膀胱癌44937ppt课件.ppt

膀胱癌 一 解剖膀胱壁由内向外分为黏膜层 黏膜下层和肌层 在肌层外为脂肪蜂窝组织及覆盖于膀胱顶部的腹膜 内腔可分为三角区 三角后区 颈部 两侧壁及前壁 其好发部位为内腔可分为三角区 颈部 两侧壁 解剖 淋巴引流 三角区收集支 后壁收集支 前壁收集支等回流入髂内 外和骶部淋巴结 二流行病学 一 发病率 为泌尿系统常见肿瘤之一 在男性高发 男女比例为3 1 男性中 仅次于前列腺癌 位居于第二位 好发年龄为50 70岁 占全部恶性肿瘤的1 5 左右 发病率为男性8 10万 女性2 5 10万 美国 欧洲 北美和澳大利亚的发病率都逐年上升 在我国泌尿系统肿瘤中 膀胱癌的发病率也在逐年上升 为死亡率最高的十种肿瘤之一 二 病因 1长期接触芳香族类物质 如苯胺类 存于染料 皮革 油漆 橡胶等中 2吸烟 在吸烟患者尿中检测出色氨酸的代谢物增加50 3体内色氨酸代谢异常 4长期膀胱黏膜遭受慢性刺激 感染 结石 病因 5某些药物的长期服用 如非那西叮类 6寄生虫病 如埃及血吸虫 7与种族和环境因素有关目前较普遍认为 病毒或某些化学致癌物质作用于人体的原癌基因 使其激活成为癌基因 三病理 一 膀胱上皮肿瘤良性肿瘤 1泌尿上皮 移行细胞 乳头状瘤2泌尿上皮 移行细胞 乳头状瘤 内翻型3鳞状细胞乳头状瘤4绒毛性腺瘤 病理 低度恶性倾向的乳头状泌尿上皮肿瘤恶性1泌尿上皮癌 1 乳头状泌尿上皮癌 2 侵润性泌尿上皮癌 3 泌尿上皮原位癌 4 不典型增生 5 泌尿上皮癌 亚型 病理 2鳞状细胞癌疣状癌3腺癌4脐尿管癌5透明细胞癌6小细胞癌7未分化癌 病理 二非上皮肿瘤三杂类肿瘤 一 副神经节瘤 二 造血和淋巴样肿瘤 三 癌肉瘤 四 恶性黑色素瘤四转移瘤和继发蔓延肿瘤五未分类肿瘤 四症状 1间隙性无痛性肉眼血尿是典型和常见的症状 80 的病人可出现 2尿路刺激症状 伴有感染 肿瘤位于膀胱三角区时可较早出现 否则 出现此症状时可能为晚期 3排尿困难或转移部位的症状或体征 4晚期侵润周围器官产生相应的症状 五诊断 原则 应先选择无痛性的简单的和非创伤检查的原则 尽可能取得病理检查的原则 完善如下的检查 尿液常规和脱落细胞检查 收集第二次新鲜尿液送检 连续3天 检出阳性率为50 80 肿瘤标记物检测 BTA 膀胱肿瘤抗原 试剂盒 现多采用BTAStat 快速定性 和BTATrak 酶联免疫定性 方法 主要是检测尿液中的HCFHrp 人补体因子H相关蛋白 感染 结石 血尿等可导致假阳性 Immunocyt实验 单克隆抗体结合免疫荧光细胞学方法 在各分级膀胱癌中均有较高的敏感性 适合高危人群的普查和复发病人的随访 FISH技术 荧光标记的核酸探针 可以较早地发现复发 六影像学检查 1尿路平片和静脉肾盂造影 应作为常规的检查方法 其目的在于发现可能同时存在上尿路上皮细胞肿瘤 了解肾功能 鉴别来源于肾盂 输尿管的转移肿瘤 2膀胱造影 可显示肿瘤的充盈缺损以及确定肿瘤有否侵润 还可显示肿瘤的位置 大小与形态 影像学检查 3B超检查 可作为常规的筛选检查 其诊断正确率与肿瘤的大小成正比 肿块直径大于0 5cm 其检出率高 4CT检查 对腔内生长的肿瘤和转移淋巴结的诊断准确率在80 左右 有助于膀胱肿瘤的准确分期 MRI检查 T1加权有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤 淋巴结转移以及骨转移情况 T2加权有助判断是否存在肌层侵犯 有助于肿瘤分期 动态MRI准确性优于非增强MRI ECTPET CT 影像学检查 光敏技术 血仆啉衍生物 HPD 的光敏诊断放射性核素99mTC标记的HPD技术 膀胱镜检查 1对于临床怀疑为肿瘤的病例 都应进行2可明确肿瘤的部位 形态 单发或多发 3病理诊断明确 尤其可了解肿瘤的分化程度 局部扩展的范围和淋巴 血管侵润情况 八分期 