大型听神经瘤面神经保留技巧.pdf

大型听神经瘤面神经保留技巧大型听神经瘤面神经保留技巧 首都医科大学首都医科大学 第十一临床医学院第十一临床医学院 北京三博脑科医院北京三博脑科医院 于春江于春江 听听 神神 经经 瘤瘤 全切除肿瘤可终身治愈全切除肿瘤可终身治愈 听神经瘤是起源于雪旺氏细听神经瘤是起源于雪旺氏细 胞的良性肿瘤 胞的良性肿瘤 主要见于听神经的前庭支主要见于听神经的前庭支 占桥脑小脑角肿瘤的占桥脑小脑角肿瘤的80 80 发病高峰年龄为发病高峰年龄为4040 6060岁 岁 主要表现为 主要表现为 听力下降听力下降 耳鸣耳鸣 眩晕眩晕 三叉神经 面神经和后组颅神经麻痹三叉神经 面神经和后组颅神经麻痹 头痛 步态不稳 共济失调头痛 步态不稳 共济失调 脑积水脑积水 按肿瘤大小和生长方向可将按肿瘤大小和生长方向可将 听神经瘤分为四期听神经瘤分为四期 I 期 2期期 3期期 4期期 大型听神经瘤大型听神经瘤 直径大于直径大于3 0cm3 0cm的听神经瘤为大型听神经瘤的听神经瘤为大型听神经瘤 面神经解剖面神经解剖 内听道解剖内听道解剖 1 1 1 横嵴横嵴 2 2 前庭下神经前庭下神经 3 3 前庭上神经前庭上神经 4 4 耳蜗神经耳蜗神经 5 5 面神经面神经 2 3 4 5 面神经解剖面神经解剖 1 1 前庭上神经前庭上神经 2 2 前庭下神经前庭下神经 3 3 面神经面神经 4 4 耳蜗神经耳蜗神经 5 5 迷路动脉迷路动脉 6 6 小脑前下动脉小脑前下动脉 1 2 3 4 5 1 2 3 6 1 5 2 3 1 1 三叉神经三叉神经 2 2 面神经 前庭神经 蜗神经面神经 前庭神经 蜗神经 3 3 小脑前下动脉小脑前下动脉 4 4 舌咽神经舌咽神经 5 5 迷走神经迷走神经 6 6 副神经副神经 7 7 外展神经外展神经 1 7 2 3 1 4 2 6 5 随着体积的增大 听神经瘤的切除难度也大幅度增加 对面神经随着体积的增大 听神经瘤的切除难度也大幅度增加 对面神经 功能较好的保护也变得非常困难 有时甚至难以实现解剖保留 功能较好的保护也变得非常困难 有时甚至难以实现解剖保留 为实现对面神经功能的较好保护 需要做好以下几点 为实现对面神经功能的较好保护 需要做好以下几点 1 1 术前仔细阅读检查资料 对手术风险及难点做出预判 术前仔细阅读检查资料 对手术风险及难点做出预判 2 2 术中应用神经电生理监测 严格遵循手术原则 熟练 术中应用神经电生理监测 严格遵循手术原则 熟练 掌握手术技巧掌握手术技巧 3 3 术后适当应用神经保护药物 神经功能较差者尽早行 术后适当应用神经保护药物 神经功能较差者尽早行 高压氧治疗 高压氧治疗 4 4 面神经功能未能保留者 可考虑行神经吻合术 面神经功能未能保留者 可考虑行神经吻合术 术前影像学评估 常规头颅术前影像学评估 常规头颅MRIMRI及及CPACPA区薄层核磁扫描 常规头区薄层核磁扫描 常规头 颅颅CTCT及岩骨薄层扫描 及岩骨薄层扫描 术前神经电生理及肌电图检查 术前神经电生理及肌电图检查 术前电测听及语言分辨率检查 术前电测听及语言分辨率检查 术式采用经乙状窦后入路听神经瘤切除术 术式采用经乙状窦后入路听神经瘤切除术 术中常规电生理监测 术中常规电生理监测 