前哨淋巴结活检的应用.ppt

前哨淋巴结活检的临床应用 天津医科大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤一科孙轩 前哨淋巴结活检回顾和进展 腋窝逆向淋巴制图 背景 美国癌症协会统计 乳腺癌已成为全球女性患者中死亡率最高的癌症乳腺癌为全身性疾病已成为大家的共识局部过度淋巴清扫不能让所有患者受益Pendas通过24740例乳腺癌患者 证实腋窝淋巴结的转移率不足50 T1a和T1b者转移率分别为3 和7 术后生活质量受到广泛关注 ALND术后的上肢水肿越来越受到重视 前哨淋巴结活检的回顾 1963年Busch首先提出前哨淋巴结 SLN 的概念 即首先接受原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移的第一个或第一组淋巴结1992年SLNB应用于黑色素瘤的治疗1994年染色法SLNB应用于乳腺癌的治疗1996年联合法SLNB应用于乳腺癌的治疗2009年SLNB成为满足适应征患者的首选治疗 前哨淋巴结活检的进展 国际开展了多中心大样本前瞻性随机临床试验 都在对SLNB的有效性 安全性 规范化等多方面进行验证 NSABP B 32试验 美 成功率97 2 假阴性率9 8 ALMANAC试验 英 成功率96 1 假阴性率6 7 EORTC10981试验 英 ACOSOGZ0010和ACOSOGZ0011试验 美 Milan IBCSG23 01 KISSK AMAROS试验 欧 RACSSNAC试验 澳 新西兰 overallsurvival ndingsfromtheNSABPB 32randomisedphase3trial 1 NSABPB 32randomisedphase3trial1999 5 1 2004 2 295611名女性乳腺癌患者入组 1 NSABPB 32randomisedphase3trial随访至2009年12月31日 1 NSABPB 32randomisedphase3trial结果 SLNB 组与SLNB 继行ALND组随访5年 8年的OS DFS无统计学差异 对于临床检查和SLN阴性的患者 不继行ALND是安全 合理的 Krag D N etal Sentinel lymph noderesectioncomparedwithconventionalaxillary lymph nodedissectioninclinicallynode negativepatientswithbreastcancer overallsurvivalfindingsfromtheNSABPB 32randomisedphase3trial LancetOncol2010 2 ACOSOGZ00111999年5月 2004年12月1900名女性乳腺癌患者入组 2 ACOSOGZ0011局部区域复发 Giuliano A E etal Locoregionalrecurrenceaftersentinellymphnodedissectionwithorwithoutaxillarydissectioninpatientswithsentinellymphnodemetastases theAmericanCollegeofSurgeonsOncologyGroupZ0011randomizedtrial AnnSurg 2010 252 3 p 426 32 discussion432 3 2 ACOSOGZ0011长期随访 结论 对于SLNB 的早期乳腺癌患者 合理接受保乳和系统的辅助治疗 而不继行ALND 局部复发率不增高5年OS DFS不降低 3 SOUNDtrial SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra SounD 3 SOUNDtrial 入组标准 肿瘤 2cm 临床检查腋窝淋巴结阴性任何年龄同意接受保乳手术和放疗同意接受长期随访 剔除标准 出现远处转移双侧乳腺癌多灶性乳腺癌先前接受过系统治疗孕妇和哺乳期术前检查腋窝淋巴结阳性其他不适宜疾病 3 SOUNDtrial 目前 已有1560名乳腺癌患者入组评价指标 局部复发 OS DFS 生活质量研究预期 ALNDSLNBUltra Sound SLNB在我科的开展 2009年7月 2011年4月188例女性乳腺癌患者美兰组99例纳米炭组89例注射方法瘤周注射 乳晕周注射全部患者行SLNB及ALND 全部标本行HE染色常规病理检查 SLNB在我科的开展结果 2组对比 SLNB在我科的开展结果 组1影响因素 SLNB在我科的开展结果 组2影响因素 纳米炭组和美兰组的检出率 假阴性率 灵敏度 准确率和特异性与文献报道一致 能准确预测乳腺癌患者的腋窝淋巴结状态 纳米炭组的检出率 准确率优于美兰组 P 0 05 纳米炭组的假阴性率 灵敏度和特异性与美兰组对比差异无统计学意义 纳米炭组和美兰组的检出率及假阴性率与患者临床分期 绝经情况 原发肿瘤部位和注射方式均无关 SLNB在我科的开展结论 SLNB在我科的开展 纳米炭示踪的淋巴管和淋巴结美兰示踪的淋巴结 SLNB在国内已广泛开展 存在问题 SLN检出率较低 假阴性率较高 SLNB的影响因素示踪剂的选择注射部位的选择SLN的摘取数量原发肿瘤大小患者BMI较高SLN微转移 前哨淋巴结活检的回顾 SLNB示踪剂的选择 常用示踪剂 蓝色染料法 美兰 专利蓝 异硫蓝胶体核素法 99mTc硫胶体 1 0mCi非滤过99mTc硫胶体 5 10MBq99mTc人血清白蛋白染料核素联合法 SLNB示踪剂的选择 超顺磁氧化铁 SPIO 及磁力计的应用Mikio等应用SPIO和染料进行SLNB 超顺磁氧化铁 SPIO 及磁力计的应用 SLNB注射位置的选择 SLNB注射位置的选择 Previoussurgery SLN最佳切除数目尚存在争议一些研究认为 切除2 4个SLN就能独立地确定腋窝状态 增加淋巴结切除数目没有意义多中心实验研究认为SLN切除数目没有上限 切除的SLN越少 假阴性率就越高 推荐摘取3枚 SLN的摘取数量 原发肿瘤大小 有人提出 肿瘤直径增大 则肿瘤细胞形成癌栓堵塞淋巴管的可能性越大 假阴性率越高 过多的脂肪细胞压迫阻塞淋巴管 影响淋巴回流 患者BMI较高 SLN微转移 肿瘤灶直径 2mm时称作微转移 MMS 最大径 0 2mm的肿瘤灶称为孤立肿瘤细胞或细胞簇胞 冰冻切片对SLN中的微转移灶仍有一定漏检率据报道连续切片微转移灶的检出率比常规切片提高33 HE染色加IHC的微转移灶检出率比单一HE染色提高14 逆转录聚合酶链反应 RT PCR 可测出SLN内转移癌细胞的特有蛋白相应mRNA 灵敏度极高 仅占淋巴结细胞百万分之一的癌细胞亦能检得 但假阳性率较高 国外的相关研究表明 SLN的微转移灶对辅助治疗有一定指导作用 但不需要另行手术 SLN微转移 从ALND到SLNB 是否能改善生活质量呢 不同术式的上肢水肿发生率 Jan等对SLNB和ALND患者术后随访7年 水肿的判定 传统方法上肢周长 2cm上肢周长 2cm 但患者自觉水肿症状 10cm 上肢周长 常用方法 容积法 Noguchietal报道 III水平腋窝清扫 放疗 上肢水肿发生率26 38 III水平腋窝清扫 上肢水肿发生率3 1 9 6 I II水平腋窝清扫 上肢水肿发生率2 7 5 5 前哨淋巴结活检 上肢水肿发生率2 7 不同术式的上肢水肿发生率 2007年 Hama