对比剂肾病风险管理ppt课件.pptx

对比剂肾病的风险管理通用电气 中国 医疗集团医学诊断部 对比剂 CM 的作用 增加组织和病灶之间密度的差别 得到诊断信息动态观察某些脏器或病变内对比剂的分布与排泄 对比剂 CM 的分类 钡剂 脂溶性 离子型 欧乃派克 OMNIPAQUE 非离子型 以化学性质分类 碘海醇 IOHEXOL 经肾脏排泄 经肝胆排泄 以排泄方式分类 水溶性 碘剂 阳性造影剂 气体 阴性造影剂 对比剂分类 X线对比剂的分类 对比剂 CM 的演变 R R R R R R CH3CONH R R R I I I I I I I I I I I I I I R R I I R COO Na Meg I R COO Na Meg I 离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐 非离子型单体碘帕醇 碘比乐 碘海醇 欧乃派克 碘佛醇 安射力 离子型二聚体碘克酸 海赛显 非离子型二聚体碘克沙醇 威视派克 举例 分子结构 年代 1950s 1980s 1980s 1990s 备注 高渗血液渗透压的5 8倍 低渗血液渗透压的 2倍亲水性改善 渗透压为血液的 2倍 300mgI ml 渗透压 血液粘度增加平衡的Na Ca2 对比剂 CM 的选择 优秀的诊断效果且没有任何不良反应 对比剂的结构 安全性的源泉 去除离子降低渗透毒性增加羟基降低化学毒性 减轻过敏反应 去除羧基降低神经毒性 离子型单体 非离子型单体 欧乃派克 X线对比剂的金标准 欧乃派克分子结构 碘含量 46 6 分子量 821dalton Physico chemical Dataonfile AmershamHealth 水溶性 OMNIPAQUETM在水中高度可溶每100ml中120giohexol的溶液非常容易制备 相当于560mgI ml 欧乃派克 碘帕醇 碘普罗胺 暴露的碘 暴露的侧链 暴露的碘 不同类型对比剂的水溶性比较 暴露的碘会引起不良反应的发生暴露的侧链会增强亲脂性 导致与蛋白质 酶的结合 会引起不良反应的发生 不同类型对比剂的水溶性比较 碘普罗胺Iopromide优维显 碘帕醇Iopamidol 碘海醇Iohexol欧乃派克 安全性逐渐升高 临床经验25年病例使用3 2亿注册国家116个 欧乃派克业界评估含碘X线对比剂的金标准 AdaptedfromSwansonDPetal In PharmaceuticalsinMedicalImaging RadiopaqueContrastMedia Radiopharmaceuticals EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound Macmillan 1990 对比剂的渗透压 安全性的基础 高渗透压的危害 威视派克 对比剂的革命 目前全球唯一的应用于血管内的任何浓度均与血浆等渗的对比剂 威视派克的分子结构 化学通用名 碘克沙醇 威视派克 等渗配方添加电解质获得平衡 Na Ca2 Physico chemical JyngePetal InvestRadiol1993 28 20 25JyngePetal ActaRadiol1995 399 122 134 肾功能不全 糖尿病 心血管疾病 高血压 老年 脱水 使用利尿剂 对比剂毒性反应的重叠 BrinkerJ RevCardiovascMed 2003 4 suppl5 S19 心血管反应 直接和间接 心肌电生理心动过缓 窦性和 或房室传导阻滞心动过速 窦性 室性 室颤血液动力学低血压高血压增高了左室充盈压 肾脏毒性 甲状腺毒性 过敏反应丘疹瘙痒支气管痉挛类过敏样反应 对比剂肾病的定义 用对比剂后肾功能受损 SCr升高 25 和或绝对值升高 0 5mg dL 44 2 mol L 欧洲泌尿生殖放射协会 ESUR 对比剂指南 2006 SCr值基本变化过程 24 48h上升 2 3天达到高峰 7 10天内恢复正常 MorcosSK ClinRadiol 2004 59 381 389 对比剂肾病的风险 流行病学及预后发病机理及风险管理2007AHA ACCGUIDELINE 流行病学 几乎所有造影后患者都可能出现轻微 短暂的肾功能受损 KatholiRE TaylorGJ MccammWP etal Radiology1995 195 17 22 大人群研究发现 使用对比剂后 发生肾功能衰竭的危险性平均平均为3 RudnickMR BemsJS CohenRM etal SeminNephrol 1997 17 15 26 Mccullough研究发现 1 826例心血管造影的患者中CIN的发生率为14 5 Mccullough PA WolynR RocherLL etal AmJMed1997 103 368 375 流行病学 肾功能正常者发生率 1 RudnickMR GoldfarbS WexlerL etal KidneyInt 1995 47 254 261 CIN的发生率与肾功能损害的程度密切相关Scr1 5 1 8mg dl4 7 Scr2 2 4mg dl14 3 Scr2 5 2 9mg dl20 0 MarenziG MaranaI LauriG etal NEnglJMed 2003 349 1333 1340 CIN的发生率 与PCI相关 CIN的危害 医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因 Houetal AmJMed1983 Nashetal