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心脏听诊 二 内科教研室 教学目标 知识目标 1 掌握心脏听诊检查的内容2 熟悉其异常表现的临床意义能力目标 能对心脏听诊检查结果进行初步分析和判断 重点 难点 重点 心脏的听诊及其异常表现的临床意义难点 对异常表现的临床分析判断 第一心音 心室收缩的开始 二尖瓣 三尖瓣关闭第二心音 心室舒张的开始 血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭第三心音 心室舒张早期 心室快速充盈 部分青少年可闻及 第四心音 心室舒张末期 心房收缩 病理情况 一 心音 第一心音听诊特点 音调较低钝 强度较响 历时较长 持续约0 1s 与心尖搏动同时出现 在心尖部最响第二心音听诊特点 音调较高而脆 强度较S1弱 历时较短 约0 08s 在心底部最响 第一心音强度的改变 S1增强 二尖瓣狭窄 心室充盈减少 二尖瓣低垂 心肌收缩力增强 高热 贫血 甲亢 S1减弱 心室过度充盈 二尖瓣漂浮 二尖瓣关闭不全 P R间期延长 主动脉瓣关闭不全 心肌收缩力减弱 心肌炎 心肌病 心肌梗塞 心力衰竭 S1强弱不等 心房颤动 完全性房室传导阻滞 大炮音 心房心室几乎同时收缩 心音的改变及其临床意义 第二心音强度的改变 S2增强 高血压 动脉粥样硬化 主动脉内压力增高 主动脉瓣关闭有力 肺心病 左向右分流的先心病 左心衰竭 肺动脉内压力增高 肺动脉瓣关闭有力 S2减弱 低血压 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全 主动脉 肺动脉内压力减小 心音分裂正常情况下 心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半月瓣的关闭并非绝对同步 三尖瓣较二尖瓣迟0 02 0 03s 肺动脉瓣较主动脉瓣迟0 03s 上述时间差不能被人耳分辨 听诊仍为一个声音当它们之间的间距延长时 听诊闻及其分裂为两个声音 称心音分裂 完全性右束支传导阻滞 右心室开始收缩时间晚于左心室肺动脉高压 三尖瓣延迟关闭 S1分裂 生理分裂 深吸气胸腔负压增加 右心回心血量增加 右室排血时间延长 肺动脉瓣关闭延迟通常分裂 最为常见 右室排血时间延长 二狭伴肺动脉高压 肺动脉狭窄 左室射血时间缩短 二尖瓣关闭不全 室间隔缺损 固定分裂 房间隔缺损 S2分裂不受吸气 呼气的影响 S2分裂的两个成分时距固定 呼气时 虽然右心回心血量有所减少 但由于存在左房向右房的血液分流 右心血量仍然增加 右心排血时间延长吸气时 回心血量增加 右房压力暂时性高于左房 左向右分流稍减 抵消了吸气导致的右心血量增加的改变反常分裂 逆分裂 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 完全性左束支伟导阻滞 左心室开始收缩时间晚于右心室 主动脉瓣狭窄 重度高血压 左心排血受阻 排血时间延长 S2分裂 肺动脉瓣区明显 正常心音之外听到的附加心音 与心脏杂音不同多为病理性舒张期额外心音 奔马律 开瓣音 心包叩击音 肿瘤扑落音收缩期额外心音 收缩早期喷射音 收缩中晚期喀喇音 二 额外心音 开瓣音 二尖瓣开放拍击音 二尖瓣狭窄时 舒张早期血液自左房迅速流入左室时 弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止 引起瓣叶振动 可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标 还可作为二尖瓣分离术适应症的重要参考条件听诊特点 音调高 历时短促而响亮 清脆 呈拍击样 收缩中 晚期喀喇音合并收缩晚期杂音 二尖瓣脱垂综合征 脱入左心房 是指在心音与额外心音之外 在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁 瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音 三 心脏杂音 杂音产生机制 血流加速 剧烈运动 发热 贫血 甲亢瓣膜开放口径或大血管通道狭窄 如二尖瓣 主动脉瓣狭窄瓣膜关闭不全 二尖瓣 主动脉瓣关闭不全异常血流通道 房 室间隔缺损 动脉导管未闭心腔异物或异常结构 乳头肌或腱索断裂 残端漂浮大血管瘤样扩张 杂音的特性与听诊要点最响部位和传导方向杂音在某瓣膜区最响则提示该瓣膜有病变二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音较局限 心动周期中的时期收缩期杂音舒张期杂音连续性杂音 杂音在收缩期与舒张期连续出现 双期杂音 收缩期与舒张期均出现但不连续 性质由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同音调 柔和 粗糙 音色 吹风样 隆隆样 雷鸣样 机器样 叹气样功能性的杂音较柔和 器质性的较粗糙心尖区舒张期隆隆样杂音 二尖瓣狭窄心尖区粗糙的全收缩期杂音 二尖瓣关闭不全心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全 强度强度一般采用Levine6级分级法杂音强度分级级别响度听诊特点震颤1最轻很弱 须在安静环境下仔细听诊无2轻度较易听到 不太响亮无3中度明显的杂音 较响亮无或可能有4响亮杂音响亮有5很响杂音很强 且向四周甚至背部传导 但听诊器离开胸壁即听不到明显6最响杂音震耳 即使听诊器离胸壁一定距离也能听到强烈 体位 呼吸和运动对杂音的影响体位改变 左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显 前倾坐位时 易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音 仰卧位则二尖瓣 三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显 从卧位或下蹲位迅速站立 二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均减轻 肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强 呼吸 深吸气时与右心相关的杂音增强运动 使心率增快 心搏增强 杂音增强 功能性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点生理性器质性年龄儿童 青少年多见不定部位肺动脉瓣区和 或 心尖区不定性质柔和 吹风样粗糙 吹风样 常呈高调持续时间短促较长 常为全收缩期强度一般为3 6级以下常在3 6级以上震颤无3 6级以上常伴有传导局限 传导不远沿血流方向传导较远而广 舒张期杂音绝大多数为器质性杂音一般仅将收缩期杂音分为功能性与器质性 脏层 壁层心包间有纤维蛋白沉积而粗糙 在心脏搏动时产生摩擦音质粗糙 高音调 搔抓样 很近耳 与心搏一致发生在收缩期与舒张期 屏气时仍存在 见于心包炎 四 心包摩擦音