术后常规行腰穿 术后常规行腰穿 术后神经眼科对患侧眼专科护理及治疗 术后神经眼科对患侧眼专科护理及治疗 术后高压氧神经康复治疗等 术后高压氧神经康复治疗等 听神经瘤的手术治疗应当由包括神经外科 神经电生理 神经耳科 神听神经瘤的手术治疗应当由包括神经外科 神经电生理 神经耳科 神 经影像 神经眼科共同组成的团队来完成 包括 经影像 神经眼科共同组成的团队来完成 包括 术前辅助检查术前辅助检查 电测听电测听 听力大于听力大于50dB50dB为无效听力为无效听力 早成分早成分BAEPBAEP的反应波的反应波 有有7 7个 个 波为耳蜗神经 波为耳蜗神经 波为耳蜗核 波为耳蜗核 波为桥脑上橄榄核 波为桥脑上橄榄核 波为外侧丘系 波为外侧丘系 波为中脑下丘核 波为中脑下丘核 波为内侧膝状体 波为内侧膝状体 波为听放射波为听放射 脑干诱发电位脑干诱发电位 BAEP 波常附于波常附于 波上 或不易测出 波上 或不易测出 两波极两波极 不规则 故临床应用以不规则 故临床应用以 为主要指标为主要指标 脑干诱发电位脑干诱发电位 BAEP 波波幅下降超过基线的波波幅下降超过基线的50 50 和 和 或或 波潜波潜 伏期延长超过基线的伏期延长超过基线的1 5ms1 5ms 均提示听神经或 均提示听神经或 脑干受损 特别是波幅改变超过标准者 均提脑干受损 特别是波幅改变超过标准者 均提 示术后有临床可见的脑干相关的功能缺损 示术后有临床可见的脑干相关的功能缺损 波波幅于手术停止或手术后恢复 提示患波波幅于手术停止或手术后恢复 提示患 者术后可从麻醉中正常苏醒 者术后可从麻醉中正常苏醒 脑干诱发电位脑干诱发电位 BAEP 乙状窦沟及乳突导静脉乙状窦沟及乳突导静脉 岩骨骨窗薄层岩骨骨窗薄层CTCT扫描扫描 内听道后壁气化内听道后壁气化 岩骨骨窗薄层岩骨骨窗薄层CTCT扫描扫描 内听道扩大内听道扩大 岩骨骨窗薄层岩骨骨窗薄层CTCT扫描扫描 MRIMRI 枕大池容积枕大池容积 杨杨XXXX 女 女 4141岁岁 白白XXXX 女 女 3737岁岁 MRIMRI 合并蛛网膜囊肿合并蛛网膜囊肿 周周XXXX 女 女 5656岁岁 MRIMRI 瘤与脑干的边界瘤与脑干的边界 MRI 形态各异的听神经瘤形态各异的听神经瘤 单单XX 女 女 26岁岁 沈沈XX 男 男 18岁岁 XX 男 男 20岁岁 牟牟XX 女 女 35岁岁 刘刘XX 女 女 42岁岁 王王XX 女 女 55岁岁 MRI 囊性听神经瘤囊性听神经瘤 MRIMRI 内听道内神经内听道内神经 乙状窦后入路手术要点乙状窦后入路手术要点 体位和切口体位和切口 术中神经电生理监测电极术中神经电生理监测电极 成形骨瓣成形骨瓣 剪开硬脑膜剪开硬脑膜 释放枕大池脑脊液释放枕大池脑脊液 进一步释进一步释 放脑脊液放脑脊液 分离肿瘤表面蛛分离肿瘤表面蛛 网膜边界网膜边界 瘤内切除瘤内切除 肿瘤减压肿瘤减压 分离肿瘤上 下极分离肿瘤上 下极 分离肿瘤脑干面分离肿瘤脑干面 硬膜硬膜 切口切口 磨除内听道后壁磨除内听道后壁 切除内听道内肿瘤切除内听道内肿瘤 Stimulated EMG 100ms 20 V 3 20 10 56 25 100ms 20 V 4 20 10 56 25 100ms 