AmJKidneyDis2002 25 的患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用增加呼衰 败血症等并发症的危险发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍 LevyEM ViscoliCM HorwitzRI JAMA 1996 275 1489 1494 CIN 医源性肾功能不全的第三位原因 Houetal AmJMed1983 Nashetal AmJKidneyDis2002 PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高 J AmCollCardiol2002 N 8 268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994 1999 PCI术后CIN患者的长期死亡率高 Circulation2002 美国MAYOCLINICAL长达4年的研究经验 N 7 586patientsexperiencesatMayoclinicfromJan96toMay00 CIN 住院期死亡率升高 McCulloughPAetal AmJMed1997 103 368 375 出现急性肾衰 ARF 的患者中 特别是有糖尿病 DM 的患者中 住院期死亡率大大升高 对比剂肾病的管理 流行病学及预后发病机理及风险管理2007AHA ACCGUIDELINE AdaptedfromSwansonDPetal In PharmaceuticalsinMedicalImaging RadiopaqueContrastMedia Radiopharmaceuticals EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound Macmillan 1990 PhysiologicalConsequencesofOsmoticGradientsCausedbyHyperosmolarCM 对比剂进入肾脏 肾小球滤过对肾小管上皮的直接毒性作用 对比剂分子在尿中浓缩用药后4小时达到200 500mg ml 对比剂不经肾小管吸收和分泌 尿的高渗状态增加肾小管内的静水压 肾小球滤过率降低 刺激肾小球 肾小管反馈机制 肾脏小动脉收缩 肾脏总血流量减少 渗透压效应 血流动力学效应 残留的血流从髓质部分流到皮质部 肾小管上皮的代谢需求增加 肾小管的缺血损伤 肾小管功能损害肾脏工作效率降低 对比剂诱发的肾病酶从尿中排泄血清肌酐清除率降低 化学毒性 对比剂肾病的发病机理 碘克沙醇 威视派克 的分子结构 非离子 降低过敏反应发生双体 六碘 与人体等渗避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害九羟基亲水性高 与细胞膜蛋白结合少 降低对细胞的化学毒性 对比剂的渗透压 0 500 1000 1500 2000 2500 血液 碘克沙醇 碘克酸 碘美普尔 碘佛醇 碘普胺 碘帕醇 碘喷托 碘海醇 碘比醇 泛影葡胺 渗透压 mOsm kg水 威视派克 碘克沙醇 320mgI mL 350mgI mL 370mgI mL HOCM 超高渗对比剂 LOCM 低渗对比剂 其实是高渗 IOCM 等渗对比剂 CIN的预防8字方针 分层 高危低危水化 扩容利尿限量 叁佰以内等渗 威视派克 分层 低危患者无肾功能损害病史Scr120 mol L eGFR70岁糖尿病充血性心衰预计造影剂用量超过150ML前72小时中用过对比剂肝硬化肾病综合症 GleesonTG BulugahapitiyaS AJRAmJRoentgenol2004 183 1673 1689 外周血管疾病用利尿剂 特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤 各种造影检查前 需识别 有肌酐水平异常升高可能性的患者 询问以下病史 肾脏疾病肾脏手术蛋白尿糖尿病 术前48小时停用二甲双胍 避免乳酸酸中毒 高血压痛风近期应用肾毒性药物ESUR对比剂指南 2006 肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标 Cockcroft Gault C G 估计肌酐清除率的公式 mL min MDRD估计eGFR mL min 1 73m2 186xSCr 1 154x年龄 0 203x 0 742 如果是女性 x 1 21 如果是黑人 140 年龄 x体重 kg 72xSCr mg dL x0 85 如果是女性 K DOQI关于慢性肾脏病评估 分期和危险因素分层的临床实践指南 适合中国人的改良形式eGFR ml min 1 73m2 CIN175 SCr mg dl 1 154 年龄 0 203 0 79女性 51 MaYC LiZ ChenJH etal ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforChinesePatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol 2006 17 2937 2944 水化 AdequateIVhydrationwithisotoniccrystalloid 1 0 1 5mL kg h for3 12hoursbeforetheprocedureandcontinuedfor6 