分期规则 仅适用于癌 乳头状瘤除外 T物理学检查 影像学和内窥镜检查N物理学和影像学检查M物理学和影像学检查局部淋巴结 指真正的盆腔淋巴结 位于髂动脉分叉以下 左右侧不影响分期 分期 TNM临床分期 2002年 T 原发肿瘤 m加在T后 表示多发肿瘤 is表示伴有原位癌 TX原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据TA无侵润的乳头状癌Tis原位癌 分期 T1肿瘤侵润上皮下结缔组织T2肿瘤侵润肌层T2a肿瘤侵润浅肌层 内侧肌层的1 2 T2b肿瘤侵润深肌层 外侧肌层的1 2 T3肿瘤侵润膀胱周围组织T3a显微镜下所见T3b肉眼所见 分期 T4侵犯以下器官 前列腺 子宫 阴道 盆壁 腹壁T4a肿瘤侵润前列腺或子宫或阴道T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁N 局部淋巴结NX局部淋巴结不能确定N0无局部淋巴结转移 分期 N1单个淋巴结转移最大直径 5CMM 远处转移MX不能确定远处转移M0无远处转移M1有远处转移 分期 PTNM病理分期 pTpN和pM与T N M相对应G 组织学分级GX分级不能确定G1分化好G2中等分化G3 4分化差 不分化 分期组 0a期TaN0M00is期TisN0M0I期T1N0M0II期T2aN0M0T2bN0M0III期T3abN0M0T4aN0M0IV期T4bN0M0TN1 3M0TNM1 九治疗 根据肿瘤分期 TNM 分级 肿瘤大小 数目 复发性等决定治疗方法的选择 分期Tis 经尿道膀胱肿瘤电切术 TURBT 卡介苗膀胱灌注 分期TA 单发 分级G1或G2 TURBT 加或不加术后24小时内单次膀胱腔内化疗 九治疗 分期TA 多发 分级G3或复发性 TURBT 膀胱腔内化疗或免疫治疗 分期T1 单发 分级G1或G2 TURBT 膀胱腔内化疗或免疫治疗 分期T1 多发 分级G3或复发性 有争论 有的采用TURBT 术后膀胱腔内化疗或免疫治疗 有人主张开放手术甚至根治性膀胱切除术 九治疗 分期T2 T4 N0和M0 可分别选择 单用根治性膀胱切除术 新辅助全身化疗 根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术 辅助性全身化疗 新辅助全身化疗 放疗或化疗 任何T 但N M 全身化疗 选择性手术或放疗 九治疗 一 手术治疗1膀胱肿瘤局部切除术 适于I II期的患者 尤其适于病变限于黏膜及黏膜下层 恶性程度较低 基底较细的乳头状瘤 2膀胱部分切除术 适用于范围较局限的侵润性乳头状癌 位于远离三角区及颈部区域的肿瘤 手术治疗 3全膀胱切除 肿瘤范围大 分散的或复发的肿瘤 或位于三角区及颈部侵犯4经尿道膀胱肿瘤切除术 TURBT 适合于病变表浅 非浸润性肿瘤 起到诊治结合的作用 手术治疗 PDT 激光及光动力学治疗 适用于 1 早期肿瘤 如TIS I II期的肿块 2cm的表浅肿瘤 也适用于病理I II级 浸润未达浅肌层的浅表肿瘤 2 晚期肿瘤 作为止血处理 3 复发肿瘤 尤其对于手术困难者 4 位置上不便于局部切除的肿瘤 手术治疗 经过治疗后4 5小时出现局部水肿 3天后肿瘤开始坏死 脱落 3 4周坏死组织脱落 7 8周完全消失 形成疤痕 此法安全 有效 无痛 复发率低 并发症少 术后膀胱灌注治疗 1化疗药物灌注 可选择的药物有 羟基喜树碱 MMC DDP ADM等 方法 先排空膀胱 然后注入药物 每15分钟变换体位一次 至少维持2小时 疗程 每周一次 10 12次后改为每月一次 总疗程为2年 2其他的药物 如卡介苗 放射治疗 一方式1术前放疗适应症 大的浸润性癌 外侵 盘腔内淋巴结转移 多个浸润灶 经常复发者 1 T3b期患者尤其适应 可以使肌侵犯患者获得降级 2 照射剂量 分割 40Gy 4W 