icu病人监测及评分系统.ppt

ICU病人监护及评分 急症科 内六 孙华 危重病人的病情特点 急 险 重 危 危重病人护理特点 病人病情重 治疗护理任务重病情变化快 观察必须仔细抢救频率高 各种急救物品 器械准备齐全管道线路多 了解管道位置 作用 维持功能状态写的多 做所写的 写所做的 真实 全面 危重病人监护的两个核心问题 What 监测和护理什么 How 怎样监护 监测内容及观察方法 监测内容 循环 心呼吸 肺代谢 肝 肾中枢神经系统 脑观察方法 听 望 触 问 观察方法 听诊 用听诊器 不是医生专用的 听 心率心音血压呼吸音肠鸣音 望诊 指 趾甲床颜色皮肤色泽引流液尿量及颜色面部表情瞳孔变化 触诊 足背动脉搏动肢体温度痰液振动位置 问诊 病人不适感疼痛部位了解意识状态病史相关因素等 监测内容 循环系统监护 心电监测动脉压的监测中心静脉压的监测血流动力学监测 心电图监测 意义 发现和识别心律失常 心肌缺血 电解质紊乱 起搏器的功能 心电图监测 应用范围 诊断心肌梗塞 供血不足 药物及电解质改变各类心律失常和传导障碍大手术时的监测 心电图监测 临床意义 及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变 观察起搏器械功能 心电信号通过导联线上的电极获取 ECG监测 目的 休克指数估计心肌耗氧量识别异常心律判断心肌缺血与心梗 特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法 监测电解质 如钾紊乱 ECG监测 皮肤准备 洗净皮肤沙轮干擦 ECG调整 电极放置位置 1 5导联电极的安放 红 右臂黄 左臂白 胸黑 右腿绿 左下 2 V导联的放置 常规置V5 3 V导联位置 V1 胸骨右缘第4肋间V2 胸骨左缘第4肋间V3 在V2 V3连线中点V4 第5肋间锁骨中线V5 左腋前线与V4同一水平ECG通道1 通常设定II导联以显示良好的心率 P波清楚 ECG通道2 常根据需要选择导联avF显示良好的ST水平 房颤 V1 一般 V5 电极安放 3导联装置 标准配置 红色 右上 电极 放右锁骨下第二肋间 靠右肩 黄色 左上 电极 放左锁骨下第二肋间 靠左肩 绿色 左下 电极 放在左下腹 或左锁骨下第六 第七肋间 胸导联 五导联装置 标准配置 的电极安放5个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG 12导心电图 EASI12导 3导和5导心电图 导联选择 既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联 如 导联 V1导联等既往有或疑有心脏器质性损害者 应以全导联 12导联 心电图为基础选择最佳监护导联任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数必须留有并暴露病人的心前区 心率监测 正常值 60 100次 分临床意义 判断心输出量进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数估计心肌耗氧量 S T段监护 可以进行S T段分析 调整报警 调整报警上下限监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号 注意 心率报警识别 分级警报 红色 紧急报警 黄色 提示注意 白色 干扰 心博停止QRS间隔 4秒室颤心动过缓上下限 动脉压监测 无创ABP测量 监护仪 手动 电子有创ABP测量 动脉内置管 桡动脉置管 血压直接测定 将测血压装置直接插入动脉血管内 可较精确地测定血压 血压换能器 血压直接测定 插管部位1 挠动脉2 肱动脉3 股动脉 中心静脉压CVP 监测系统正常值5 12cmH2O 呼吸监测 呼吸运动 呼吸频率 呼吸类型呼吸频率 成人10 18 分 小儿25次 分新生儿 40次 分 增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍 常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸 紧促式呼吸 深浅不规则呼吸 叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸 点头式呼吸 潮式呼吸 呼吸功能测定内容 通气功能监测氧合及换气功能监测呼吸力学监测呼吸肌肉功能测定 呼吸功能 肺容量的监测潮气量 VT 增大见于CNS疾病 酸血症 减少见于间质性肺炎 肺纤维化 肺梗塞 肺瘀血 肺活量 VC 30 70ml Kg 小于15ml Kg需气管插管或切开 降低见于肺实质病变 胸廓 膈肌 肺 活动受限 肺通气量和功能残气量 肺通气功能测定 肺通气量每分通气量 VE 