传出神经系统药物.ppt

药理学与药物治疗学基础 1 第一节传出神经系统药物概述 第二节拟胆碱药和抗胆碱药 第三节肾上腺素受体激动药 第四节肾上腺素受体阻断药 第五节休克的药物治疗学基础 第二章传出神经系统药物 2 学习目标 掌握传出神经系统药物分类及抗胆碱药 受体激动药 受体激动药 受体阻断药的作用 临床用途 不良反应和用药指导 熟悉传出神经的受体类型 生理效应及拟胆碱药 受体激动药 受体阻断药的临床用途和用药指导 了解传出神经系统的分类 3 传出神经系统的分类 传出神经受体类型及生理效应 第一节传出神经系统药物概述 传出神经系统药物分类 4 一 传出神经系统的分类 一 传出神经按解剖学分类 骨骼肌 5 二 传出神经按递质分类1 递质 为神经末梢兴奋时释放出的能够传递信息的化学物质 传出神经递质 乙酰胆碱 ACh 去甲肾上腺素 NA 多巴胺 DA 6 1 胆碱能神经 交感神经和副交感神经的节前纤维副交感神经的节后纤维运动神经少数交感神经的节后纤维 2 去甲肾上腺素能神经 绝大部分交感神经节后纤维 1 胆碱能神经 2 按递质分类 汗腺和骨骼肌血管舒张神经 7 8 骨骼肌血管 9 突触结构 突触 神经末梢与下级神经元或神经末梢与效应器细胞之间的衔结处 包括突触前膜 突触后膜和它们之间的突触间隙 突触后膜 受体 突触间隙 3 传出神经递质的合成与代谢 10 1 去甲肾上腺素的合成与代谢 11 合成 去甲肾上腺素能神经末梢贮存在囊泡内释放 胞裂外排 需Ca2 参与 消失 摄取1 大部分被突触前膜摄取贮存在囊泡中 摄取2 小部分被被非神经组织重摄取 最后被COMT和MAO灭活 12 13 合成 在胆碱能神经内合成胆碱 乙酰辅酶A乙酰胆碱贮存在囊泡内释放 胞裂外排 需Ca2 参与 消失 Ach胆碱酯酶 AchE 胆碱 乙酸 2 乙酰胆碱的合成与代谢 14 15 二 传出神经受体类型及生理效应 受体命名 肾上腺素受体adrenoceptor 一 传出神经受体类型 16 受体 根据其对不同激动药或阻断药的反应不同 受体 17 1 胆碱受体是能选择性地与ACh结合的受体 可分 1 毒蕈碱型受体 M胆碱受体 主要分布 在副交感神经的节后纤维所支配的效应器细胞膜上 如 心 血管 支气管及胃肠平滑肌 瞳孔 腺体 18 毒蕈碱 muscarine 存在于某些种类的蕈类中 19 试问 若误食了有毒的野蘑菇中毒后 可能出现哪些症状 怎样处理 20 一般毒蕈不含毒蕈碱 而含一种毒性蛋白 刺激胃肠道与溶血作用 解救 洗胃 输液 镇静等对症治疗 阿托品无效 特异抗毒血清有效 21 2 烟碱型受体 N受体 位于自主神经节 肾上腺髓质和骨骼肌细胞膜上 22 2 肾上腺素受体能与肾上腺素或去甲肾上腺素结合的受体称为肾上腺素型受体 分为 两型 1 肾上腺素受体 2 受体 1 血管平滑肌 瞳孔开大肌 兴奋时血管收缩 瞳孔扩大 去甲肾上腺素能神经的突触前膜 兴奋时抑制递质释放 负反馈 分布 23 24 传出神经系统受体 肾上腺素受体 胆碱受体 M受体 副交感神经节后纤维所支配的效应器 如心脏 胃肠平滑肌 膀胱逼尿肌 瞳孔括约肌和各种腺体 25 二 传出神经系统的生理效应 1 M样作用 心脏抑制 心率减慢 收缩力减弱 传导减慢 输出量减少 血压下降 支气管和胃肠道平滑肌收缩 腺体分泌增加 瞳孔缩小 2 N样作用 骨骼肌收缩 神经节兴奋 1 胆碱能神经的效应 26 2 样作用 心脏兴奋 心率加快 收缩力增强 传导加快 输出量增加 血压升高 支气管和胃肠道平滑肌松弛 腺体分泌减少 血糖升高 脂肪分解 1 样作用 扩瞳 收缩皮肤 粘膜 腹腔内血管 2 去甲肾上腺素能神经的效应 