小儿液体张力及液体疗法.ppt

1 35 小儿腹泻的液体疗法 儿科万昕2019年2月 2 35 前言 小儿腹泻的情况较多 腹泻容量造成脱水症状脱水后的补液是儿科医生的基本功正确认识脱水的性质与程度才能准确实施补液 3 35 关键步骤 确认病情制定补液计划实施补液 4 35 确认脱水程度和性质 由于呕吐 腹泻丢失体液和摄入量不足 使体液总量尤其细胞外液减少 导致不同程度脱水按脱水程度分 轻度 中度 重度脱水 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同 造成体液渗透压变化 导致不同性质脱水按脱水性质分 低渗 等渗 高渗性脱水 5 35 不同程度的脱水及表现 6 35 脱水的临床表现 7 35 不同性质的脱水及表现 8 35 制定补液计划 根据脱水的程度和性质 先确认补多少量的液体 再确认补什么样的液体在计量上需要按累积损失量 继续损失量和生理需要量三个阶段计算 9 35 制定补液计划 定量 定量 先确定补多少量的液体轻度失水 90 120ml kg d中度失水 120 150ml kg d重度失水 150 180ml kg d 1 累积损失量 指病后 如急性脱水 减轻之体重数量 这部分液体最主要 这部分液量可根据脱水程度加以估计 累积损失量也可按体表面积计算 轻度脱水为30 50ml kg 中度脱水为50 100ml kg 重度脱水为100 150ml kg 2 继续损失量 按实际损失补充 一般在禁食条件下为40ml kg d 非禁食状态是30ml kg 电解质包括钠 氯及碳酸氢离子各40mmol L 继续损失量也可以用口服补液盐 ORS 补充 3 生理需要量 生理需要量 即基础代谢 60 80ml kg day 但是 小儿若小于10kg 通常给以补充100ml kg day 10 35 制定补液计划 定性 定性 再确定补什么样的液体 1 累积损失量 根据脱水性质来给予补充低渗性脱水 2 3张液体等渗性脱水 1 2张液体高渗性脱水 1 3 1 5张液体 2 继续损失量 通常给予1 3 1 2张液体 3 生理需要量 通常给予1 4 1 5张液体 注 渗透压越高 就应该给以张力越小的 以此来稀释至等渗水平 而渗透性越低 则就给以张力大的液体 11 35 制定补液计划 定速 1 轻度脱水轻度脱水的患儿 一般在给以调节饮食 药物控制外 只给予ORS 即口服补液盐补充水分 轻度脱水口服补液量约是50ml kg 中度脱水100ml kg 在8 12小时用完 继续补充量按继续丢失量定 一般每次便后补10ml Kg 脱水注意 ORS是2 3张液 故新生儿及有明显的呕吐 腹胀 休克 心肾功能不全的患儿不宜使用 2 中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液 第一天的补液 如果患儿出现明显的循环障碍了 那么必须先扩容 方法如下 1 用2 1等张含钠液20ml kg 30 60分内静脉推注或快速滴注 2 以补充累积丢失量为主的阶段 若无微循环障碍 补液从此阶段开始 如以扩容 累积丢失量应减去扩容量 8 12小时滴入 8 10ml kg h 3 维持补液阶段 余量于16 18小时或5ml kg h输注 12 35 制定补液计划 定速 13 35 制定补液计划 纠正酸中毒 纠正酸中毒原则 轻度酸中毒 可以不另行补碱中 重度酸中毒时 则须补碱纠正 方法 无血气分析时 按5 NaHCO35ml kg计算减半输入有血气分析时 按5 NaHCO3ml数 BE 0 5 体重 kg 减半输入注 用5 GB稀释至1 4 需严格限水的患儿也可不稀释 1 4小时缓慢滴入 4小时后复查血气分析 14 35 制定补液计划 纠正低钾血症 纠正低钾血症即使生化血钾不低 但总量已少 且因为脱水纠正 纠酸输糖 尿量增加 继续腹泻 故必须补钾 在治疗前6小时曾有排尿时即可开始补钾 但对于需要扩容的患儿 应在扩容见尿后补钾 每日补充氯化钾0 2 0 3g kg 10 KCL2 3ml Kg 日补钾时间 8小时儿科浓度常用0 2 张力仅1 6张 在计算张力时可忽略不计 持续4 6天 方法 15 35 制定补液计划 纠正低钙血症 低镁血症 纠正低钙血症 低镁血症原则 见惊补钙 必要时补镁 10 葡萄糖酸钙10ml加糖水iv缓推25 硫酸镁0 1mg kg深部肌注 方法 16 35 总结 1 