Yetal在小鼠模型试验中通过双色荧光光谱淋巴管造影术证实了乳腺和上肢属于两组不同的淋巴引流通路 腋窝逆向淋巴制图AxillaryReverseMapping ARM 腋窝逆向淋巴制图AxillaryReverseMapping ARM Breast 705nmUpperextremity 800nm Breast 800nmUpperextremity 705nm David EliskaGeneralUniversityHospital Prague CzechRepublic 注射示踪剂后对11具尸体上肢腋窝解剖45 的上肢内侧组淋巴引流汇入乳腺前哨淋巴结55 的上肢内侧组淋巴引流汇入与乳腺前哨淋巴结附近的淋巴结 平均距离1 5cm 上肢淋巴回流方式 AV axillaryveinPM pectoralismajormuscleLN sentinelnodeofupperextremitySN sentinelnodeofthebreastN intercostobrachialisnerve 上肢淋巴回流方式 刘牧之等10具新鲜尸体上肢解剖注射部位 手指 指蹼 手掌的挠侧和尺侧缘 皮内和皮下注射示踪剂 淋巴管示踪 25 30 的普蓝氯仿溶液 普蓝乙醚溶浓 或10 中国墨汁血管示踪 油红氯仿溶液 胭脂红 或辰砂加福尔马林混合液 上肢淋巴回流方式 1 内侧组 淋巴管数量最多 6 16条 回流途径 小指 环指 部分中指 手掌的尺侧缘汇手背淋巴管丛 前臂下1 3 1 4转至前臂前面前臂内侧背面腕关节注入肘浅淋巴结肘部伴行贵要静脉穿腋筋膜注入腋淋巴结外侧组经肱二头肌内侧沟穿腋筋膜注入腋淋巴结外侧组 上肢淋巴回流方式 2 外侧组 淋巴管数量4 12条 回流途径 拇指 食指 部分中指 手掌外侧缘汇手背淋巴管丛前臂下1 3 1 4转至前臂前面前臂外侧背面桡腕关节 伴行头静脉经胸大肌三角肌沟穿嚎锁筋膜腋尖肘部上臂前面经肱二头肌内侧沟穿腋筋膜腋淋巴结外侧组 上肢淋巴回流方式 3 中间组 淋巴管数量最少3 7条 回流途径 手指掌侧汇手掌淋巴网穿腕管肘部伴行前臂正中静脉前臂掌侧中间区域经肱二头肌内侧沟 穿腋筋膜注入腋淋巴结外侧组斜行至上内方向注入肘浅淋巴结 腋窝逆向淋巴制图AxillaryReverseMapping ARM 同年 Thompson和Nos提出了ARM这一新技术定义 在腋窝淋巴结清扫 axillarylymphnodedissection ALND 和 或前哨淋巴结活检 sentinellymphnodebiopsy SLNB 中显示上肢淋巴管道并对其予以保护 从而降低术后上肢淋巴水肿发生率 予以保留 淋巴染色 ARM ThompsonetalUniversityofArkansasUSA2006 5 2006 1040名乳腺癌患者接受ARM治疗 腋窝逆向淋巴制图AxillaryReverseMapping ARM 结果33 的arm淋巴结定位于腋静脉附近 腋静脉至其下方5cm 大部分arm淋巴结与SLN位置接近 少数arm淋巴结完全被SLN覆盖通过染料示踪未发现arm淋巴结与SLN存在交通支成功识别并保留arm淋巴结的患者 术后随访8个月 无上肢水肿事件发生 Nosetal2006 7 2008 323名乳腺癌患者接受ARM治疗Arm淋巴结检出率91 21 23 平均摘取1 6个 Arm淋巴结阳性率14 3 21 腋静脉下2cm 93 腋静脉下5cm 3 5 腋静脉上 3 5 1 JungWooHanetal YeungnamUniversityCollegeofMedicine Daegu Korea ARM淋巴结的定位 92 的arm淋巴结出现在该区域 ARM淋巴节的定位 结果arm淋巴结最常见于第二肋间臂神经水平7 