卵巢妊娠1例分析及文献回顾.doc

卵巢妊娠1例分析及文献回顾作者：曾庆媛,李胜平单位：成都，成都军区总医院妇产科 【关键词】 异位妊娠；卵巢妊娠 1病例报告 患者，女，35岁，四川岳池县人，因“停经35天，下腹痛5天，加重10小时”于2009年11月19日急诊入院。患者平素月经规律，12岁，36天/2830天，LMP:2009年10月15日。入院前5天（2009年11月15日），患者静息状态下，突发下腹锐痛，剧烈，蜷曲强迫体位稍可缓解，伴持续肛门坠胀感，无阴道流血，上述症状持续约半小时，自然缓解，未予重视。入院前10小时，再次下腹剧痛，程度较前稍轻，自服“头孢类”消炎药，未见显效。入院前8小时，家属发现患者“面色苍白”，且腹痛渐加重，遂入我院。查体：体温 36.4，心率 115次/分，血压 92/50mmHg，急性病容，神志尚清。皮肤苍白，四肢湿冷。腹部平坦，下腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，移动性浊音阳性。妇检：外阴已婚已产式，阴道内多量褐色血凝块，宫颈光滑，宫颈口可见少许流血，宫颈举痛，子宫稍大，软，漂浮感，双附件未满意扪及。辅查：血常规示血红蛋白92g/L。尿妊娠试验阳性；急诊床旁B超示：腹腔探及游离液体最深为4.8cm，盆腔探及杂乱回声，范围10.5cm×5.2cm。入院诊断为：异位妊娠，急诊全麻下行剖腹探查术，术中见：盆腹腔大量积血及血凝块，量约1500ml，子宫稍大于正常，质软，稍充血，表面光滑，左侧卵巢增大，表面光滑但血管丰富，卵巢一端见一长约2cm裂口，未见活动性出血，内容黄体样及类绒毛样组织，双侧输卵管及右侧卵巢外观未见异常。术中完整剥除左侧卵巢裂口内组织，并行修补后，送病检。术后病检回示：“胎盘组织及血凝块。”术后诊断为：左侧卵巢妊娠。 2讨论 卵巢妊娠（ovarian pregnancy，OP）是一种罕见的异位妊娠形式，自然受孕后的发生机率约为1（700040000），占异位妊娠的0.5%3.0%1-2。近年来发病率逐渐增高，早期易发生破裂大出血，难以诊断，常易误诊为其他类型异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转及黄体囊肿破裂等妇科急腹症。 2.1定义与分类OP定义为受精卵在卵巢组织内受精和发育，分为原发性和继发性两类。原发性OP即指卵子在卵巢内受精后继续于卵巢内发育，卵巢组织完全包裹胚胎；继发性OP即受精卵沿输卵管逆行至卵巢，孕卵发育于卵巢表面或接近卵巢，孕卵囊壁部分为卵巢组织3。 2.2发生机制OP发生的确切机制尚未明确，但已有多种学说，如：有学者认为卵泡排卵异常，导致卵泡内受精；亦有学者认为系正常受精的孕囊随来自宫体的血液沿输卵管逆流至卵巢。目前认为OP发病可能与以下因素相关：（1）宫内节育器（IUD）的广泛应用， IUD于宫腔内可产生炎性细胞浸润，其分解产物即可影响宫内环境及输卵管功能，但不影响卵巢功能。同时，IUD使前列腺素分泌增加，致使输卵管逆蠕动，从而导致受精卵种植于卵巢。有报道称，IUD可有效阻止99.5%宫内妊娠和95%输卵管妊娠，但无法阻止OP。有统计显示OP中，IUD患者占17%25%4。（2）盆腔炎（PID）可使输卵管逆蠕动减少，卵巢白膜继发性增厚，阻止卵泡顺利排卵，而致卵巢内受孕3。（3）辅助生殖技术（IVF）的应用 中亦有异位妊娠的发生6。异位妊娠发生率约为0.08%5，但IVF后发生率升至5%4，更有甚者与宫内孕同时存在8。故认为IVF与OP发生关系紧密。 2.3诊治及预后分析早期诊断OP是降低病死率、死亡率，保留患侧卵巢的关键。下腹痛、阴道流血、附件包块及HCG值升高是OP常见临床表现1，与输卵管妊娠相似。但由于卵巢血供丰富，OP早期易发生破裂出血，很少维持致停经6周，一旦破裂出血，即致大量腹腔积血，常需急诊手术4。 阴道B超对OP早期诊断价值高于腹部超声4，影像学特点包括：OP未破裂时，卵巢测值增大，内见强回声小光环，彩色血流丰富，甚至可见胎心、胎芽，外周可见低回声野，可能是黄体出血及血块6。