27 三 传出神经系统药物分类 1 直接作用于受体拟似药 激动受体产生类似于递质的效应的药物 拟胆碱药 拟肾上腺素药 拮抗药 产生与递质效应相反的效应的药物 抗胆碱药 抗肾上腺素药 一 传出神经系统药物的作用方式 28 2 影响递质 1 影响递质的释放 促进NA释放 麻黄碱 促进Ach释放 氨甲酰胆碱 2 影响递质的转化 抗胆碱酯酶药 新斯的明 3 影响递质的转运和贮存 抑制NA再摄取 利血平 29 30 拟胆碱药 抗胆碱药 第二节拟胆碱药和抗胆碱药 31 一 拟胆碱药胆碱受体激动药 拟胆碱药 是一类能与胆碱受体相结合并激动该受体 产生与胆碱能神经递质ACh作用相似的药物 32 直接激动胆碱受体药 毛果芸香碱 拟胆碱药 易逆性 新斯的明毒扁豆碱 间接激动胆碱受体药 持久性 有机磷酸酯类 胆碱酯酶抑制药 33 一 直接激动胆碱受体药 毛果芸香碱 pilocarpine 匹鲁卡品 是从毛果芸香属植物叶中提取出来的生物碱 2020 1 14 药理作用 作用机制 选择性激动M受体 产生M样作用 对眼睛和腺体的作用强 对心血管的作用弱 34 1 对眼的作用 1 缩瞳 激动虹膜括约肌上M受体 使虹膜括约肌收缩 瞳孔缩小 2 降低眼内压 虹膜括约肌收缩 虹膜向中心方向拉紧 虹膜根部变薄 前房角间隙变大 使房水易经巩膜静脉窦流入前睫状静脉 35 3 调节痉挛 激动睫状肌M受体 睫状肌向瞳孔方向收缩 悬韧带松弛 晶状体变凸 屈光度增加 使视近物清楚 视远物模糊 该作用称为调节痉挛 2 可使汗腺 唾液腺分泌明显增加 36 毛果芸香碱和阿托品对眼的作用上图 阿托品的作用 下图 毛果芸香碱的作用 37 38 不良反应 眼科局部用药无明显不良反应 剂量过大或口服给药时 可出现M受体过度兴奋的症状 39 用药指导 1 药液浓度不能过高 滴眼时应压迫眼内眦 防止药液由鼻腔粘膜吸收产生毒副作用 必要时可用阿托品对抗 2 治疗虹膜炎时须与扩瞳药交替使用 以防止虹膜与晶状体粘连 3 用于阿托品类药物中毒的解救 可采用皮下注射 一次2mg 40 临床病例患者 男 50岁 2个月前开始感到左眼疼痛 视物模糊 视灯周围有红晕 偶有同侧轻度头痛 常可自行缓解 3天前突然感觉左侧剧烈头痛 眼球胀痛 视力极度下降 在地方医院诊断为左眼急性闭角型青光眼 遂嘱用2 毛果芸香碱频点左眼 2小时后自觉头痛 眼胀减轻 视力有所恢复 但4小时后患者出现全身不适 流泪 流涎 心悸 上腹不适而急诊求治 体格检查 左眼视力为0 6 右眼1 4 左眼睫状充血 瞳孔约2mm大小 对光反射较弱 眼压 左眼26mmHg 右眼16mmHg 前房角镜检左窄 右眼基本正常 临床病例问题 1 该患者使用毛果芸香碱滴眼后症状为何能够缓解 2 患者4小时后出现全身不适 出汗 流泪 流涎 心悸 上腹不适 原因是什么 3 使用毛果芸香碱滴眼时应注意哪些问题 41 2020 1 14 42 二 胆碱酯酶抑制药 42 药理作用 骨骼肌 兴奋作用强 抑制胆碱酯酶 增加突触间隙Ach浓度 直接兴奋骨骼肌运动终板上N 受体 促进运动神经末梢释放Ach2 平滑肌 胃肠道 膀胱平滑肌兴奋作用较强 支气管 心血管 眼 腺体作用较弱 43 临床用途 重症肌无力病因 患者血清中有抗胆碱受体的抗体 患者 受体数目大幅度下调症状 骨骼肌进行性肌无力 运动易疲劳局部性 眼睑下垂 咀嚼 吞咽困难全身性 四肢无力晚期 瘫痪 若涉及到呼吸肌则危及生命 44 腹涨气 尿潴留3 非去极化型骨骼肌松弛药和阿托品类药物中毒的解救4 阵发性室上性心动过速 45 不良反应 胆碱能危象 cholinergiccrisis 重症肌无力的病人 