是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量VE VT R男6 6L min 女4 2L min最大通气量 MVV 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量 通气功能监测 潮气量 8 12ml kg每分通气量 6 8L min呼吸频率 12 20次 min呼气末CO2分压 35 45mmHg动脉血CO2分压 35 45mmHg 氧合及换气功能监测 动脉血氧分压 80mmHg经皮血氧饱和度 96 吸入氧浓度 呼吸力学监测 气道压力 峰值压力 35 40cmH2O气道阻力 3 7cmH2O肺顺应性 0 2L cmH2O 常用呼吸功能监测参数 参数正常值机械通气指征潮气量 ml kg 5 7 呼吸频率 BPM 12 20 35死腔量 潮气量0 25 0 40 0 6二氧化碳分压 mmHg 35 45 55氧分压 mmHg 80 10020肺活量 ml kg 65 75 15最大吸气负压 cmH2O 75 100 25 呼吸系统监测 呼吸频率与节律 监测胸廓运动和监护仪上的数字 常见异常呼吸 呼吸功能测定 肺功能仪监测肺容量和肺通气功能监测SpO2监测 SpO2与SaO2 SpO2 96 100 应用呼吸机时的观察 观察自主呼吸与呼吸机是否同步 所设参数是否合适 必要时及时调整 听双肺呼吸音是否对称 有无痰鸣音 哮鸣音等 气管内吸痰 了解痰液性状和量 记录辅助呼吸方式 吸氧浓度 呼吸频率 潮气量 吸呼比等 应用呼吸机时的观察 保持呼吸道通畅2小时翻身 拍背一次每小时听诊肺部 有痰鸣音及时吸痰 按需吸痰如有呼吸困难 口唇紫绀 血氧饱和度快速下降至90 立刻报告 采取有效措施 报警处置 明确呼吸机报警原因 及时处理 呼吸机报警 如有疑问及时汇报怎样处理呼吸机报警 SpO2监测 正常值 96 100 临床意义 SpO2与PaO2的对应关系曲线 氧离曲线 呈 S 形 在一定范围内呈线性相关 PaO2 100mmHg时SpO2不再升高 PaO2 90mmHg时 SpO2较敏感PaO2 60mmHg时SpO2下降更为迅速 影响SpO2的因素 温度 血液PH值及PaCO2氧和血红蛋白变化贫血高胆红素血症静脉内颜料 注意事项 监测SpO2时 应注意手指末梢血液循环状态 若休克 低温 应用了血管收缩药物 贫血等 均可使末梢血流减低 使SpO2数值降低 甚至测不出 必要时血气分析 影响SpO2测量的因素 蓝色指甲油外部光干扰低温和血压肺泡弥散功能 心输出量和通气血流比传感器松动患者活动 呼吸功能监测的其它方面 体格检查痰液微生物监测X线摄片纤维支气管镜检查B超检查胸腔穿刺检查 动脉血气和酸碱监测 血气分析的作用 有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断评价呼吸器治疗效果调整呼吸器参数 动脉血气分析的参数 pH值动脉血二氧化碳分压动脉血氧分压动脉血氧饱和度动脉血氧含量AB 实际HCO3 SB 标准HCO3 BE 碱剩余 BBAGpTCO2 肾功能监测 排尿情况观察和尿液分析与测试 尿量 尿比重血实验室检查 血肌酐 血尿素氮尿 血渗透压比值 肾功能监测 1 尿量 肾功能改变的最直接指标尿量 30ml h 肾血流灌注不足 间接提示全身血容量不足 尿量 400ml 24h 少尿 肾功能损害尿量 100ml 24h 尿闭 肾衰 尿浓缩 稀释功能 监测肾小管的重吸收功能改良法 保持原有生活习惯 晨8点排尿弃去后至晚8点每2小时留尿一次 晚8点至晨8点留尿一次 分别测定各次尿量和比重正常值 量昼 夜3 4 1 夜总量小于750ml比重最高一次大于1 020 高低之差大于0 009 尿浓缩 稀释功能 意义夜尿尿量超过750ml 可能肾功能不全早期表现最高尿比重低于1 018 浓缩功能不全尿比重固定在1 010 肾功能损害严重 血尿素氮 血尿素氮 BUN 反映肾小球滤过功能 体内蛋白质代谢产物 正常情况下经肾小球滤过 随尿排出 正常值 2 9 6 4mmol L 血尿素氮 临床意义 进行性升高难度肾功能进行性加重的重要指标之一尿路梗阻 体内蛋白质过度分解疾病时 高于正常时 肾脏的有效肾单位已有60 70 的损害 不是敏感指标高于正常见于 肾脏本身疾病 不敏感 但对尿毒症诊断有特殊价值 肾前后或肾后因素引起尿量 体内蛋白质过度分解疾病 血肌酐 Cr 肌肉代谢产物 经肾小球滤过 随尿排出正常值 83 177 mol L 1 2mg d 意义 各种类型肾功能不全 均会升高升高反映肾小球滤过功能减退尿 血渗透压比值 尿 血渗透压比值 反映肾小管浓缩功能正常值 2 50 0 8意义 反映肾小管浓缩功能的指标 酚红排泄率 PSP 正常值 15 25 2h 55 意义 反映肾脏排泄功能的指标 中枢神经功能监护 颅内压监测 是观察危重病人的一项重要指标 