抗癫药物治疗策略

癫痫规范诊断和治疗 癫痫的诊断 癫痫发作 epilepticseizure 癫痫发作是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象 癫痫的诊断 癫痫 epilepsy 反复发作的异常同步放电引起的短暂性脑功能异常的一组临床综合症 可以表现为感觉 运动 意识 精神 行为 自主神经功能障碍或兼而有之 特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性 并出现相应的神经生物学 认知 心理学以及社会等方面的后果 诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作 2005年国际抗癫痫联盟 癫痫的诊断 癫痫定义具有三个要素 至少一次以上的癫痫发作史反复癫痫发作的倾向出现相应的神经生物学 认知 心理及社会等方面的障碍 癫痫的诊断 明确是否癫痫明确发作类型或综合征明确是原发性还是症状性明确癫痫的病因 癫痫的诊断 病史采集 体格检查及相关检查 具有发作症状的病人 常规EEG检查 不确定须做录像脑电 动态脑电长程监测或随访 非癫痫发作 癫痫发作 癫痫发作分类 癫癎综合征分类 病因 伴随状态的评估 根据条件选择性进行 影像学检查等 癫痫的诊断 病史采集发作史出生史生长发育史热性惊厥史家族史其他疾病史 首次发作的年龄大发作前是否有 先兆 发作时的详细过程有几种类型的发作发作的频率发作有无诱因是否应用了抗癫痫药物治疗及其效果 癫痫的诊断 辅助检查EEG脑磁图 MEG 电子计算机X线体层扫描 CT 磁共振成像 MRI 单光子发射计算机断层扫描 SPECT 正电子发射断层扫描 PET 癫痫的诊断 磁共振波谱 MRS 功能核磁共振 fMRI 血液学检查尿液检查脑脊液检查遗传学检查其它 癫痫的诊断 脑电图是诊断癫痫最敏感 最有价值的诊断方法常规EEG 仅30 40 记录到癫痫样波睡眠EEG 80 阳性24hEEG 延长记录 提高阳性率Video EEG 区别NES与ES 判断发作类型脑内深部电极 手术电位定位20 难治性癫痫 经VEEG监测属NES10 癫痫病例可以混合发生NES 癫痫的诊断 1 共性发作性 短暂性 重复性 刻板性2 个性不同发作类型所具有的特征 癫痫的诊断 全面性发作全面强直阵挛发作强直发作阵挛发作失神发作肌阵挛发作失张力发作 癫痫的诊断 部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作部分发作继发全面发作 癫痫的诊断 强直 阵挛发作 generalizedtonic clonicseizure GTCS 又称大发作 grandmal 是最常见的发作类型 发作可分三期 强直期阵挛期惊厥后期 癫痫的诊断 强直期 意识丧失 倒地 全身骨骼肌呈持续性收缩 眼球上窜 喉部痉挛 发出叫声 口先张 而后闭 可能咬破舌尖 躯干先屈后反张 出现震颤 癫痫的诊断 阵挛期 震颤幅度延及全身成为间歇性痉挛 阵挛频率曲快变慢 持续约1 2 1分钟 最后一次强烈阵挛后 抽搐突然终止 癫痫的诊断 惊厥后期 呼吸首先恢复 心率 血压 瞳孔等恢复正常 意识苏醒 约历时5 15分钟 清醒后头昏 头痛 全身酸痛 疲乏无力 对抽搐全无记忆 癫痫的诊断 肌阵挛发作 myoclonicseizure 颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动 可单个出现 或有规律的反复发生 发作时间短 EEG可见尖波 棘 慢波或尖 慢波 癫痫的诊断 失神发作 absenceseizure 典型失神发作 小发作 petitmal 病人意识短暂中断 两眼瞪视不动 约3 15秒 可伴有简单的自动性动作 一般不会跌倒 手中持物可能坠落 事后对发作全无记忆 EEG呈双侧对称3周 秒棘慢波或多棘 慢波 癫痫的诊断 不典型失神发作 atypicalabsences 意识障碍发生及休止较典型者缓慢 肌张力改变较明显 癫痫的诊断 失张力性发作 atonicseizure 部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈张口 肢体下垂或躯干失张力跌倒或猝倒发作 癫痫的诊断 单纯部分性发作 