短时间内反复给药 造成剂量过大所致 表现为恶心 呕吐 腹痛 心动过缓 肌震颤和无力 本品禁用于支气管哮喘 机械性肠梗阻和泌尿道梗阻的病人 46 不良反应和用药指导 1 大剂量用药可引起 胆碱能危象 一旦发现 应及时停药 并用M受体阻断药和胆碱酯酶复活药治疗 2 支气管哮喘 机械性肠梗阻 尿路梗阻禁用 3 口服吸收少 个体差异大 剂量应个体化 静注给药有一定的危险性 4 重症肌无力需终身治疗 故应鼓励患者按医嘱坚持治疗 并告知患者随身带疾病证明和药物治疗卡 47 其他治疗重症肌无力的药物 48 毒扁豆碱 physostigmine 依色林 eserine 水溶液不稳定 药液为棕色 故应临用前配制 避光保存 临床主要用于青光眼的治疗 毒性较大 很少用作全身用药 49 2020 1 14 50 毒扁豆碱与毛果芸香碱治疗青光眼的区别 降低眼内压 AChE间接作用青光眼5min1 2天强强不稳定 易分解 避光保存调节痉挛 50 2020 1 14 51 兔双眼去除动眼神经后 左眼滴毛果芸香碱 右眼滴毒扁豆碱 你认为两只眼的瞳孔变化一样吗 51 二 抗胆碱药 胆碱受体阻断药是能与胆碱受体结合 本身不产生或极少产生拟胆碱药作用 却能阻碍乙酰胆碱或胆碱受体激动药与胆碱受体结合 从而产生抗胆碱作用的药物 分类 M受体阻断药 N受体阻断药 52 一 M受体阻断药 1 阿托品类生物碱2 阿托品的合成代用品 53 1 阿托品类生物碱有阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱等 来源 从茄科植物的颠茄 蔓陀罗 洋金花 唐古特莨菪中提取 54 55 蔓陀罗颠茄洋金花阿托品 atropine 55 作用机制 阿托品为竞争性M受体阻断药 能阻断Ach对M胆碱受体的激动作用 56 作用和用途 57 用于虹膜睫状体炎 检查眼底 验光配镜 作用与应用 1 抑制腺体分泌 用于全身麻醉前给药 严重的盗汗症及流涎症 2 对眼的作用 扩瞳 升高眼内压 调节麻痹 3 缓解内脏平滑肌痉挛 用于多种内脏绞痛 对胃肠绞痛及膀胱刺激症状效果较好 对胆绞痛或肾绞痛疗效较差 常与吗啡类镇痛药合用 4 兴奋心脏 用于迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓 房室传导阻滞等缓慢型心律失常的治疗 5 抗休克 6 解救有机磷酸酯类中毒 用于暴发型流行性脑脊髓膜炎 中毒性菌痢 中毒性肺炎等所致的感染性休克 缓解有机磷中毒的M样症状和部分中枢症状 58 2020 1 14 59 59 2020 1 14 60 60 不良反应 1 口干 皮肤干燥 0 5mg 心率加快 瞳孔散大 视力模糊 1mg 2 阿托品中毒 5 10mg 致死量 成人80 130mg 儿童10mg 禁忌证 青光眼及前列腺肥大禁用 61 2020 1 14 62 62 用药指导 1 副作用注意 少量多次饮水 多吃富含纤维食物 滴眼时按压内眦 外出可戴墨镜保护眼睛 2 毒性反应处理 立即停药 外周中毒症状用毛果芸香碱或新斯的明对抗 有机磷中毒而用阿托品过量时 禁用新斯的明 中枢兴奋症状可用地西泮对抗 3 禁忌证 青光眼 前列腺肥大 63 患者 男 26岁 口服 敌敌畏 约150ml 20min后被发现急送入院 体检 大汗淋漓 流涎 反复呕吐 呕吐物有特殊蒜臭气味 小便失禁 瞳孔直径l 2mm 对光反射迟钝 呼吸困难 听诊肺部湿啰音 心率快 血压正常 四肢及面部肌纤维颤动 言语不清 精神恍惚 烦躁不安 无抽搐 辅助检查 血常规正常 胆碱酯酶活性30 诊断 急性有机磷杀虫剂中毒 重度 2020 