抗高血压药使用

第二十五章抗高血压药 AntihypertensiveDrugs epidemiologyofHypertension isthemostcommoncardiovasculardisease about50 ofpeoplebetweentheagesof60and69yearsoldhavehypertensiontheprevalenceisfurtherincreasedbeyondage70 hemorrhagicstroke CriteriaforHypertensioninAdults Insomestage1hypertensives 高血压分期 理想血压收缩压 120mmHg和舒张压 80mmHg 正常血压 即正常血压 正常高值 收缩压120 139mmHg或舒张压80 89mmHg 高血压1期高血压 轻度 收140 159mmHg或舒90 99mmHg 2期高血压 中度 收160 179mmHg或舒100 109mmHg3期高血压 重度 收 180mmHg或舒 110mmHg 1 交感神经抑制药中枢性抗高血压药 可乐定 甲基多巴神经节阻断药 樟磺咪芬 美卡拉明去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平 第一节其它抗高血压药 1 交感神经抑制药肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 受体阻断药 哌唑嗪 受体阻断药 拉贝洛尔2 血管扩张药 硝普钠 第一节其它抗高血压药 DIURETICS Theinitialaction decreasesextracellularvolume long termtherapy decreasedvascularresistance cardiacoutputreturnstopretreatmentvaluesandextracellularvolumereturnsalmosttonormal activationoftheRAS Diuretics BenzothiadiazinesandRelatedCompounds themostfrequentlyusedclassofantihypertensiveagentsintheU S theantihypertensiveefficacyofchlorthalidoneismorefavorablethanthatofhydrochlorothiazide Diuretics2 药物及应用hydrochlorothiazide 单用 轻度 合用 中重度 呋噻米 用于高血压危象 吲达帕胺 复方 Antihypertensivetherapy 氢氯噻嗪不良反应 1 水电解质平衡紊乱 以低血K常见 必要时使用留K利尿药2 高尿酸血症 痛风患者慎用3 高血糖 抑制胰岛素分泌及减少组织利用葡萄糖 4 高血脂5 过敏反应 与磺胺类药物之间存在交叉反应6 可引起血氨升高 肝硬化者慎用 总结 慎用氢氯噻嗪的情况 痛风糖尿病高脂血症 动脉硬化 冠心病肝功能不全 吲哒帕胺 寿比山 强效 长效 机制类似于氢氯噻嗪不引起血脂改变 用此药代替噻嗪类 适用于轻中度高血压 第二节常用抗高血压药物 硝苯地平 心痛定 药理作用和作用机制抑制血管平滑肌和心肌细胞的Ca2 内流 对小动脉平滑肌较静脉敏感使外周血管阻力降低 血压下降不足 伴反射性心运过速 心搏量增加 肾素活性增高 硝苯地平 心痛定 临床应用短效 轻 中 重度高血压合并有心绞痛 肾脏疾病 糖尿病 支气管哮喘 高脂血症及恶性高血压患者 第二节钙离子拮抗剂 硝苯地平 不良反应 血管过度扩张所致 1 心动过速 头痛 低血压 潮红 眩晕 恶心等 2 胃肠功能紊乱 外周组织水肿 咳嗽 气喘及肺水肿 3 过敏反应 如皮疹 药热及肝功能异常等 尼群地平 降压作用维持时间久 中效 轻 中 重度高血压 口服吸收好 但肝首过消除明显 生物利用度仅10 20 氨氯地平降压平稳长效 每日仅一次 轻 中 重度高血压及心绞痛 不良反应 踝部水肿 第二节钙离子拮抗剂 三 受体阻断药 前后联系 受体阻断药有 五大抗 在五大章中均是重点药物 尤其在心血管药物中占有重要位置 第11章 传出神经系统药物第22章 抗心率失常药物第25章 抗高血压药物第28章 抗心绞痛药物第36章 抗甲状腺药物 三 受体阻断药 前后联系 1 普萘洛尔的作用机制 2 普萘洛尔的药理作用普萘洛尔 非选择性 受体阻断药 降压作用缓慢 温和 持久 口服2 3周后才起效 不产生直立性低血压 首关消除明显 第二节常用抗高血压药物 轻度及中度高血压 可作为抗高血压首选药单独应用 对伴有心绞痛 