24hoursafterwardcanlessentheprobabilityofCINinpatientsatrisk 术前3 12h 0 9 生理盐水1 0 1 5mL 公斤 小时 术后持续6 24h心功能受损病人视病情而定根据2006年CIN专家共识CadiovascularMedicine2006 7 4 177 限量 研究显示 重复注射 100 140ml CIN发生率高eGFR很低 30mL min 的患者中 30mL对比剂可以导致ESRD和透析 最大推荐对比剂用量 MRCD MRCD 患者体重 kg X5ml血清肌酐 mg dL 等渗 高危人群 一定要用等渗对比剂 威视派克 估计用量超过140ml的病人 推荐使用等渗对比剂 威视派克 总结 分层 高危患者全部使用等渗对比剂 威视派克 水化 术前一瓶 术后两瓶限量 MRCD 患者体重 kg X5ml血清肌酐 mg dL 等渗 碘克沙醇 威视派克 AmJCardiol 2002 90 1068 1073 特别提醒 避免 使用高渗性对比剂使用高浓度对比剂使用高剂量对比剂短时间内多次使用对比剂使用甘露醇和利尿剂 特别是泮利尿剂 速尿 对比剂肾病的风险管理 流行病学及预后发病机理及风险管理2007AHA ACCGUIDELINE 2007版ACC AHAACS指南 6 5慢性肾病患者所有患者测肌酐清除率 停用肾毒性药物 Ib类证据 造影时首选等渗对比剂 威视派克 Ia类证据 2007版ACC AHAACS指南 对于CKD和CKD DM患者 等渗对比剂 威视派克 比低渗对比剂 肌酐值升高少对比剂肾病CIN发生率低证据来源 RECOVER研究来自16个中心2727名患者的荟萃分析 RECOVER研究RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaqueandHExabrixinRenalInsufficiency 韩国政府官方研究前瞻 随机 双盲 两中心 包括国立大学医学院 试验评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂 威视派克 和低渗对比剂 碘克酸 的肾毒性 RECOVER研究 54 RECOVER IncidenceofCIN Iodixanoln 151 Ioxaglaten 149 SCrof 25 or 0 5mg dLfrombaseline JoS Hetal JAmCollCardiol 2006 48 924 930 P 0 021 PatientswithCIN Randomized double blind prospective controlledtrialSingle centerinKoreaJan2004 Dec2004Coronaryangiographyw orw oPCIInclusion CrCl 60mL min 55 RECOVER SubgroupAnalysis P 0 023 CrCl 30mL min Diabetes CM 140mL LVEF 40 P 0 041 P 0 038 P 0 014 IncidenceofCINinhigh riskpatientsubgroups JoS Hetal JAmCollCardiol 2006 48 924 930 PatientswithCIN RECOVER研究 结论 等渗的碘克沙醇 威视派克 比低渗的碘克酸盐 2倍于人体渗透压 更少发生CIN 渗透压是CIN最重要的致病因素 肾损害 糖尿病和使用 140mL大剂量对比剂患者 应该使用碘克沙醇 威视派克 荟萃分析 等渗对比剂碘克沙醇 威视派克 与低渗对比剂肾脏安全性比较McCullogh Bertrand BrinkerandStacul McCulloghetal JACC2006 对比碘克沙醇 威视派克 n 1382 与低渗对比剂 n 1345 的共2727例患者 16项双盲随机对照试验低渗对比剂 实际对人体高渗 包括 碘海醇 欧乃派克 n 381碘帕醇 碘比乐 n 69碘普胺 优维显 n 106碘克酸n 789 McCulloghetal JACC2006 荟萃分析 等渗对比剂碘克沙醇 威视派克 与低渗对比剂肾脏安全性比较 59 McCulloughPAetal JAmCollCardiol 2006 48 692 699 All CKD Meta analysis Results LOCM CKD CKD DM CKD DM CKD DM CKD DM PatientswithCIN 60 McCulloughPAetal JAmCollCardiol 2006 48 692 699 Meta analysis Results Iodixanol All CKD CKD CKD DM CKD DM CKD DM CKD DM PatientswithCIN 结果 碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM小 p 000 1 碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低 p 0 001 特别是对于 有慢性肾病的患者 p 0 001 以及慢性肾病合并糖尿病的的患者 p 0 003 McCulloghetal JACC2006 荟萃分析 等渗对比剂碘克沙醇 威视派克 与低渗对比剂肾脏安全性比较 肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标 Cockcroft Gau