1 14 64 病例讨论 1 为什么诊断为重度有机磷酸酯类中毒 2 本病例抢救成功的原因何在 治疗 立即用2 碳酸氢钠溶液反复洗胃 同时立即iv阿托品10mg 以后每半小时给阿托品2mg静脉注射 共应用16mg后达阿托品化 改为1mg皮下注射 每4h一次 碘解磷定1g稀释后静脉注射 2h后重复给药0 5g 以后根据胆碱酯酶检查结果调整剂量 64 阿托品抑腺解痉治绞痛 兴心扩管抗休克 散瞳调麻眼压升 农药中毒早足量 65 66 二 阿托品的合成代用品阿托品作用广泛 选择性低 副作用多 为了克服此缺点 人们合成了一些副作用小的 选择性高的较好的代用品 67 阿托品的合成代用品 68 二 N受体阻断药1 N1受体阻断药 神经节阻断药 可选择性的与神经节中N1胆碱受体结合 从而阻断了神经冲动在神经节中的传导 曾用于治疗重度高血压 69 2 N2受体阻断药 骨骼肌松弛药 可分为 去极化型肌松药 非去极化型肌松药 主要作为麻醉辅助药用于全身麻醉 70 琥珀胆碱 去极化型肌松药 suxamethonium 司可林 scoline 药理作用 1 肌松作用 快 短 易于控制 2 肌松作用顺序 恢复顺序相反 颈部 肩胛 腹部 四肢 面部 舌 咀嚼肌 呼吸肌 咽喉3 肌松作用强度 颈部及四肢松弛最明显 其次为面部 舌 咽喉 咀嚼肌 71 临床应用 1 松弛咽喉肌 以利于插管 用于支气管镜 食管镜检查 2 浅麻醉辅助用药 以利于肌肉松弛 有利于手术的进行 不良反应 1 术后肌痛 肌束颤动 眼压 2 窒息 过量呼吸麻痹3 高血钾 72 药物相互作用 1 本品不能与AChE抑制剂合用 合用时会增本药的毒性 如新斯的明 环磷酰胺 氮芥 普鲁卡因 可卡因等 2 本品不能与骨骼肌松弛药合用 合用时会增本药的呼吸麻痹 如氨基苷类抗生素 多粘菌素B 呋塞米利尿药 73 泮库溴铵 pancuronium 又名潘可罗宁 本可松 巴活朗人工合成的长效非除极化型肌松药 特点 起效快 作用强 维持时间长 不良反应少 适用范围 各类外科手术麻醉的辅助用药 气管插管和肌松 74 治疗量对心血管系统影响较小 很少通过胎盘 对胎儿几乎无影响 较大剂量时可使心率加快 心收缩力减弱 外周阻力增加过度中毒时 用新斯的明解救 肾功能不全者慎用 重症肌无力者禁用 75 受体激动药 受体激动药 第三节肾上腺素受体激动药 受体激动药 76 临床急危重症 休克 心脏骤停 支气管哮喘急性发作 急性心力衰竭 用什么药抢救 77 肾上腺素受体分布及效应 突触前膜 扩瞳 78 受体 脂肪细胞 79 本次课的主要内容 1 受体激动药掌握肾上腺素的作用 用途 不良反应 用比较的方法熟悉多巴胺 麻黄碱的特点 2 受体激动药掌握去甲肾上腺素的作用 用途 不良反应 用比较的方法熟悉间羟胺 去氧肾上腺素的特点 内容多 机制复杂 80 按对受体亚型选择性分为三类 受体激动药肾上腺素受体激动药 肾上腺素 麻黄碱 多巴胺 受体激动药 去甲肾上腺素 间羟胺 去氧肾上腺素 受体激动药 异丙肾上腺素 多巴酚丁胺 分类 81 一 受体激动药 肾上腺素 Adrenaline epinephrine 来源 肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌 先合成去甲肾上腺素 苯乙胺N 甲基转移酶 肾上腺素 82 1 兴奋心脏 1收缩传导心率 2 舒缩血管 收缩血管 1受体 皮肤 粘膜 内脏 肾 血管收缩 舒张血管 2为主 骨骼肌和冠状血管舒张 药理作用 心输出量 耗氧量增加可致心律失常 1 心血管系统 83 舒张压不变或略下降 大剂量 1 2 3 血压 