它的改变可能颅内疾患出现症状前出现 1 测压方法 脑室内 颅骨钻孔 硅胶管置入侧脑室 硬膜外 压力换能器置于硬膜外 腰部蛛网膜下腔测压 颅内高压时不能用 纤维光导颅内压监测 颅内压监测 正常成人颅内压 10 15mmHg 1 33 2kPa 轻度增高 15 20mmHg 2 2 7kPa 中度增高 20 40mmHg 2 7 5 3kPa 重度增高 40mmHg 5 3kPa 适应症 进行性颅内压升高者 颅脑手术后 使用PEEP的病人 颅内压监测 影响颅内压因素 PaCO2 PaCO2 时pH 脑血流 颅内压 但若过低则可引起脑缺氧 PaO2 PaO2 脑血流和颅内压 PaO2 50mmHg 脑血流颅内压 其它因素 气管插管 咳嗽 喷涕均可颅内压 体温 颅内压 BP 颅内压 脑电图监测 通过脑电活动的频率 振幅 波形变化 了解大脑功能状态 脑血流图监测其它 脑诱发电位及CT MRI 脑功能监测 意识状态与瞳孔昏迷指数评分 Glasgow评分 肢体活动 肌张力 各种反射颅内压脑电图 脑血流图 视听觉诱发电位脑地形图 CT MRI BIS 昏迷指数评分 Glasgow评分 GCS GlasgowComaScore1977年有苏格兰Glasgow医院神经外科医院Heasdate和Jennett医生提出评价颅脑损伤程度睁眼 E 语言 V 运动 S 意识与GCS的相关性9 15分意识处于嗜睡或清醒状态4 8分意识处于朦胧或浅昏迷状态 3分意识处于深昏迷状态评分时间安排动态监测第一个24小时 1次 6小时 24小时 1次 天 1周 1次 隔日 半月 1次 周 运动反应 M 6能根据医生吩咐而做各种动作5刺激病人肢体不同部位 病人能试图去除刺激4肢体呈屈曲状 特别是上肢不易拉直3刺激病人肢体 病人迅速将肢体拉回躲避2刺激肢体 躯干四肢过伸 上肢有呈屈曲性强直 伴肩内收 内旋和前臂内收1对各种刺激无运动反应 运动反应消除镇静剂 肢体肌力降低 瘫痪等因素的影响 疼痛刺激范围一般限于胸部以上 刺激部位常选择耳垂 上臂内侧 眼睑等部位 可让患者做伸舌 闭合眼睑等动作 语言反应 V 5能理解自己和周围环境 可辨认任务 时间等4谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱3病人无意识的喊叫或随便乱说2病人呻吟 呜咽 不能辨认其说出的语句1不能言语消除镇静剂 气管插管 气管切开 口腔肿胀等因素影响 体温监测 1 正常体温 口温36 3 37 2 腋温36 37 肛温36 37 5 2 测温部位 直肠温度 食管温度 鼻咽温度 耳膜温度 口腔和腋下温度 皮肤与中心温度差 体温监测临床意义 3 临床意义 正常情况下温差应小于2 连续监测是了解外周循环灌注的指标 温差增大 休克 是病情恶化的指标之一温差减小 提示病情好转 外周循环改善发热程度分类 口温 低热 37 4 38 中等发热38 39 高热39 40 41 超高热 40 41 肝功能监测 症状与体征的改变白蛋白 球蛋白 白球比值血糖血清胆红素 病人凝血功能 血常规病人凝血功能重要器官系统功能监测 APACHE 的发展及应用 Knaus在临床研究的基础上进行了改进 以使ACHE系统进一步完善 更加实用 为此他们对APACHE 删繁就简 于1985年提出了APACHE 的修改本 APACHE APACHE 由急性生理参数 慢性健康状况 年龄等组成 分值范围为0 71分 分值越高病情越重 APACHE 公式中引用了45种急性疾病的权值 APACHE 的发展及应用 Knaus在临床研究的基础上进行了改进 以使ACHE系统进一步完善 更加实用 为此他们对APACHE 删繁就简 于1985年提出了APACHE 的修改本 APACHE APACHE 由急性生理参数 慢性健康状况 年龄等组成 分值范围为0 71分 分值越高病情越重 APACHE 公式中引用了45种急性疾病的权值 APACHE 的结构和使用方法 APACHE 由A项 B项及C项三部分组成 A项 即急性生理学评分 APS 共12项生理参数 B项 即年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 分别评为0 6分 C项 即慢性健康评分 凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 如行急诊手术或未手术治疗者加5分 择期手术治疗者加2分 A 前11项由临床最常用的生命体征 血常规 血液生化和血气分析指标构成 各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1 4分 正常为0分 在评价肺氧合功能时 如吸氧浓度 FiO2 0 5 用动脉氧分压 PaO2 作为评分指标 如FiO2 0 5 则用肺泡 动脉氧压差 A DO2 作为评分指标 A 