结束后3 4周手术 术前放疗 3 范围 原发病灶及淋巴引流区 4 二个预后指标 P53 者 5年无瘤生存率55 总的生存率32 P53 者 5年无瘤生存率100 总的生存率91 P 术前放疗 Appotosislevel 术前放疗中 T3b的病人AI 35 yearsSurvival71 AI 35 yearsSurvival41 术中放疗 适于一些年龄大或有其他疾病 不能行根治手术者 或少数术中见肿块大 不能切除者 国外报道 剂量为25 30GY电子线对准三角区或颈部照射 5 年生存率41 无瘤生存率75 术后放疗 适应症 残留的肿瘤 范围 全部膀胱 前列腺 髂内外和闭孔肌 骶前和髂总淋巴结 女性后尿道 剂量 全盆腔照射40GY 4 5W 常规分割 残留区域或银夹标记处局部加量20GY左右 总剂量60 65GY 6 7W 术后放疗 三明治式放射治疗 全盆腔 盒式 照射2520cGy 14Fx 然后缩野全膀胱照射1600cGy 8Fx 再全盆腔 盒式 照射2520cGy 14Fx 全盆腔的总剂量5040cGy 28Fx全膀胱的总剂量6640cGy 36Fx目的在于使正常组织修复完全 减少急慢性反应 根治性放疗 总剂量为60 65Gy范围和方法与术后放疗相同 照射技术 1以高能X线为主 2定位 找到等中心 3照射野的选择 1 三野照射 单一前野 双侧野单一前野 后双斜野 2 四野 盒式 照射 前后左右 照射野的设计 前 后野 上界 L5中平面下界 闭孔下缘左右 骨盆最宽处外1 5 2 0cm侧野 上下界同前后野前界 紧贴耻骨联合前缘后界 男性为直肠前1 3女性为阴道后壁可摄定位片 以股骨为标志 模糊不清 条索 结节样改变 实性肿块 theCTVshouldcomprisetheouterbladderwallplusa10 mmmargin 剂量和分割 1分段放疗 De Nev W总结147例T2 3期膀胱移行细胞癌的治疗结果 治疗方法病例数疗程3年局控率连续放疗9215 4480 分段放疗5545 7454 7536 认为仅适合于年龄大 或急性反应大时 剂量 分割 2大分割 分析96例伴有肌侵犯 年龄大 中位80岁 的膀胱癌 采用大分割放疗 7GY 3FX或5GY 4FX 的结果 出现IV级或IV以上的急性反应的病例有22例 中位生存27月 由此 大分割不可取 超分割 Littbrand对于晚期膀胱癌77例使用超分割照射 1 0Gy Fxtid TD84Gy 急性反应比常规治疗高 但无显著性的差别 病人都能耐受 长期疗效有待于随访 目前仍未明确膀胱组织是否属于晚期反应组织 所以超分割是否能够提高长期疗效 仍然需要进一步研究 放射反应 1急性反应 放射性膀胱炎 多饮水 抗炎治疗 镇静肠炎 对症处理2晚期反应 膀胱萎缩 血尿 溃疡 瘘管等 需要手术治疗 whole bladderorpartial bladder 64 65Gyin36dailyfractions40 42Gyintwice dailyfractionsRadiationTherapyOncologyGroupGrade3toxicityin 6 放化疗结合 1Franzone PT1 3和T4N0M076例18例CT1 RT1 20Gy 10Fx 12Days CT1 RT1 20Gy 10Fx 12Days 37例CT1 RT2 25Gy 10Fx 12Days CT1 RT221例CT2 RT2 CT2 RT2CT1DDP20mg m2x5d 5 Fu200mg m2x5dCT2DDP20mg m2x5d MMX40mg m2x1d 结果 三组间无显著性差异 总的6年生存率和6年无瘤生存率各为42 和40 来自于纽约纪念医院报道 联合MTX VLB ADM CDDP组成MVAC方案 每4周一个疗程 有效率为50 左右 放化疗结合 2增敏作用T3a和T