神经系统疾病的诊断原则

诊断 定位诊断 定性诊断 解剖诊断 决定病变部位 病变性质 如感染 占位 血管性出血或梗塞 一 定位诊断 主要根据神经系统阳性体征 运用神经解剖生理知识来确定疾病损害的部位 首发症状常常启示病变的主要部位 也有助于说明病变性质 原则 神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性 多灶性或弥漫性 系统性 定位诊断通常要遵循一元论的原则 尽量以一个局灶性病变来解释 如无法解释 再考虑多灶性或弥漫性病变可能 特点 肌肉病变 周围神经 脊髓 病变损害肌肉或神肌肉接头 最常见症状为肌无力 肌萎缩 肌痛与触痛 无感觉障碍 由于脊神经为混合神经 受损时在其支配区出现运动 感觉及植物神经系统症状 运动障碍为下运动神经元性瘫痪 感觉障碍的范围与受损的周围神经支配区一致 前根 后根损害分别出现根性分布的运动 感觉障碍 多发性神经病出现四肢远端的运动 感觉障碍 脊髓横贯性损害常有受损部位以下运动 感觉及括约肌三大功能障碍 呈完全性或不完全性截瘫或四肢瘫 传导束型感觉障碍和尿便功能障碍 可根据感觉障碍的最高平面 运动障碍 深浅反射的改变和自主神经功能的障碍 大致确定脊髓损害的范围 脑干病变 小脑病变 大脑病变 病变同侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫 即交叉性瘫痪 或病变同侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍 小脑蚓部损害引起躯体的共济失调 小脑半球损害引起同侧肢体共济失调 有时可出现小脑性语言和辩距不良 临床主要表现有意识水平和内容及精神障碍 偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 癫痫发作 锥体外系症状等 二 定性诊断 是确定疾病病因 性质 的诊断 它建立在定位诊断的基础上 判断原则 根据起病急慢来判断病程特点 如起病急性 亚急性 慢性 病程进行性 周期性 逐渐好转或发作性 对怀疑为继发的神经系统病变 要筛走一些有关基础疾病和病因 重视选择辅助检查结果 病因学分类 感染 血管性 占位性 急性或亚急性起病 常有发热 畏寒 外周血白细胞增加或血沉增快等全身感染中毒的症状 神经症状及体征较广泛 可行血及脑脊液等检查 发病多较急骤 几秒 几分钟 几小时或几天内达到高峰 须注意高血压等心血管系统情况 神经系统症状表现为头痛 头晕 呕吐 肢体瘫痪 意识不清 失语等 行CT MRI DSA等检查 起病多较缓慢 逐渐进展和加重 颅内高压 头痛呕吐 视乳头水肿 和局灶体征 癫痫发作 肢体瘫痪和麻木等 常呈急性及亚急性起病 有缓解和复发的特点 部分病例起病缓慢 逐渐进展性加重 常见于多发性硬化 急性播散性脑脊髓炎 MRI 脑脊液 诱发电位检查有助于诊断 发病缓慢 病程较长 在全身症状的基础上出现比较固定的神经功能障碍症状 如糖尿病并多发性神经病 多侵犯神经组织某一系统 儿童或青少年 阳性家族史 病理过程在胎儿期已发生 但有的是幼童或成人后才出现神经症状 随着年龄的增长 病势逐渐达到高峰 症状明显后则有停止的趋势 如骶椎裂 先天畸形 代谢性和营养障碍 脱髓鞘性 遗传性 变性 起病及进展均缓慢 有好发年龄 常重点侵犯某一系统 ALS AD 神经系统病史采集 注意事项 系统 真实 准确 重点 避免提示 套问 主诉 主要症状 时间 20个字 内容 起病 情况 时间 诱因 主要症状特点 部位 范围 性质 持续时间 程度和影响因素 病情进展 时间先后 系统性 伴随症状及重要意义的阴性症状 诊治过程及效果 常见症状 头痛疼痛感觉异常抽搐瘫痪视力障碍语言障碍睡眠等 过去史 高血压 心脏病 糖尿病 结核 肝炎 癌肿 癫痫等 家族史 家族图 神经系统检查 从头到尾 从前到后 最后为立姿 步态 原则 一般检查 头颈 躯干发育情况 精神状态 意识 清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 谵妄 理解力 计算力 分析判断力 智能 情感 意志行为 嗅神经 嗅觉 视神经 视力 视野 眼底 颅神经 动眼 滑车 外展神经 外观 眼球运动 瞳孔大小 对光反射 调节反射 三叉神经 面部感觉 咀嚼肌运动 角膜反射 下颌反射 面神经 外观 味觉 运动 蜗神经 前庭神经 听力 眩晕 呕吐 眼颤 平衡 舌咽迷走神经 运动感觉 咽反射 副神经 胸锁乳突肌 斜方肌 舌下神经 运动系统 肌肉形态 肌力 肌张力 共济运动 指鼻试验 跟膝胫试验 快速轮替动作 误指试验 反跳试验 平衡试验如Romberg征和起坐试验 不自主运动 偏瘫步态 剪刀样步态 醉汉步态 慌张步态 跨阈步态 摇摆步态 感觉系统 冷 热 痛 触 运动觉 位置觉 振动觉 形体觉 定位觉 两点辨别觉 浅感觉 复合感觉 深感觉 反射检查 深反射 脑膜刺激征 病理反射 浅反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜反射 膝反射 踝反射 阵挛 Hoffmann征 Rossolimo征 腹壁反射 提睾反射 跖反射 肛门反射 Babinski征 Chaddock征 Oppenteim征 Gordon征 Schaeffer征 Gonda征 Kernig征 Brudzinski征 颈强硬 植物神经 一般观察 皮肤 粘膜 毛发 指甲 出汗情况 括约肌 病例分析 71岁男性患者主诉 突发吐词不清 右侧肢体无力1小时伴意识不清现病史 患者1小时前吃饭时无明显诱因突感头痛 伴吐词不清 伴呕吐 呕吐为胃内容物 喷射状 无咖啡样残渣 家属发现患者右侧肢体无力 大小便失禁 无抽搐 无紫绀 无呼吸困难 无心慌胸闷等 来我院急诊科就诊 给予静脉甘露醇治疗 收入院 病例分析 既往史 患者有高血压病病史10余年 无外伤手术病史 无药物过敏史查体 血压200 100mmhg 内