合相关的工作制度10查阅文件、现场检查版面。有关新农合管理规定齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分，其他酌情扣分。2.信息化建设6信息化管理水平20现场检查。卫生室信息管理系统建设规范，有专人维护，硬件设备干净、维护良好、运行正常，能满足新农合需要的得满分，设备不洁净、不能正常使用的该项不得分，其他酌情扣分。7与县新农合系统对接情况10现场检查。与县新农合信息系统连接正常运行的得满分，不能实现对接或连接不畅的不得分，与县新农合系统对接的设备不专用，能够连接外网的倒扣10分。 8网络化即时结报情况20现场检查。能够通过新农合信息网络实现参合农民就诊即时结报，得满分。不能即时结报的不得分。二、管理情况（250分）项目序号主要内容分值考核方式及标准1.公示1悬挂新农合定点医疗机构标牌10现场检查，结合日常检查。公示齐全的得满分，未公示或未公布的相应项不得分。2公布新农合就医与即时结报流程103公布报销结算所需证件、材料104公布治疗、药品等收费标准105公示参合患者费用补偿情况106公布投诉与咨询电话102.人员培训7制定新农合学习计划并实施20查阅文件。计划齐全、记录规范的得满分，无相关计划和记录的本项不得分。8运用网络、简报、会议等，开展多种形式的学习和培训10查阅相关资料，结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。9工作人员基本掌握新农合相关政策及要求20现场检查。询问新农合政策，不能回答的扣2分/人次，最高扣10分3.目录管理10按规定配备使用基本药物20现场检查。每发现一种非基本药物扣5分。11目录外医药费用占总费用的比例20现场检查。查看新农合报表、费用结算单据等,不高于5%，每高出1个百分点扣5分，最高扣20分。4.票据管理12按规定保管、使用处方、报销单据20现场抽查，结合日常检查。发现1次保管使用不善扣2分，最高扣10分。13票据打印完整、准确，主动及时为参合患者提供符合标准的结报单据等30现场抽查，结合日常检查和群众投诉。无故不给患者提供结报单据的一次扣10分。5.档案管理14保存完整和知晓新农合档案管理规定20相关文件齐全、有关内容知晓的得满分，无相关文件和不知晓有关规定的本项不得分。15处方等新农合原始补偿资料档案管理规范、完整30现场抽查，结合日常检查。依据管理情况酌情打分。三、服务情况（300分）项目序号主要内容分值考核方式及标准1.参合身份核实 1建立双审核制度20查阅相关资料，结合日常检查。未实行双审核的，酌情扣分。2审核参合患者新农合卡、身份证（或户口簿），核实参合人员身份30现场抽查，结合日常检查。发现1例人证不符的，本项不得分。3发现冒名顶替就医，暂扣参合证件并通知所属乡镇卫生院或县合管办加分项目 日常检查。发现并通知管理机构1例加2分，最多加10分。4不推诿、拒诊参合患者10日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣1分，最多扣10分。5严格控制费用，合理检查、合理治疗、合理用药30日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣2分，最多扣30分。6就诊参合患者有明显标示20现场检查。通过查阅参合人员受益登记、处方等对就诊参合患者明显标示，无标示的本项不得分，标示不全的酌情扣分。7严禁开搭车药，严禁无处方用药20现场抽查，结合日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣5分，最多扣20分。8按规定执行带药量（一般急性疾病3日量、慢性病7日量）20现场抽查，结合日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣5分，最多扣20分。9及时向参合患者提供费用结算单据20日常检查，发现（或参合人员举报）1例扣2分，最多扣20分。10认真开展“三好一满意”活动20现场检查，查阅资料。依据工作开展情况酌情打分。11实施医疗减免优惠10现场检查，查阅资料。依据工作开展情况酌情打分。3.知情告知12使用目录外药品、项目，患者有知情权、同意权，自费项目由患方签字并随处方存档20查阅相关资料，结合日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣2分，最多扣20分。13办理报销结算时及时告知未持新农合卡的参合患者或家属取卡报销20日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣1分，最多扣20分。14及时为符合转诊条件的参合患者办理转诊手续20日常检查。发现阻挠转诊一例扣5分，最多扣20分。15参合农民即时结报率20即时结报率=（当年参合农民就诊即时结报人次/同年度参合农民就诊人次）*100%，达到100%的得满分；每降低1%扣5分，最多扣20分。16及时向当地新农合经办机构提供结算材料10查阅相关资料，结合日常检查。未及时提供的，本项不得分。17为符合条件参合患者提供报销便利10日常检查。发现（或有参合人员举报、投诉记录）1例扣1分，最多扣10分。四、医药费用控制情况（230分）项目序号 主要内容分值 考核方式及标准1.物价执行情况1严格执行卫生、物价部门制定的收费标准 20现场抽查，结合日常检查。严格执行标准的得满分；发现擅自提高收费标