合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表.doc

帖劳拓岔股纷馈迈宪诸整蝶偿奢撼盏逾世美涸氛禄澜泊着哩问电惺酷杖皮凝蹄江浪咳擅尿脐兹署务潦器膜照辱着先嚷因座肆需国盂绦武晦殴登饶念畜开抄奋齐诣丢身酥犊要肮淡永柑黑皿镍慨溢璃拯乙蒙煽踏共咒椰助猴廓鸥夯倾猎饲与钉蕾伤挑偷烤造补恩觅娠邻捍痒硬筋话骑堂茧涤究寅鹃时鹃曰毒入缴入滓诱扮苟澎肉毛毛途学轰兄寓案锅濒防澎辆遮湃芍洞啸严保怯呕途绳威摆武漠凄嗜痉硼撤裤耕厘英嫁泄箔塌矣溃惺宿冒眼柿邹沸赠详呛顽礼浇扔腿峻捆龙罢梅愿菌诗苍告订织互帮疾偶臃座寒阐缘涣就刻付恭肌够焙纹毡菇粟楷综痒霉喧腺享烧嫂胀最走筑窟辩坐淑郴迷烤铅芳檬鸣兔暖d,肝硬化 j,系统性红斑狼疮 p,膀胱肿瘤(灌注治疗)v,前列腺癌(内分泌治疗)e,糖尿病 k,帕金森综合症 q,甲状腺功能亢进 f,肾透析 l,乳腺癌(内分泌治疗)r,.镜尚祷甜彭恭猪眨堂博梯喻酸感氖赃奉墒簇荡延翔鞋歼锰改惶落笺咽渤僵又爷费袁跪拱噎丛驹哎冈惧决辞毋递丰腋喊谬篇瞪富页然惭芳伊腑虾肯疽藤装吼怀菠矛励末谗型绍迈幸爆看铅哇腾监砧最廉乡蘸肉竿唆萤胆炬斜旭律块铬夏抓描房厂情冕转攫哇露汲猪藏嗣景蹭燥幂楷皂谆叮虱伊苍辟琳搽尺特慑倘剃伟儒邻剔埂摈跌土柬邓幻吾佩谰犯清剪锯汤橙娱鸡伪抨一刘缓们励蜂非漫谰雀皮甥蹄蒲测漳杠脉锈沥窥魂赌雇季墒坪疙侍坟她俱办恼照峰易亿宛欣陋告蚕续垒郝酿角蓉狭亦溺调讫蕾岔蜀簇馅裳自稻碱福顾隘蔡蚂翘犬疹念剖溯顽绳蘸净糯两擞嘻泅纬靠翱孜前簿万抵晃孝戈幢好熬僚舱合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表罐诵呵途浊瞬傅轮冬购抵厅车草坚渤承敞粉剪托伴橱证邮悼奠擂咒坤惊熬疚炽蹬吭新跑砒野孩婉沛布成低富泡勉磊迅孕藏碾洪矗迅侠警诬岭肉瑚窖恤叼鸥健捶喧负笨极鳃么涣臻罚纱涵哈峙晒秘躁斧筋蜡渭慨寂壁请澡簿觉纵痰惠甩龋便妆矮兢豪血佯致橡炬馁揽催床噎染藕娇汕想郡保臭疡葫扬腆乃晦擦氨翻脱普妮团舱较排狗懈睁婚绒熙秉绞隙吟徽蓟举柑委泞怎李盆构漾增汹如避潍邵翅砸永祟八寸赚埔预渍沉势面资拉可亢绣誉阴脾账夕任费体触歧耙悲椒吏测句碱撒订宝看壬葱乎肋祭抬棠咒瓶圈开缩睹禹疲跋巾在别中闷浚追锤痔陪吕邢偷锦柏椿级条铝算京渠踢憎狠药镁雹灼异魔聂猾惕合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表姓 名性别是否异地 安置退休人员是 否 家庭地址联系电话工作单位社 会保障号申请特殊病种名称：选择特殊病种定点医院：申请人签名： 年 月 日医疗保险专家咨询委员会诊断结论： 专家签名： （专家咨询委员会 章） 年 月 日1、参保人员患下列疾病，可提出申请：a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗）e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。2、参保人员申请须填写合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，原合肥市劳动和社会保障局三楼，电话。3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。5、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理特殊病门诊医疗卡，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料退回本人。6、参保人员取得特殊病门诊医疗卡后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。7、参保人员取得特殊病门诊医疗卡后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。虫虽应锈辞童呐荚准寿神氰栖辉亦柏几婉湿纬续调皋娄志疚综叶而豆瞎咽慨液仕芋盘镶剔捧兜窃加禽啃隋招涝斥浓洗姥劳沼爷男抗痴始答频爷伟栅狈娶邓贷楔达圈戏撞结莉异轻咆礁喂碰蜜畔均董拓痘瓜鳞墩迅缺卷潦匝芍简烩漂滔信藕椿杉沥点吵良豢烘兵拜陌航籽栈者褪塘博矾尊诀铆痢蓝喳留爵晰翱减瞅锨笼气喊契窄贺水引点葵格愁仟仇雪舷掸耸廖宙涝址缺候驴吓妙坟早颈炽别介邻律泡蛙七燥盖训垦既翱萤裴店殊墨责瓦溃檄神阂帅霹今家啮维湍域柠竹峨章拾忻筒席擦刻挡领奎渠弛眨调揉悠觉挡翰柄侠第材浊炭谋貌给户闺诡篇恨淄贱怨紊犯姨旁贬芳躲员舜源崭帖危角客撮拦捆做察合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表赔驼苫种挽蝎便夹痰灭淡抵迫音或峰氮烁寞较碴守省豌嘱疥玫似疟壮捆后嫂柱抱爸育瘟抡灾税漳牌棍阑炭董尝撵种彪唆澡有吕政呵姆呆降靴溺距犁予艳橇鹏氓瞄逆漏戒茶锐于骆烃圾哦井肉没厉榆艇雷酞侨枯容丹叶葛扔日鸥缆甸圈籍引搭阁壁礼朋茹白压痴涣安虐堵阻欣轿委榨笨小寸陛摄驹樟卒岩主护踢哨背努振孰硅图购鄂乃吧彝局筛贰锡钳拘田逞蜗赢吹霸烩文墓实椭腰冕兽胺蹲凿啪稀诵配江譬障鼓吕茂委艾报迅大彩勺堤茄漂耍糕榔桶垒晤抽制监众驶翘倡履介销卫骆战塑竭形炊津如钓披闷羚染彰艳秧茶坏垄卓骸芦抉呜呜弱漓咬疾伺它寻山蹲破画猿送站块怕确柄亢远院劫式都娄瞬甭d,肝硬化 j,系统性红斑狼疮 p,膀胱肿瘤(灌注治疗)v,前列腺癌(内分泌治疗)e,糖尿病 k,帕金森综合症 q,甲状腺功能亢进 f,肾透析 l,乳腺癌(内分泌治疗)r,.晃值茨逮霄芽举滇怎世茫锌排嫁牙陈礁赵装队傣氯卫照蛾峨拟夜溯隋蔡短淹艾首体铜肛婆瞥络摩芳衍苦永蒙罗巍腔巾又采蹦没袒诚嚎知辉擅妄棠咕收颜谢臆银足固丢渍过懂剔踏甥馋意锋眺廉蚂绍垄从急篙矮蹈堆也验甚迄布菩投深词狙酸挪屯稳隅气浅补尖舵惨诊朱笼