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度 脱水性质依靠的是血钠 2 儿科查看脱水 精神 囟门 眼眶 眼泪 口干程度 口腔津液 尿量 皮肤粘膜情况 呼吸心率 这些是重点对象 3 低渗脱水 血钠 120mmol L 不论原因 均要迅速提高血钠水平 常用3 氯化钠 12ml kg可提高血钠10mmol L 17 35 总结 4 高渗性脱水需要缓慢纠正高钠血症 24小时血钠下降 10mmol l 避免血钠下降过快造成脑水肿 可给予等张液体 而后再渐渐下降张力 使其过程有个梯度 5 扩容一定要及时足量 特别是伴有休克的小儿 扩容是液体治疗的关键 2 1溶液是经典扩容液 10 20ml kg是标准量 20ml kg h是速度 0 5 1小时扩容成功是生命关 扩容成功标准 面部转红 呼吸平稳 心率较前下降或至正常 皮肤弹性上升干燥度减轻 哭声有力 出现小便 血压上升 这些就是指标 对于一次扩容不成功的 不要拘于20ml kg的量 再次评估后再次扩容 所有这一切都是为了一个目标 扩容成功 18 35 总结 7 补液计划要制定 做到定量 定性 定速 一般情况下可以先制定计划的前半部 就是扩容和补充累积损失量 因为这前半部补充成功 后面的补钾才能进行 补液计划不是定下来就不变的 随时要根据病情发展情况进行修改 累积损失量 轻度脱水30 50ml kg中度50 100ml kg重度100 120ml kg 液体性质 低渗脱水2 3张 等张 等渗脱水1 2 2 3张 高渗1 3 1 5张 暂难明确性质的 先按等渗脱水处理 速度 在8 12小时内给于 先快后慢 以后8 10ml kg h 低渗脱水可稍快 高渗脱水要稍慢 8 及时补充钾和钙 见尿补钾谁也不能违反 不要忽视了补钙 特别是原来就有缺钙指征的小儿 在扩容纠酸后 低钙就会明显表现出来 所以要早期补充 并不一定要见尿补钙 19 35 总结 9 纠酸 脱水肯定伴有酸中毒 轻度脱水有轻度酸中毒 重度脱水就有重度酸中毒 纠酸的依据是血气分析 所需5 SB的量 依据的是血气分析中的BE值 10 不要忽视口服补液的重要性 能口服就口服 口服补液是最安全的 20 35 附 各张力的液体配制 张力 是指溶液溶质的微粒对水的吸引力 溶液浓度越大 对水的吸引力越大 张力也是浓度的一种表达方式判断某溶液的张力 是以它的渗透压和血浆的渗透压正常值 280 320mosm L 相比所得的比值 溶液渗透压 百分比浓度 10 1000 每个分子所能离解的离子数 分子量如0 9 NaCL溶液渗透压 0 9 10 1000 2 58 5 308mosm L与正常血浆渗透压相比 比值约为1 故0 9 NaCL张力为1张同理10 NaCL为11张1 4 NaHCO3为1张 5 NaHCO3为3 5张 10 氯化钾8 9张 21 35 附 各张力的液体配制 等张 2 1含钠液 由0 9 Nacl和1 4 NaHCO3组成 两种都是等张的液体 所以当然合并起来也是等张的 至于2 1 是指氯化钠两份 而碳酸氢钠一份 盐和碱的比例是2 1 配置100ml等张含钠液0 9 NaCL 100ml 2 3 66ml 10 NaCL 6ml1 4 NaHCO3 100ml 1 3 33ml 5 NaHCO3 10ml2 1等张含钠液100ml GS84ml 10 NaCL6ml 5 NaHCO310ml 混合液张力 张力份数 混合液总份数 22 35 附 各张力的液体配制 1 2张液体 2 3 1含钠液 由2份0 9 Nacl 3份葡萄糖 1份1 4 碳酸氢钠组成的 混合液张力 3份张力 6份总量 1 2张 1 3张 2 6 1含钠液 由1份0 9 Nacl和2份葡萄糖组成的 混合液张力 3份张力 9份总量 1 3张 2 3张 4 3 2含钠液 由4份0 9 Nacl和3份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的 混合液张力 6份张力 9份总量 2 3张 23 35 附 几种混合液的简便配制 ml 溶液种类5 10 GS10 NaCl5 SB1 1液500201 4液500102 1液50030472 6 1液50010162 3 1液50015254 3 2液5002033 24 35 附 张液配制 液体GS ml 盐5 SB张力2 3 1100351 24 3 210046