对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好 如无血气分析则以静脉血HCO3代替 如确定为急性肾功能衰竭 则将血肌酐 Cr 项的记分加倍 第12项为GCS 因GCS主要反映中枢神经系统功能 其评分越高 表示病情越轻 正常 满分 为15分 而APACHE 评分越高 表示病情越重 故以15减去GCS实际得分后再计入APS 以符合APACHE 评分越高病情越重的原则 注意 12项参数必须全部获得 否则会产生误差 参数取得时间问题 如果APACHE 能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定 意义更大 因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响 因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS 究竟是患者入ICU后最初APS更有意义 还是前24小时内最差的APS更有价值 有待更多的临床研究证实 B B项 即年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 分别评为0 6分 B 指有严重器官功能不全或免疫抑制者 既往健康者除外 C C项 即慢性健康评分 凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 如行急诊手术或未手术治疗者加5分 择期手术治疗者加2分 心血管系统 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现 如心悸 气急 水肿 肝大 肺部啰音等 或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能 级标准 呼吸系统 慢性限制性 阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限 不能上楼梯或做家务 或有慢性缺氧 高碳酸血症 继发性红细胞增多症 严重肺动脉高压 5 33kPa 或需呼吸机支持 肝脏 活检证实肝硬化 伴门静脉高压 以往有门脉高压致上消化道出血 肝功能衰竭 肝性脑病或肝昏迷史 肾脏 接受长期透析治疗 免疫功能障碍 接受免疫抑制剂 化学治疗 放射治疗 长期类固醇激素治疗 或近期使用大剂量类固醇激素 或患有白血病 淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者 Knaus等认为 在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时 不仅急诊手术较择期手术死亡率高 而且未手术者的死亡率也较后者高 这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关 因此给未手术者以急诊手术同样的计分 以上A B C三项之和即为APACHE 评分 CASE1 男 71岁 因意识障碍5天来急诊就诊 既往有COPD病史40余年 日常活动明显受限 入院时各项检查如下 T 37 3 HR 102 分 RR 24 分 BP 155 85mmHg K 3 56mmol L Na 143 4mmol L Cr 51 1 mol L 红细胞比积 26 7 白细胞计数 15 400 L 血气分析 Ph值7 25 氧分压67mmHg 神经系统查体 嗜睡状态 肢体活动及睁眼反应正常 A T 37 3 0HR 102 分 0RR 24 分 0BP 155 85mmHg 0PaO2 67mmHg 1Ph值 7 25 2K 3 56mmol L 0Na 143 4mmol L 0Cr 51 1 mol L 2红细胞比积 26 7 2白细胞计数 15 400 L 1Glasgow 15 12 3 合计得分11 B 年龄的分 71岁 5合计得分 5分 C 慢性健康计分 COPD 5合计得分 5分A B C 21分 APACHE 的临床应用 评估病情 有利于制定治疗方案 研究发现 危重病人实际所需的监测 治疗水平与APACHE 评分有密切关系 评分越高 所需的监测治疗密度越大 而对于评分较低的所谓 低风险监护收容 low riskmonitoredadmission 成员 预测和实际结果均不需要特别的监护 APACHE 的临床应用 用评分选择手术时机 某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎 GP 是否需要手术 选择何时手术 APACHE 的临床应用 用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 用动态危重疾病评分来观察药物疗效和医护措施的效果不仅适合 而且能够提供明确的量化数据 