与剂量有关 收缩压 1受体 治疗量 2 1 舒张压升高 84 肾上腺素对血压的影响 型作用 用 R阻断药后 2型作用 2型作用 型作用被取消 未用 R阻断药时 AD AD 正常血压 85 AD升压作用的翻转 受体激动作用强而短 受体激动作用弱而长 86 病例分析 一躁狂精神病患者 医生给予氯丙嗪 有 受体阻断作用 200mg肌注 20分钟后 患者血压低 护士给予肾上腺素0 5mg肌注 结果患者处于休克状态 氯丙嗪 酚妥拉明等 R阻断药 所引起的低血压禁用AD 87 2 支气管 2 支气管扩张 肥大细胞释放过敏介质 1 收缩黏膜血管减轻支气管黏膜水肿 88 3 代谢 1 糖代谢 2肝糖原分解和异生 2 脂肪代谢 3受体脂肪分解 FFA 总的结果 血糖 血浆游离脂肪酸 血糖 89 临床应用 1 心搏骤停 心脏复苏三联针 肾上腺素1mg阿托品1mg利多卡因50 100mg 配合人工呼吸 心脏按摩 纠正酸中毒 用AD0 5 1mg静注或心室内注射 90 一些名人相继死于心脏骤停 91 2 过敏性休克 首选药 支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿 呼吸困难 小动脉扩张 毛细血管通透性增加 血浆容量和外周阻力减小 血压下降 心脏抑制 呼吸系统 过敏性休克病理变化 心血管系统 92 激动 1R 兴奋心脏 心输出量 血压 肾激动 1R 收缩血管 渗出 上 腺支气管粘膜水肿 素 抑制肥大细胞释放过敏介质激动 2R 松弛支气管平滑肌 支气管扩张 肾上腺素抗休克作用机制 过敏性休克被纠正 呼吸通畅 93 3 治疗支气管哮喘 一般仅用于支气管哮喘的急性发作或哮喘的持续状态 作用快而强 但持续时间段 94 肾上腺素平喘作用机制 收缩血管 渗出 支气管粘膜水肿 抑制肥大细胞释放过敏介质 松弛支气管平滑肌 支气管扩张 激动 2受体 激动支气管黏膜 1受体 95 目的 延缓局麻药吸收延长局麻时间 减少局麻药吸收减少中毒反应用法 1 25万 一次用量不超过0 3mg注意 肢体末端部位手术禁用 4 与局麻药配伍 96 5 局部止血鼻黏膜和牙龈出血时 可用浸有0 1 肾上腺素溶液的纱布作填塞止血 97 不良反应 心律失常 血压剧升 头痛 脑出血 心律失常等 注意掌握药物的剂量与静脉给药的速度 98 用药指导 常用量 心悸 头痛 烦躁 血压升高等 大剂量 心律失常 甚至心室颤动 血压剧注意 严格掌握剂量 监测患者血压 脉搏 心律 受体阻断药引起的低血压不能用肾上腺素治疗 禁忌证 高血压 脑动脉硬化 器质性心脏病 甲状腺功能亢进 糖尿病患者 99 肾上腺素 AD 舒缩血管兴心脏 过敏休克首选用 松弛气管促代谢 心跳骤停哮喘灵 100 多巴胺 dopamineDA 合成NA的前体物 药用品为人工合成 属儿茶酚胺 体内经MAO COMT代谢 只iv滴注 不通过血脑屏障 体内来源 体内过程 101 作用机制 1 直接激动受体 2 促进去甲肾上腺素神经末梢释放NA 激动 1受体及外周DA受体 对 2受体无作用 102 药理作用 肾 肠系膜 冠脉血管扩张 血流合理分配 1 心脏 心血管作用 收缩血管占优势 心输出量对心率影响小 2 血管和血压 心 1受体NA 1受体大剂量 20 g kg 分 DA受体小剂量 10 g kg 分 103 3 肾脏 肾血管扩张 激活DA受体 利尿 大剂量激活 受体收缩肾血管 少尿 肾血流 滤过率 排钠排水 作用于肾小管DA受体 104 临床应用 1 抗休克 如 感染中毒性 心源性 失血性休克 2 急性肾衰与利尿药合用 1 去除原始病因2 补充血容量3 纠正酸中毒4 