偏头痛及焦虑者尤为适用 支气管哮喘患者禁用 为什么 普萘洛尔 临床应用 受体阻断药不良反应 抑制心脏 导致急性心力衰竭 心动过缓 房室传导阻滞等心血管反应 诱发或加剧支气管哮喘反跳现象 长期使用突然停药 可产生高血压 快速型心率失常 心绞痛加剧 一般反应 恶心 腹泻 乏力 失眠 三 受体阻断药 阿替洛尔 1受体阻断药 轻 中 重度高血压 卡维地洛 1 受体阻断药 轻 中度高血压或伴肾功不全 糖尿病患者 可逆转心肌重构 尤适用于扩张性心肌病引起的心衰 美托洛尔 倍他乐克 选择性 1受体阻断药 适用于支气管哮喘 COPD患者 三 受体阻断药 阿替洛尔 1受体阻断药 轻 中 重度高血压 拉贝洛尔 受体都阻断 适用于各种程度的高血压及急症患者 妊娠高血压 嗜铬细胞瘤患者 卡维地洛 1 受体阻断药 轻 中度高血压或伴肾功不全 糖尿病患者 可逆转心肌重构 尤适用于扩张性心肌病引起的心衰 第二节常用抗高血压药物 四 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 1 药理作用中等程度降压 降压迅速 短暂 不伴反射性心率加快 前后联系 伴反射性心率增快的是 CCB 肼屈嗪 血管扩张剂 和米诺地尔 钾通道开放剂 可预防和逆转血管平滑肌增殖及左心室肥厚 第二节常用抗高血压药物 四 ACEI作用机制 四 ACEI 降压机制 抑制ACE 使Ang 生成减少 血管舒张 减少醛固酮分泌 排钠增加 抑制ACE 减少缓激肽水解 使NO PGI2等扩血管物质增加 抑制局部Ang 在血管组织及心肌内的形成 抑制血管平滑肌增殖和左心室肥厚 改善心功能 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 临床应用 主打药 卡托普利各型高血压 轻 中度或肾性高血压的首选药物之一 尤其适用于合并有糖尿病及胰岛素抵抗 哪种药不可以 左室肥厚 心衰 急性心梗的高血压患者 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 临床应用特点 1 扩张血管 降低血压 减轻心脏后负荷 保护靶器官功能 是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药 2 改善左心室功能 延缓血管壁和心室壁肥厚 3 保护肾功能 但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症 双刃剑 可改善糖尿病患者肾脏损害 卡托普利的不良反应 卡托普利特殊副作用 斑丘疹 味觉障碍 巯基 药效团 易氧化 易发生皮疹和味觉障碍 唯一含巯基的ACE抑制剂 中山大学中山医学院药理学教研室 卡托普利的不良反应和禁忌症 依那普利 不含 SH 无典型青霉胺样反应 皮疹 嗜酸粒增多 的长效 高效ACEI 在肝脏代谢成苯丁羟脯酸 依那普利拉 发挥作用 较卡托强10倍 降压作用强而持久主要用于高血压治疗 对心功能疗效优于卡托普利 A 双羧基 一游离 一酯化B 前药 代谢 贝那普利拉 A 双羧基 一游离 一酯化B 前药 代谢 雷米普利拉 ACE抑制剂抗高血压药总结 1 卡托普利 非前药 1个游离羧基 含巯基赖诺普利 非前药 2个游离羧基 含赖氨酸2 其他普利 前药 1个游离羧基 1个成酯 代谢成 普利拉起效包含 依那普利 贝那普利 雷米普利 福辛普利 含磷酰基 药理作用选择性阻断AT1受体 可逆转心室重构 药物及应用氯沙坦 第1个ARB 各型高血压 坎地沙坦 目前最优ARB 各型高血压 不良反应低血压 高血钾 无干咳 血管神经性水肿 为什么 五 血管紧张素 受体阻断药 ARB 答 不影响缓激肽 无干咳 血管神经性水肿 为什么 五 血管紧张素 受体阻断药 ARB 临床应用知识强化 高血压高血压 糖尿病合并肾功能不全的患者有保护作用高尿酸血症 可促进尿酸排泄对比 噻嗪类药物 不能用于高血压合并糖尿病 高尿酸血症的患者 五 血管紧张素 受体阻断药 缬沙坦 起效快 作用强 维持时间长 不良反应发生率较低坎替沙坦 作用强大 维持时间长 是目前这类药中最优者 第三节其他经典抗高血压药物 一 中枢性降压药可乐定 降压机制 降压机制 一 中枢性降压药 可乐定2 临床应用中度高血压偏头痛 青光眼吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒 通过激动 2受体来降低NA释放 控制戒断症状 戒烟等 中枢性降压药 可乐定 3 不良反应最常见 口干 嗜睡 至少50 病人出现 可能需要停药 心动过缓 便秘 抑制胃肠分泌和运动 反跳现象 头痛 震颤 腹痛 出汗及心悸 血压骤升具有反跳现象的药物 