simplepartialseizure 痫性灶在对侧脑部 发作时程较短 无意识障碍 癫痫的诊断 部分运动性发作 局部肢体抽动 如杰克 Jackson 癫痫 病灶在对侧运动区 部分运动性发作后遗留暂时性肢体瘫痪称Todd瘫痪部分感觉性发作 常为肢体麻木感和针刺感 病灶在中央后回体感觉区特殊感觉性发作视觉性 枕叶听觉性 病灶在颞叶外侧嗅觉性 额叶眶部 岛回眩晕性 岛回或顶叶 癫痫的诊断 自主神经发作 如烦渴 欲排尿感 出汗及全身皮肤发红 呕吐 腹痛 病灶在岛回或扣带回精神症状性发作 各类型遗忘症 病灶多在海马部情感异常 病灶在扣带回错觉 病灶在颞枕部 癫痫的诊断 复杂部分性发作作 complexpartialseizure CPS 发作起始出现精神症状 随后出现意识障碍 自动症和遗忘症 常称为精神运动性发作 病灶多在颞叶 又称颞叶癫痫 癫痫的诊断 1 仅有意识障碍 2 自动症 automatism 病人先瞪视不动 然后作出无意识动作 病灶多在颞叶海马部 扣带回 边缘回 EEG表现为一侧或两侧颞区慢波 杂有棘波或尖波 3 先单纯部分发作 后意识障碍 4 先单纯部分发作 后automatism 癫痫的诊断 是否是癫痫明确发作类型确定病因 癫痫的鉴别诊断 1 晕厥 syncope 有明显诱因 常有恶心 头晕 眼前发黑 摔倒时较缓慢 面色苍白 出汗 有时脉搏不规则 2 低血糖症3 发作性睡病 narcolepsy 癫痫的鉴别诊断 4 假性癫痫发作 pesudoepilepticseizure 又称癔病性发作5 TIA6 Migraine 癫痫的治疗 何时开始AED治疗 越早越好 一经确诊 即行治疗只有一次发作 如有癫痫反复发作的易感性亦行治疗 如脑有结构性损害 EEG有癫痫样放电 明显的癫痫家族史 高危癫痫综合征只有一次发作 无癫痫反复发作的易感性 有明显诱因者 可暂缓发作稀少者 儿童良性癫痫 热性惊厥宜个体化 第一单药选择十分重要 它带来无发作的可能性最大单药治疗无药物间相互作用 不良反应少 花费少 新诊断的癫痫 第一单药 发作控制 第二单药 发作控制 难治性癫痫 合理联合治疗 外科治疗 40 癫痫的治疗 正确选择AED单药治疗 47 13 癫痫的治疗 正确选择AED单药治疗 按癫痫发作及癫痫综合征类型选药避免选择可能加重某些癫痫 癫痫综合征的AEDs注意影响抗癫痫药物选择的因素 个性化 按癫痫发作及癫痫综合征类型选药 Ben Menachem2003 部分性发作全面性发作简单部分性发作复杂部分性发作强直强直肌阵挛失张力失神继发性全面性性发作阵挛发作发作发作发作CBZ OXC PHT ESMGBP TGB VGB LEVVPA LTG TPM FBM ZNS LEV CBZ 卡马西平 OXC 奥卡西平 PHT 苯妥因钠 GBP 加巴喷丁 TGB 替加宾 VGB 氨已烯酸 LEV 左乙拉西坦 ESM 乙琥胺 肌阵挛发作 失神发作 疗效不能肯定 美国神经病学学会循证指南的总结对于使用的A和B级建议 癫痫的治疗 合理的多药联合治疗 何谓合理多药联合治疗 何时开始合用 选什么药合用 多少种药合用 癫痫的治疗 抗癫痫药联合应用时机的选择 两种或以上的AEDs单药规范治疗仍不能控制发作有多种癫痫发作形式 用一种AED不能控制发作 癫痫的治疗 抗癫痫药联合应用药物的选择 选择与原药有相加作用的药物 而无不良的相互作用如LTG与VPA选择与原药作用机制不同的药物联合应用不推荐两种作用机制相同的AEDs联合应用 不宜选择同类药物联合应用如VPAna VPAmg VPM PB PMD不宜选择与原药副作用相同或相似的药物联合应用如TPM与ZNS PB与BDZ 认知 癫痫的治疗 抗癫痫药联合应用药物的选择 癫痫的治疗 抗癫痫药联合应用方法 原药剂量不变 加用药从小剂量开始逐渐加至目标剂量发作控制后 原药剂量可稍减 或转换为单药治疗联合用药最好不超过3种 癫痫的治疗 抗癫痫药的撤药 完全控制发作3 5年完全控制发作时间越长 撤药后复发的风险越小撤药开始时间宜个体化 撤药前应对复发的风险进行评估根据发作类型 年龄 病因 家族史 有无脑部结构性损害及脑电图改变而定 癫痫的治疗 抗癫痫药的撤药 撤药过程通常需1 2年或更长逐渐减量至完全撤除撤药过程应对发作情况及脑电图作监测先撤副作用大 作用差的撤药过程复发 可将原