围产期心肌病误诊分析.doc

围产期心肌病误诊分析【关键词】 围产期心肌 【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X（2005）02-0184-02 围产期心肌病（PPCM）是指原无器质性心脏病的孕产妇，于妊娠最后3个月或产后6个月内首次发生以累及心肌为主的一种心脏病。临床上主要表现为充血性心力衰竭。本病在我国并非少见，近年来有增多的趋势。对本病认识不足或缺乏识别能力，易致误诊。为提高对本病的认识，减少误诊，现举例分析本病常见误诊原因。 1 常见误诊原因分析 1.1 因心慌、气短、心脏杂音误诊为风湿性心脏病（风心病）二尖瓣返流。 例1，女，22岁，农民，孕1产1。于1个月前足月顺产1女婴。因心慌、气短14天，水肿10天，在某医院检查有心脏杂音，诊断为风心病，二尖瓣关闭不全，心衰度，治疗5天未见好转，于1995年2月3日转入本院，无心脏病史。查体:脉搏106次/min，呼吸26次/min，急性重病容，呼吸较急促，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，肺呼吸音粗，两肺底闻及细湿罗音，心尖搏动弱，无震颤，心界向左下扩大，心率106次/min，律齐，第一心音减弱，二尖瓣区闻及3级收缩期杂音（SM），无明显传导，肝肋下2cm，双下肢水肿。血沉10mm/h，抗“O”正常。心电图（ECG）示:窦性心动过速，左心导联T波低平、ST段下移。X线检查:双肺纹理增多模糊，心脏向两侧扩大以左侧为甚。超声心动图（UCG）示:心脏各腔扩大，左室增大明显，左室后壁搏动减弱，二尖瓣形态、运动正常，排除二尖瓣病变，考虑为PPCM。经利尿、强心等治疗，病情逐渐改善，住院16天二尖瓣区SM消失，复查X线心脏较前明显缩小，肺纹理清晰，确诊为PPCM。 PPCM因左室显著扩大可产生相对的二尖瓣关闭不全而出现SM，酷似风湿性瓣膜病。其鉴别点:（1）PPCM与其它扩张型心肌病相似，SM多不超过3级，少有广泛传导，很少有震颤，在心功能改善后杂音则减弱或消失，而风心病则相反;（2）PPCM心尖搏动减弱，有时不易辨认，这与风心病心尖搏动弥散截然不同;（3）UCG检查，风心病二尖瓣病变有特征性表现，且风心病活动期抗“O”增高、血沉增快。 1.2 因心慌、气短、水肿、血压升高误诊为高血压性心脏病（高心病） 例2，女，30岁，农民，孕3产3。40天前足月顺产1男婴。因心慌、气短、头痛10天，水肿5天在某院测血压升高诊为高血压病，降压治疗5天未见改善，于1998年10月9日转入本院。无高血压史。查体:脉搏112次/min，呼吸24次/min，血压150/98mmHg，急性重病容，颜面水肿，无紫绀，颈静脉充盈，肺呼吸音粗，闻及少许湿性罗音，心界向左下扩大，心率112次/min，闻及早搏，A 2 P 2 ，肝肋下3cm，肝颈逆流征（+），双下肢水肿。尿蛋白（），查眼底、肾功能均正常。ECG示:左室肥厚，T波低平，偶发性室性早搏。X线检查:心脏向两侧扩大，以左室扩大明显，肺纹理增多模糊。UCG示:心脏各腔扩大，以左室增大为著，室间隔及左室游离壁扑动减弱。诊断为:PPCM，给予强心、利尿、扩张血管等药物，病情很快改善，住院10天，血压降至正常，复查X线心脏较前明显回缩。 PPCM患者一般血压正常，但在发生心衰时，由于心排血量下降，肾脏缺血，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，导致水、钠潴留，循环血容量增加和周围动脉痉挛，可使血压升高，为此而误诊为高心病。