OP一旦破裂，与输卵管妊娠破裂形成的影像相似，难以鉴别。 随着腹腔镜的广泛应用，对OP的诊断及治疗提供了方便快捷的途径。内镜直视下即可明确诊断、确定部位及出血情况，亦可同时完成手术治疗。 对于OP手术治疗，既往常行患侧卵巢切除术，但随着医疗技术的进步，近年来，已发展为开腹或腹腔镜下孕囊切除术或卵巢楔型切除术7。腹腔镜手术损伤小，术后恢复快，住院时间短，优势显而易见。 OP可行多种药物治疗，包括：前列腺素、放线菌素D、50%葡萄糖、氯化钾、米菲司酮等，但目前多认为甲氨蝶呤（MTX）疗效最佳。1998年Kudo等首次报道MTX治疗OP，并取得良好疗效，得到多数学者认同，即MTX 50mg/m2 im或50mg(1mg/kg)腹腔镜下孕囊内注射8。 手术清除病灶的基础上，创面局部注射MTX 2530mg，术后HCG下降快，预后良好。是目前认为的最佳治疗方案9。 由于卵巢血供丰富，OP易发生早期破裂大出血，危险性高于输卵管妊娠，但OP发生率低，对生殖影响小，保守治疗后，正常妊娠机率远高于输卵管妊娠1,4。这一点，对于年轻有生育要求的患者，尤其重要，MTX治疗不增加自然流产及胎儿畸形发生率，是安全可靠的治疗手段。 【参考文献】 Melili GA,Avantario C,et al.Ovarian pregnancy:a case reportJ.Clin Exp Obstet Gynaecol,2001,28(1):63-64. 2Itoh H,Ishihara A,Koita H et al.Ovarian pregnancy:report of four cases and review of the literatureJ.Pathol Int,2003,53(11):806-809. 3De-Seta F,barraggino E,Strazzarti C,et al.Ovarian pregnancy:a case reportJ.Acta Obstet Gynaecol Scand,2001,80(7):661-662. 4Varras M,Polizo D,Kalamara CH,et al.Primary ruptured ovarian pregnancy in a sportaneous conception cyclye:a case report and review of the obstetJ.Gyrecal,2002,29(2):143-147. 5Ikeda S,Sumiyshi M,Nakae M,et al.Heterotopic pregnancy in vitro fertilization and embryo transferJ.Acta Ostet Gynaecol Scand,1998,77(4):463-464. 6Terzic M,Stimec B,Maricic S.Laparoscopic mamngement of consecutive ovarion pregnancy in a patient with infertilityJ.Zentralbl Gynakol,2002,123(3):162-164. 7Sinera P,Di-Gregorio A,Aristo R,et al.Ovarian pregnancy and operative laparoscopy: report of eight casesJ.Hum Report,1997,12:608-609 8Kudo M,Tananka T，Fuzimoto S.A successful treatment of left ovarian pregnancies with wethorexaeJ.Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi,1998,40(2):811-813. 9Jourdain O,Fontanges I,Schiano A,et al.M