20 V 5 20 10 56 25 Stimulated EMG 100ms 20 V 3 22 10 56 25 100ms 20 V 4 22 10 56 25 100ms 20 V 5 22 10 56 25 A B C 8 1 2 3 4 A B C 1 1 后组颅神经后组颅神经 2 2 面神经面神经 3 3 前庭蜗神经前庭蜗神经 4 4 三叉神经运动根三叉神经运动根 5 5 三叉神经感觉根三叉神经感觉根 6 6 刺激器刺激器 A A 眼轮匝肌眼轮匝肌 B B 口轮匝肌口轮匝肌 C C 咀嚼肌咀嚼肌 5 6 4 Stimulated EMG 100ms 20 V 3 62 10 56 25 100ms 20 V 4 62 10 56 25 100ms 20 V 5 62 10 56 25 Stimulated EMG 100ms 20 V 3 59 10 56 25 100ms 20 V 4 59 10 56 25 100ms 20 V 5 59 10 56 25 Stimulated EMG 100ms 20 V 3 96 10 56 25 100ms 20 V 4 96 10 56 25 100ms 20 V 5 96 10 56 25 肿瘤切除后面神经电生理检测肿瘤切除后面神经电生理检测 面神经与肿瘤的关系面神经与肿瘤的关系 面神经位于肿瘤腹侧正中面神经位于肿瘤腹侧正中 面神经位于肿瘤腹侧上极面神经位于肿瘤腹侧上极 面神经位于肿瘤腹侧上极面神经位于肿瘤腹侧上极 面神经位于肿瘤腹侧上极面神经位于肿瘤腹侧上极 面神经位于肿瘤的腹侧上方面神经位于肿瘤的腹侧上方 面神经位于肿瘤腹侧下极面神经位于肿瘤腹侧下极 面神经位于肿瘤腹侧下极面神经位于肿瘤腹侧下极 面神经位于肿瘤背侧面神经位于肿瘤背侧 十分罕见十分罕见 典型病例典型病例 病例病例1 1 陈陈XX 男 男 5454岁岁 术后术后3 3个月个月 病例病例2 2 江 江XX XX 男 男 3535岁岁 术后术后1 5年年 病例病例3 3 单 单XX XX 女 女 2626岁 岁 病例病例4 4 李 李XX XX 男 男 5959岁 岁 面神经呈面神经呈Z Z字走行 术中面神经保护完好 并显露周围结构 字走行 术中面神经保护完好 并显露周围结构 术后术后1111天天 病例病例5 5 沈 沈XXXX 男 男 1818岁岁 术后术后1 1周周 病例病例6 6 石石Y Y 女 女 4141岁 术中面神经保留失败 岁 术中面神经保留失败 术后术后3 3个月行面舌下神经吻合术 个月行面舌下神经吻合术 听神经瘤切除听神经瘤切除 术后术后3 3个月个月 面舌下吻合面舌下吻合 术后术后3 3个月个月 面舌下吻合面舌下吻合 术后术后7 7个月个月 手术录像演示手术录像演示 神经电生理监测下枕下乙状窦后入路肿瘤切除术 神经电生理监测下枕下乙状窦后入路肿瘤切除术 录像一录像一 梁梁 H H 男 男 3030岁 岁 录像三录像三 刘刘JFJF 男 男 4040岁 岁 录像二录像二 陈陈 L L 女 女 4141岁 岁 录像一录像一 梁梁H H 男 男 3030岁 岁 神经电生理监测下神经电生理监测下 左侧枕下乙状窦后入路肿瘤切除术左侧枕下乙状窦后入路肿瘤切除术 手术录像一手术录像一