使用血管活性药 对伴有肾功能不全 心排出量降低者尤其适用 105 不良反应 1 治疗量 恶心 呕吐 心动过速 心律失常 肾血管收缩 肾功能 2 剂量大 106 用药指导 1 从小剂量开始 最大滴速不能超过20 g kg min 2 严密监测血压 心率 心律及尿量变化3 治疗休克时宜先补足血容量4 避免药液外漏5 禁与碱性药物配伍 107 麻黄碱 ephedrine 系中药麻黄中提取的生物碱 药用品人工合成 2000年前 神农本草经 有 止咳逆上气 记载 108 作用机制 类似肾上腺素 直接激动 受体 间接作用 促进NA释放 作用特点 性质稳定 可口服 外周作用缓慢 温和而持久 中枢兴奋作用显著 易产生快速耐受性 109 临床用途 1 升高血压起效慢 作用温和 持久兴奋心脏 1受体 收缩力 心排出量增加兴奋 1受体 收缩血管防治低血压 用于蛛网膜下腔和硬膜外麻醉引起的低血压 2 收缩血管 鼻塞 0 5 1 滴鼻液 荨麻疹或血管神经性水肿 110 3 松弛支气管 作用弱于肾上腺素 缓慢而持久 用于预防和治疗轻症支气管哮喘 111 不良反应 不安 失眠 可用镇静催眠药对抗 禁忌症 同肾上腺素 112 AD DA 麻黄碱作用的比较 113 二 受体激动药 去甲肾上腺素 Noradrenaline NA Norepinephrine NE 体内来源 N末梢 肾上腺髓质 化学性质 不稳定 遇光 碱氧化变成粉红色 114 药理作用 1 血管收缩血管皮肤 黏膜 肾血管 脑 肝 肠系膜血管 骨骼肌血管 主要兴奋 受体 对 1作用弱 对 2无作用 115 2 心脏 离体心脏 1受体 窦房结兴奋 传导 心率 1受体 心收缩力 整体心脏 心率 心输出量 减压反射作用 116 脉压差增大 小剂量 血管收缩不剧烈 3 血压 与剂量有关 收缩压 1受体 大剂量 血管剧烈收缩 脉压差变小 117 118 临床应用 抗休克用于神经源性和心源性休克早期2 药物引起的低血压 氯丙嗪 酚妥拉明3 上消化道出血1 3mg稀释后口服 局部作用 119 不良反应 1 局部组织缺血坏死 处理 普鲁卡因 酚妥拉明2 急性肾衰 肾血管收缩 少尿 无尿 肾实质损害 保持尿量 25ml 小时 120 用药指导 避免药液外漏 以免引起组织坏死 严格控制点滴速度 收缩压维持在90mmHg 高血压 动脉硬化 器质性心脏病及少尿 无尿患者禁用 每隔一小时观察一次用药部位 出现局部水肿 皮肤苍白应立即热敷 并酌情使用 受体阻断药酚妥拉明对抗 121 间羟胺 阿拉明 特点 非儿茶酚胺 性质稳定 作用温和 持久 对肾血管作用弱 较少引起尿少 尿闭 较少引起心律失常 可肌内注射 使用方便 作用机制 直接作用 以 1受体为主 对 受体作用弱 间接作用 经摄取1进入囊泡NA释放 122 临床应用 1 替代NA用于休克早期 2 手术后或脊椎麻醉时引起的低血压或休克 123 三 受体激动药 异丙肾上腺素 isoprenaline 激活 1 2受体属于儿茶酚胺类 为人工合成品 124 体内过程 给药方法 气雾剂 舌下含服 静滴 口服在肠粘膜与硫酸结合而失效 代谢 COMT 较少被MAO代谢 125 药理作用 心脏 肾上腺素但对窦房结有显著兴奋作用 较少产生心室震颤 血管 兴奋 2骨骼肌血管扩张 血压 收缩压舒张压 支气管扩张 兴奋 2受体 抑制组胺释放 代谢 糖代谢增加 血糖升高脂肪分解 游离脂肪酸 126 临床应用 支气管哮喘 急性发作 房室传导阻滞 度房室传导阻滞 心脏骤停 传导阻滞或窦性心动过缓引起 感染中毒性休克 心排出量低 外周阻力较高 与肾上腺素有何区别 127 不良反应 心悸 头痛 