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山西希望工程（中小学生）奖学金申请表姓 名修洛芸性 别女民 族汉照片姓名汉语拼音xiuluoyun出生日期 2005 年 8 月 30 日就读学校 太原 县(市、旗) 卫华小学 学校 三 年级 二 班接受资助情况曾接受助学金资助 / 曾就读于希望小学 / 曾受希望工程资助现是否担任班、校干部是 / 否有何特长上学期主要课程成绩课程语文数学英语平均成绩成绩曾获何种奖励(附获奖证书复印件)家 庭情 况父亲姓名修文峰母亲姓名张春娥家庭人口数4联系电否孤儿或单亲子女 孤儿 /单亲邮政编码344129通信地址江西省抚州市临川区鹏田乡里修村学 校推 荐意 见学习成绩在全班列第 6 名。班主任签字：联系电话： 年 月 日团县委意 见负责人签字(公章)：联系电话： 年 月 日省青基会意 见负责人签字(公章)：联系电话： 年 月 日注：1、附个人申请一份；2、家庭贫困证明(学校统一出具)；3、父母本人户口本、身份证复印件；4、由团县委初审后，上报省青基会审核。5、此表一式三份，学校、团县委、省青基会各留存一份。山西希望工程（中小学生）奖学金申请信息统计表 （ 县）编号姓名性别年龄所在学校年级平均分数家庭基本情况及联系电话学校校长姓名联系电话山西希望工程（中小学生）奖学金领取签名册实施县：（公章） 实施年度 2013年 编号姓名性别籍贯所在学校年级上学期平均成绩奖学金金额本人签名12345678910111213141516共计 人合计 元备注1、奖学金必须由学生本
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