但以下几点支持PPCM的诊断:（1）患者年龄不大，既往无高血压史;（2）X线检查虽示左室增大，但多在普大基础上发生，且无主动脉扩张;（3）UCG示心脏扩大而不伴有相应心肌肥厚;（4）无高血压病的眼底及肾功能改变;（5）经治疗心衰控制后血压计很快下降，心脏缩小。 1.3 因心慌、气短、心脏增大、心音低钝误诊为心包炎 例3，女，25岁，工人，孕1产1。3个月前足月顺产1女婴。因心慌、气短、胸闷、下肢水肿25天，于1999年9月4日入院。无心脏病史。查体:脉搏118次/min，呼吸29次/min，重病容，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺无罗音，心尖搏动弱，心界向两侧扩大，心率118次/min，律齐，心音低钝，肝肋下2.5cm，肝颈逆流征（+），双下肢水肿，血红蛋白95g/L，血沉40mm/h，ECG示:QRS低电压，ST段压低，T波低平。X线检查:心脏向两侧扩大，心搏减弱。入院诊断:心包积液（结核性?）。给予抗痨药物等治疗10天病情无改善。UCG检查:心脏各腔扩大，室间隔和心室壁搏动减弱，示发现液性暗区，诊断为PPCM。经休息、限盐、利尿、强心，病情逐渐好转，住院33天复查X线，心脏大小恢复正常，痊愈出院。 PPCM患者常有心脏增大、心搏减弱及心音低钝，故易与渗液积聚缓慢，心脏压塞不明显的心包炎相混淆。但如发现吸气时颈静脉扩张及明显奇脉，心尖搏动远在心浊音界之内，ECG有明显低电压、电交替、T波改变而Q-T不延长，UCG有积液特征可确诊心包炎。与上述相反，UCG示心脏扩大，而右室前壁和左室后壁外侧无液性暗区，则支持PPCM。 1.4 因心慌、气短、水肿、心脏增大误诊为原发性扩张型心肌病（DCM） 例4，女，26岁，农民，孕2产2。30天前足月顺产1男婴。因心慌、气短、水肿15天于2003年3月9日入院。无心血管病病史。查体:脉搏118次/min，呼吸28次/min，重病容，呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉怒张，肺呼吸音粗，两肺底闻及湿性罗音，心尖搏动弱，心脏向左下扩大，心率118次/min，可闻及早搏，心尖区可闻及2级SN，肝肋下3.5cm， 肝颈逆流征（+），双下肢水肿。ECG示:左室肥大，ST段下移，T波低平，频发室性早搏。X线、UCG检查均示心脏普遍性扩大（以左室为主）及心搏减弱。诊断为DCM并心衰。经给予利尿、强心及扩张血管等药物综合治疗，病情日渐改善，住院第20天复查X线、UCG，心脏回缩正常。根据病史、发病时间、临床表现及治疗效果显著，最终诊断PPCM，随访1年心脏检查正常。 DCM的病理改变和临床表现与PPCM很相似，有时鉴别甚为困难。DCM多见于30岁以上成年人，病情多呈进行性加重，大部分颈后不良。而PPCM若能早期发现，及时治疗，一般预后良好，可以完全治愈。在围产期，两病极难鉴别时，应多考虑PPCM。 2 体会 2.1 在我国PPCM以农民多见 1 ，常在发生充血性心力衰竭时就诊。心衰是诊断PPCM的前提，孕前无器质性心脏病史是诊断本病的重要依据，围产期发病则是其诊断的关键。因此，临床医生对凡在妊娠末3个月和产后6个月内出现心慌、气短、水肿者，应想到PPCM的可能。 2.2 PPCM的病因迄今未定 2 ，目前尚缺乏特异性诊断方法。因而必须根据病史、发病时间、症状、体征和有关实验室检查，并排除其它心脏病而确立诊断。UCG对本病的诊断很有帮助，对排除心瓣膜病、心包积液和其它心脏病也很有价值。因此应列入围产期保健的常规检查，以利于本病的早期诊断、治疗和预后。 2.3 充血性心力衰竭逐渐加重是PPCM的一个特点，其预后与心脏扩大的持续时间有关。忽视心衰的初始症状，延误诊断，贻误治疗，则可发展到不可逆转的地步。所以提高本病的诊断与鉴别诊断水平，对本病的治疗与预后有非常重要的