注意控制心率 剂量过大 可致心肌耗氧量增加 引起心律失常 甚至心室颤动 128 用药指导 1 密切观察心率 当成人心率超过120次 分 小儿超过140次 分 应减量或停药 2 反复久用易产生耐受性 不宜盲目加大剂量 3 冠心病 心肌炎 甲亢及糖尿病患者禁用 129 多巴酚丁胺 1受体激动药治疗心脏手术后心输出量低的休克 心肌梗死并发心力衰竭 治疗休克疗效优于异丙肾上腺素 且安全 130 131 132 第四节肾上腺素受体阻断药 肾上腺素受体阻断药是能与肾上腺素受体结合 本身不产生或较少产生拟肾上腺素作用 却能阻断肾上腺能神经递质或肾上腺素受体激动药与受体结合 从而产生抗肾上腺素作用的药物 分类 受体阻断药 受体阻断药 133 一 受体阻断药 一 酚妥拉明 二 妥拉唑林 三 酚苄明 134 一 酚妥拉明 phentolamine 又名苄胺唑啉 立其丁 酚胺唑啉短效 受体阻断药 135 药理作用 阻断血管 1受体并直接松弛平滑肌 血管扩张 外周阻力下降 血压下降 兴奋心脏 拟胆碱及组胺样作用 扩张血管 血压 兴奋交感神经 阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜 2 R 去甲肾上腺素释放 激动 R 心肌收缩力 心率 心排出量 可使胃肠平滑肌兴奋及胃酸分泌增加 136 137 临床用途 1 外周血管痉挛性疾病 2 抗休克 用于感染性休克 3 肾上腺嗜铬细胞瘤的鉴别诊断及防治其手术时发生高血压危象 4 急性心肌梗死和难治性充血性心力衰竭 酚妥拉明能扩张小动脉和小静脉 降低心脏前 后负荷 使左室舒张末期压和肺动脉下降 心排出量增加 心力衰竭得以减轻 138 不良反应 1 胃肠反应 常见腹痛 腹泻 呕吐等 可诱发或加重溃疡病 2 心血管反应 常见低血压 静脉注射给药可引起心律加快 心律失常和心绞痛 冠心病患者慎用 3 组胺样反应 致胃酸分泌增加 皮肤潮红 139 用药指导 严格控制滴速 观察血压及心率 注射后静卧30分钟 一旦引起低血压 可用NA或间羟胺升压 胃炎 胃 十二指肠溃疡 冠心病慎用 140 处方分析 张 男40岁既往有胃溃疡病史 近日左足及左小腿时有疼痛 发凉 怕冷 麻木感 严重时肌肉抽搐 不能行走 休息后症状减轻或消失 诊断为左足及其下肢血栓闭塞性脉管炎 处方如下 试分析处方是否合理 为什么 Rp 酚妥拉明注射剂5mg 20支用法 10mg肌注立即需要时可重复给药 141 二 妥拉唑林 tolazoline 又名苄唑啉 妥拉苏林 苯甲唑啉作用于酚妥拉明相似对 R的阻断作用比酚妥拉明迅速而较弱拟胆碱作用和组胺样作用较强临床用途和酚妥拉明相似 142 三 酚苄明 phenoxybenzamine 又名苯苄胺长效 R阻断药属非竞争性拮抗药 143 作用特点 起效慢 作用强作用持久 脂溶性大 缓慢释放 排泄慢 一次用药 可维持3 4天刺激性强 不宜皮下或肌内注射 仅作静脉注射 144 药理作用 1 扩张血管 外周阻力 血压 以舒张压降低明显 易致体位性低血压 2 心率 通过减压反射 阻滞突触 2 R 阻滞NE再摄取 组胺样作用 5羟色胺样作用 145 临床应用 1 外周血管痉挛 2 抗休克 出血性 创伤性 感染性休克 在补足血容量时用 3 嗜铬细胞瘤 不宜手术者或术前准备4 前列腺增生所致排尿困难 阻断前列腺或膀胱底部 受体 146 二 受体阻断药 常用的有普萘洛尔 propranolol 心得安 噻吗洛尔 timolol 噻吗心安 美托洛尔 metoprolol 甲氧乙心安 阿替洛尔 atenolol 氨酰心安 和吲哚洛尔 pindolol 心得静 147 