术后恶心呕吐防治专家共识.ppt

术后恶心呕吐防治专家共识 冯心宇 PONV的发生率 据国内外统计 PONV在住院手术患者中的发生率约20 30 高危PONV患者发生率达70 80 门诊手术患者则为30 PONV主要发生在手术后24 48小时内 但也可能持续达3 5天之久 PONV产生的影响 PONV可以导致患者程度不等的不适严重PONV可导致伤口裂开 切口疝形成 吸入性肺炎 水电解质和酸碱平衡紊乱 使口服药物 食物或液体不能进行 是延长日间手术患者住院时间的第二大因素 也影响患者的术后恢复 影响PONV发生率的因素 1 患者因素 女性 非吸烟 有PONV史或晕动病史者发生率高 成人50岁以下患者发病率高 小儿3岁以下发病率较低 术前有焦虑或胃瘫者发生率高 影响PONV发生率的因素 2 麻醉因素使用吸入麻醉药使用阿片类镇痛药 硫喷妥钠 依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率容量充足 则可减低PONV发生率 影响PONV发生率的因素 3 手术因素长时间手术 尤其是3h以上的手术 某些手术类型 腹腔镜手术 胃肠道手术 神经外科手术 眼科斜视矫形术 妇产科手术和头面部整形手术 PONV发生率也可能较高 PONV评分 视觉模拟评分法 VAS 以10cm直尺作为标尺 一端表示无恶心呕吐 另一端表示为极其严重的恶心呕吐 4cm以下为轻度PONV 7cm以上为重度PONV PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区 Areapostrema 化学触发带和孤束核上方 分为化学感受器触发带和神经反射中枢神经反射中枢接受皮层 视觉 嗅觉 味觉 咽喉 胃肠道和内耳前庭迷路 冠状动脉及化学触发带的传入刺激化学触发带包括了5 HT3受体 5 HT4受体 阿片受体 胆碱能受体 大麻受体 多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位 位于第四脑室底面血 脑脊液屏障外 5 HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央恶心呕吐的传出神经包括迷走神经 交感神经和膈神经 抗呕吐药的分类 治疗PONV应针对其原因 选择药物应针对受累的神经递质和受体 预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带 根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为 作用在皮层 苯二氮卓类 作用在化学触发带 吩噻嗪类 氯丙嗪 异丙嗪和丙氯拉嗪 丁酰苯类 氟哌利多和氟哌啶 5 HT3受体拮抗药 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司 和多拉司琼 帕洛诺司琼 作用在呕吐中枢 抗组胺药 苯甲嗪和羟嗪 抗胆碱药 东莨菪碱 作用在内脏传入神经 5 HT3受体拮抗药 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺 其他 皮质激素类 地塞米松和倍他米松 1 抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体 并抑制乙酰胆碱释放该类药物可阻滞前庭的冲动传入 主要用于治疗运动病 眩晕 病毒性内耳炎 梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV 2 抗组胺药 组胺受体可分为H1 H2和H3三种类型H1受体与过敏 炎性反应相关H2受体与胃酸分泌相关H3受体与组胺释放有关苯海拉明的推荐剂量是1mg kg静注 3 丁酰苯类 小剂量氟哌利多 0 625 1 25mg 能有效预防PONV 与枢丹4mg效果相似 氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框 blackbox 警告 但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的 主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用 而小剂量应用于PONV是安全的 在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别 但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用 已证明甚至在非常小剂量时 10 15 g kg 也有抗呕吐作用增加剂量虽增强抗呕吐疗效 也带来副作用危险 如镇静 锥体外系症状 锥体外系症状主要发生在较年长的儿童 剂量大于50 75 g kg氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品 0 5 2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用 可在诱导后或手术结束前用药 4 糖皮质激素 抗呕吐机制仍不清楚 量效关系也不明确由于地塞米松发挥作用需一段时间 应在手术开始时给药 主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖 5 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用 也有抗血清素作用 加速胃排空 抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带 最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药 常规剂量10 20mg并未被证明有预防PONV作用一组大样本研究表明 只有在高达50mg时与地塞米松8mg联合用药 对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg 显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症 6 5 HT3受体拮抗药 5 HT受体90 存在于消化道 胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞 1 2 存在于中枢化学感受器触发带 化疗和术后导致的呕吐与胃肠道粘膜下5 HT3受体激活有关 建议用于PONV的预防 建议用于PONV的预防 特别是高危患者的预防不推荐使用多次治疗剂量 如无效应试用另一类药物昂丹司琼的副作用为 头痛 5 27 腹泻 1 16 便秘 1 9 发热 1 8 不适 疲乏 0 13 肝酶增高 1 5 6 5 HT3受体拮抗药 研究表明 所有该类药物的治疗效果和安全性在PONV的预防应用时并无差别也有研究表明低剂量格拉司琼 0 1mg 复合地塞米松 8mg 和昂丹司琼 4mg 复合地塞米松 8mg 预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2小时内94 97 和24小时内83 87 的优良效果托烷司琼阻断5 HT3受体 该药结构主环最接近5 HT 更具特异性 本药半衰期长 有口服制剂帕洛诺司琼是第二代高选择性 高亲和性5 HT3受体拮抗药 半衰期打40h 帕洛诺司琼的结构更似于5 HT 更易于5 HT3受体结合 研究表明0 075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生 其效应与4mh昂丹司琼相似 主要经CYP2D6酶代谢 临床剂量不受年龄 肝肾功能影响 对QT间期无明显影响 7 NK 1受体拮抗药 阿瑞匹坦对NK 1受体具有选择性和高亲和性 对NK 2和NK 3受体亲和性低 对多巴胺受体和5 HT受体亲和性也很低 通过与NK 1受体结合来阻止P物质的作用而发挥止吐作用 术前1 3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生 8 联合用药 不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体 疗效优于单一药物 此外 由于采用最低有效剂量 每种药物的副作用发生率也较少 5 HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好 抗呕吐药与相关受体亲合力 抗呕吐药副作用 防治PONV原则 1 一般原则应确定患者发生PONV的风险 对中危以上患者应给予有效的药物预防 去除基础病因 包括适当术前禁食 不少于6h 对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流 对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸 抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流 PONV高危病人的麻醉选择包括 使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉 选用短效阿片类药物如瑞芬太尼 术中足量补液 避免脑缺氧缺血 术后使用非甾体类药物镇痛 防治PONV原则 2 选择抗呕吐药物及给药时间PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐 不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药 作用相加而副作用不相加 5 HT3受体抑制药 地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物 无PONV危险因素的患者 不需要预防用药 对低 中危患者可选用上述一或两种药物预防 对高危患者可用二至三种药物组合预防 如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间 口服药物 如昂丹司琼 多拉司琼 丙氯拉嗪 阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1 3h给予 静脉抗呕吐药则在手术结束前静注 但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予 东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2 4h给予 防治PONV原则 3 对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时 首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素 包括用吗啡进行病人自控镇痛 沿咽喉的血液引流或腹部梗阻 在排除了药物和机械性因素后 可开始止吐治疗 如果病人没有预防性用药 第一次出现PONV时 应开始小剂量5 HT3受体拮抗药治疗 5 HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1 4 昂丹司琼1mg 多拉司琼12 5mg 格拉司琼0 1mg和托烷司琼0 5mg 也可给予地塞米松2 4mg 氟哌利多0 625mg 或异丙嗪6 25 12 5mg 病人在PACU内发生P