2 患者arm淋巴结与乳腺SLN广泛交通 ARM淋巴结的定位 结果行SLNB的患者 arm淋巴结的保留与否对上肢水肿影响不明显行SLNB ALND的患者 arm淋巴结的保留对减轻上肢水肿有益 ARM淋巴结的定位 2 KatsumiIkedaetalDepartmentofBreastSurgicalOncology OsakaJapan Kangetal研究表明 18 9 的患者arm淋巴结与SLN存在交通支 其中33 的arm淋巴结阳性20 的患者arm淋巴结与SLN非常靠近Bonetietal研究表明 42 7 56 131 的患者arm淋巴结出现在SLN周围 ISABELetal研究表明 14 的患者arm淋巴结与SLN之间存在广泛交通支且临床N分期较高的患者 交通支更广泛 ARM淋巴结与SLN的位置关系 ARM淋巴结与SLN的位置关系 ARM淋巴结与SLN距离较远ARM淋巴结与SLN距离较近 无交通支ARM淋巴结与SLN距离较近 有交通支ARM淋巴管直接汇入SLNARM淋巴结与SLN距离较近 无交通支 位置重叠 ARM淋巴结与SLN位置关系 ARM淋巴结与SLN位置关系 ARM的临床应用 拟行SLNB和 或ALND的早中期乳腺癌患者 建议N0 N1 局部晚期乳腺癌患者接受新辅助化疗后无患侧上肢及乳腺胸壁手术 放疗史BMI不超过30 适用人群 蓝色染料 美兰 专利蓝 异留蓝简单易行检出率低美观差过敏反应放射性同位素 99mTc硫胶体 1 0mCi非滤过99mTc硫胶体 37 74MBq 0 1ml99mTc DX等检出率最高放射性污染在我国推广难度大荧光染料 吲哚菁绿比较推荐 注射位置和示踪剂的选择 注射位置 患侧上臂内侧 肱二头肌与肱三头肌之间 重复试验证实 应用蓝色染料对arm淋巴结的检出率为61 91 Brittonetal应用放射性同位素法示踪ARM淋巴结和淋巴管 检出率为100 15 15 Noguchi报道 应用荧光染料可将ARM淋巴结检出率提高至88 Tausch研究表明 蓝色染料的arm淋巴结检出率为65 放射性同位素的arm淋巴结检出率为100 二者联合使用时识别率为95 示踪剂对检出率的影响 示踪剂对检出率的影响 Noguchi等使用吲哚菁绿 ICG 进行arm淋巴结示踪SLNB的患者 ARM淋巴结检出率75 9 12 ALND的患者 ARM淋巴结检出率88 22 25 SLNB ALND的患者 ARM淋巴结检出率74 26 35 注射位置对ARM的影响未见报道首先考虑隐蔽性 检出率的影响因素 示踪剂的选择局部晚期乳腺癌患者 腋窝分期高 注射与手术间隔过长 60min 或过短 15min 研究表明 上肢淋巴回流较同侧乳腺淋巴回流缓慢术前化疗史患侧腋窝及上肢手术史BMI数值高患者 肥胖 高血压病患者 Arm淋巴结的术中检测和保留 术中判定arm淋巴结是否受累的常用方法为冰冻切检和细针穿刺活检 fineneedleaspirationcytology FNAC Han等应用冰冻切检和细针穿刺活检判定arm淋巴结 结果显示两种方法诊断完全吻合Ikeda等对处于ALND区域的ARM淋巴结行术中细针穿刺活检 结果证实术中穿刺细胞学诊断与术后组织病理学诊断相符最近一些研究指出 FNAC的漏检率可达24 主要源于淋巴结微转移和孤立肿瘤细胞 保留arm淋巴结的安全性2008Nosetal研究表明 腋窝淋巴结阳性的患者中 ARM淋巴结阳性率为14 3 23 2010Noguchietal43 3 8 2010Bedrosianetal18 2 11 2012Katsumietal临床检查腋淋巴结阳性arm 24 临床检查腋淋巴结阴性arm 3 2012Ikedaetal11 1 3 27 Arm淋巴结受累原因 No