利用不同的评分方法从任何一个角度来进行评价 2019年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告 此疗法的临床效果与APACHE 分值明显相关 APACHE 分值高 提示预防腹腔感染的失败率高 APACHE 的临床应用 危重疾病评分与质量控制 病死率是衡量医疗水平的最有用指标 用病死率作横向比较 可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平 用病死率作纵向比较 可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势 但是如不分析病情的严重程度 单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的 APACHE 提供了客观的比较基础 有助于对医疗质量进行合理评价 APACHE 的临床应用 危重疾病评价与入住ICU时间 许多研究显示 危重疾病计分与入住ICU 或特护 时间及住院时间明显相关 早期确诊MODS和每日进行MODS评分 有助于预测疾病的发展趋势 预防和控制向脏器功能不全的发展 对于减少住院时间是非常重要的 对于危重患者来说 无论是死亡还是存活 MODS的发生强烈预示着入住ICU时间的增加 还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关 APACHE 的临床应用 危重疾病的评分与医疗费用 一份报告指出 美国医院内危重患者约占15 然而 其医疗费用等于其余85 患者的医疗费用 危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的 病情越重 动用医疗资源的频度越高 有许多研究显示 医疗费用与疾病的严重程度明显相关 APACHE 的临床应用 用危重疾病评分控制组间的可比性 在临床研究中 无论回顾性研究抑或前瞻性研究 我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平 然而 每个患者所患疾病不同 基础疾病不同 年龄和性别也不尽相同 即使是随机分组 也很难实现这一目的 采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例 控制组内和组间的可比性 APACHE 的临床应用 科研需要 1 用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系 2 用评分作为评价疾病严重程度的统一标准 3 危重疾病评分用于学术交流 在临床会诊 病例讨论 汇报和统计等方面 用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度 言简意赅 在学术交流时 用评分描述病情有利于学者之间的沟通 APACHE 的临床应用 通过APACHE 评分可以指导ICU资源的合理利用 把监测 治疗的重点放在真正需要的病人 已有报告将APACHE 评分作为指导第二个24小时操作的依据 APACHE 的临床应用 预测预后 许多研究表明 疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切 有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分 但有些并发症是能够预防的 不少是操作者工作中粗疏或失误造成的 因此 动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防 例如ARDS DIC MODS 及早发现并发症的先兆或早期并发症 便于预防并发症的发展 APACHE 的临床应用 可对个体 individual 和群体 group 死亡风险 R 进行预测 公式为Ln 1 R R 3 517 APACHE 总分 0 146 病种风险系数 0 603 仅用于急诊手术者 其中Ln表示自然对数 病种风险系数 APACHE 系统评价 判断一个评分系统是否有效 主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率 Knaus等将APACHE 用于美国13所医院的5815例ICU患者 发现APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关 预测正确率达86 表明APACHE 是一种较好的疾病严重度评分系统 对中枢神经系统功能的评定 未采用传统的GCS法 而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分 有研究表明此法比GCS更准确 APACHE 神经学评分标准 表示不常见和不可能的临床组合 基本监测治疗设备 多功能监护仪 根据IC