药理作用 1 受体阻断作用 1 心血管系统 心脏 心率 收缩力 传导 CO 血管 2 血管收缩 肝 肾 骨骼肌 冠状血管 上述作用其决于交感神经张力 BP 耗氧 148 2 支气管平滑肌 阻断 2受体 增加支气管阻力 加重哮喘 3 代谢 糖尿病 抑制糖原分解 掩盖胰岛素引起的低血糖反应 甲亢 降低机体对儿茶酚胺的敏感性 抑制T4 T3 4 肾素 阻断肾小球旁器 1受体 抑制肾素释放 A BP 149 血管紧张素原肾素血管紧张素 血管紧张素 血管平滑肌肾上腺皮质 分泌醛固酮 增殖收缩水钠潴留外周阻力 AD BP 钠水潴留 150 2 内在拟交感活性 吲哚洛尔3 膜稳定作用 临床意义不大4 其他作用 1 抗血小板聚集 2 降低眼内压噻吗洛尔 151 临床应用 1 治疗室上性心动过速 房颤 房扑 窦性心动过速2 治疗高血压3 治疗心绞痛4 治疗甲状腺机能亢进 控制心悸 心律失常 激动不安等现象5 充血性心力衰竭6 其他 偏头痛 肌震颤 青光眼 噻吗洛尔 肝硬化引起的上消化道出血 152 不良反应 常见不良反应 恶心 呕吐 腹痛等 心血管反应 心脏抑制 血压降低 心力衰竭 房室传导阻滞及低血压患者慎用或禁用 153 呼吸道反应 阻断支气管 2 R 可诱发支气管痉挛或加重支气管哮喘 支气管哮喘者禁用 反跳现象 长期应用本药的患者 突然停药 原有症状加重 长期应用应逐渐减量停药 154 用药指导 个体差异性大监测血常规 血压 心功能 肝肾功能禁用于左室心功能不全 窦性心动过缓 重度房室传导阻滞 支气管哮喘 肝功能不良等 155 第五节休克的药物治疗学基础 休克的主要临床表现有血压下降 心率增快 脉搏细弱 皮肤潮冷 面色苍白 尿量减少 反应迟钝 甚至昏迷 156 药物治疗原则 1 血管收缩药如肾上腺素 去甲肾上腺素 间羟胺等适应证 血压骤降 需短时间内提升血压 保证重要脏器血液供应 补充血容量后血压仍不回升 外周阻力低 心输出量少者 与 受体阻断药合用 可去除 受体的兴奋作用 保留 受体兴奋作用 157 用药须知 严格掌握用药指征 剂量 速度 严密监测心率 血压及尿量变化 仅适用于短期内小量使用 如症状无明显改善即应停药 改用其他抗休克药物 158 药物治疗原则 2 血管扩张药如阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 多巴胺 异丙肾上腺素 酚妥拉明 酚苄明等 适应证 交感神经过度兴奋 微循环血流量减少 组织缺血缺氧者 周围血管阻力正常或增高 而心排出量降低者 用药须知 必须在补充血容量的基础上使用血管扩张药 以免血容量相对不足而使血压进一步下降 159 合理用药指导 1 过敏性休克肾上腺素为首选药 并配合应用抗组胺药及糖皮质激素 2 出血性休克应补充血容量与止血 对未能及时获得血液或血浆代用品 或已补足血容量而周围循环仍未改善者 可用去甲肾上腺素或多巴胺 160 3 感染性休克主要是使用抗菌药物 如扩容已足量 而血压仍未恢复 可用血管扩张药 如血压仍不能维持 可改用血管收缩药 或血管收缩药与血管扩张药联合应用 4 神经源性休克应迅速补充有效血容量 并配合血管收缩药去甲肾上腺素或间羟胺 糖皮质激素 161 5 心源性休克对急性心梗合并心源性休克者 主要选用血管扩张药如多巴胺 异丙肾上腺素等 少数患者为外周血管扩张而心输出量下降并不显著 则应考虑选用血管收缩药如去甲肾上腺素 间羟胺等 162 在休克治疗中 提升血压是关键 充足的血容量 有效的心排血量和良好的血管张力是维持血压的三大要素 由于引起休克的原因不同 抢救休克必须采取综合疗法 尽早去除病因 及时 合理 正确选