普萘洛尔 可乐定 中枢性降压药 甲基多巴 药理作用 与可乐定类似 进入中枢后 兴奋中枢 2受体 减少NA释放临床应用 中度高血压 尤其是肾性高血压及伴肾功不良者 一 中枢性降压药 莫索尼定第二代中枢性降压药 选择性作用于咪唑啉受体I1 用于轻 中度高血压患者 不良反应少 很少嗜睡 口干 无反跳现象 第三节其他经典抗高血压药物 1 肼屈嗪 肼苯哒嗪 药理作用 扩张小动脉 直接舒张小动脉平滑肌 不足 反射性心排出量增加 心率加快 减弱降压作用 CCB也有此缺点 二 血管扩张药 肼屈嗪 肼苯哒嗪 临床应用 中度高血压 静注用于高血压危象 不是一线药物 不良反应 与血管扩张有关 头痛 恶心 心悸 眩晕 低血压 水钠潴留 免疫反应 最常见的是红斑狼疮综合征 还有一个药是普鲁卡因胺 溶血性贫血及类风湿性关节炎 硝普钠 扩张小动脉 小静脉 降压作用强 起效快 维持时间短 应用 静滴 避光 二 血管平滑肌扩张药 临床应用总结 A 高血压危象 高血压脑病 恶性高血压等急症 B 高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者 C 嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压 D 麻醉时产生控制性低血压 E 急性心力衰竭 急性肺水肿 控制性低血压 控制性低血压的意义 外科手术时降低血压是一种蓄意寻求的以减少手术视野出血 减少各种矫正处理中失血及顺利进行血管外科手术的方法 可用硝普钠或神经节阻断药咪噻芬 硝普钠不良反应 1 急性过量反应 血压过低 恶心 呕吐 出汗和头痛 心悸 胸骨后压迫感觉 2 毒性反应 硝普钠代谢产物引起 发生高铁血红蛋白血症 硫氰酸盐浓度过高 乏力 厌食等 重者可致死亡 二 血管平滑肌扩张药 四 1受体阻断药 哌唑嗪 选择性地阻断外周小动脉及小静脉的 1受体 血压下降 心率增加不明显 心排血量和肾血流也无明显影响 对 2受体影响小 不影响NA的释放 降压作用中等偏强 与 受体阻滞药 利尿药合用 能增强疗效 用于轻 中度高血压 肾性高血压也用于充血性心力衰竭 1 14 2020 59 四 1受体阻断药 哌唑嗪 首剂效应 明显 1mg开始 最大效应 20mg 表现为首次给药可致严重的直立性低血压 晕厥 意识消失 心悸等 尤其在饥饿 直立位时更容易发生 处理方法 夜间服药 首剂减半 缓慢加量 降低LDL TG 升高HDL 1 14 2020 60 第三节其他经典抗高血压药物 假性递质概念 间接作用的胺类被摄入NA能神经末梢并贮存在囊泡中 置换其中的NA 无 羟基化的苯乙胺在囊泡中保留很少 羟化的苯乙胺在突触囊泡内保留较长时间 此类胺导致持久的NA减少 囊泡中含较多的苯乙胺 突触后作用就会减弱 五 去甲肾上腺能神经末梢阻滞药利血平降压机制 使交感神经末梢内囊泡内的去甲肾上腺素释放增加 又阻止其再入囊泡 逐渐减少或耗竭 冲动传导受阻 降压 第三节其他经典抗高血压药物 轻度降压 作用缓慢而持久 缺点 单用疗效不佳 停药后有反跳现象 不良反应显著 与双肼屈嗪 氢氯噻嗪等组成复方制剂 轻 中度早期高血压 高血压危象 米诺地尔 长压定 扩小动脉 钾通道开放药1 激活细胞膜ATP敏感的K 通道 从而促进K 外流 使细胞膜超极化 2 细胞膜超极化 难以激活电压依赖性Ca2 钙通道 阻滞细胞外Ca2 内流 3 使细胞内Ca2 储库释放Ca2 减少 六 钾通道开放药米诺地尔 吡那地尔 尼可地尔 一 有效治疗与终生治疗 二 根据病情及药物特点选择应用抗高血压药首选 一线药物 噻嗪类 受体阻断药 钙通道阻滞药 ACEI AT1受体阻断药 若对一种药效果不好 可加作用机制不同的另一种药 若仍不能控制 可加用第三种药 第四节高血压药物治疗的新概念 三 个体化治疗 四 联合应用 协同降压 副作用减小或互相抵消 五 根据合并症选用抗高血压药物 第四节高血压药物治疗的新概念 根据合并症选用抗高血压药物总结 最佳选择题 易引起顽固性干咳的抗高血压药是A 普萘洛尔B 卡托普利C 氯沙坦D 氨氯地平E 米诺地尔 正确答案 B 最佳选择题 氯沙坦抗高血压的作用机制是A 抑制血管紧张素 的生成B 阻断 受体C 减少血管紧张素 生成D 抑制缓激肽降解E 阻断血管紧张素 受体 正确答案 E 1 常用抗高血压药物有利尿药 钙拮抗药 受体阻断药血管紧张素转化酶抑制药 ACEI 和血管紧张素 受阻断药 2 利尿药其降压机制是用药初期减少细胞外液容量及心输出量 长期给药后细胞壁Na 持续减少 常用利尿药噻嗪类利尿药 内容提要 3 钙拮抗药其降压机制抑制Ca2 内流 但反射性交感兴奋 激活RAAS 常用药物有硝苯地平 尼群地平和氨氯地平等 4 受体阻