急性胰腺炎护理查房PPT课件.pptx

急性胰腺炎护理查房 LOREMIPSUMDOLOR NursingWardRoundofAcutePancreatitis Contents XXX 女 64y 2床 XXX 新农合 病例汇报 基本信息Basicinformation 病例汇报 患者病程Courseofdisease 8 28 患者8 27日无明显诱因下出现右侧腰部及上腹部胀痛 伴恶心呕吐 呕吐物为宿食 呕吐后腹痛无缓解 无胸闷心悸 无腹胀腹泻 腹部CT示 急性胰腺炎 腹部彩超示 胆囊炎 胆囊肿大 胰腺体积增大 胰管轻度扩张 就诊于繁昌县人民医院 予对症治疗后 症状无缓解 23 20分转入我院行进一步治疗 T 37 0 P 90次 分R 20次 分BP 140 100mmHg视觉模拟疼痛评分4分 带入胃肠减压管一根 高血压病史两年 口服硝苯地平缓释片Bid 四个月前行膝关节手术 其余无特殊 予以禁食 胃肠减压 抑制胰液分泌 护胃 抗感染 补液 扩容等处理 患者神清 精神欠佳 绝对卧床休息 仍有明显腹胀腹痛 无恶心呕吐 胃肠减压管通畅在位 引流出少量黄色液体 腹部触诊 左上腹及右侧腰部压痛 反跳痛 大便未解 小便正常 8 29 患者仍有腹部不适 并且发烧高达39 0 8 31 9 01 患者血钾2 94mmol L 予补钾处理 置入鼻空肠营养管 行早期肠内营养 9 02 患者腹胀有好转 体温有甩下降 但仍有低热 9 04 9 06 患者腹胀较前缓解 体温下降至正常 腹痛不明显 病例汇报 生化检查Biochemicaltest 病例汇报 生化检查Biochemicaltest 病史汇报 生化检查Biochemicaltest 病史汇报 生化检查Biochemicaltest 病史汇报 生化检查Biochemicaltest 护理问题有哪些 Howmanynursingproblemsdoesthepatienthas 疼痛Pain 病例汇报 护理问题Nursingproblems 发热Fever 有体液不足和电解质紊乱的危险Theriskoflackbodyfluid 营养失调Malnutrition 知识缺乏Lackofknowledge 潜在并发症Potentialcomplications 有导管滑脱的危险Theriskofcatheterslippage 清理呼吸道无效Infectiveairwayclearance 病例汇报 护理措施Nursingmanagement 8 2723 43P1疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关 病人9 4疼痛缓解 预期目标 病人疼痛减轻或得到控制 休息 指导卧床 保持病室安静 舒适 整洁 空气新鲜 室温宜适 减少干扰 变换体位 按摩背部 禁食 严格禁饮食 以减少或抑制胰液分泌 使消化道休息 心理护理 病人疼痛时家属陪伴 接受病人的行为反应如呻吟 易激怒等 鼓励其表达内心感受 药物护理 疼痛不能缓解时遵医嘱给予药物止痛 监测患者疼痛性质 持续时间 部位 有无放射等 密切观察呼吸 面色变化 效果评价 病例汇报 护理措施Nursingmanagement 8 2820 01P2发热 与炎症反应有关 患者体温降至正常 预期目标 效果评价 1 观察病情2 给予物理降温3 遵医嘱予以安痛定肌注4 促进舒适 更换衣物 保持床单清洁干燥5 维持水电解质平衡6 加强心理护理 安慰患者 9 6体温恢复正常 降温处理 病例汇报 护理措施Nursingmanagement 8 2723 00P3有体液不足和电解质紊乱的危险 与炎性渗出 出血 呕吐 禁食有关 9 23患者住院期间未出现体液不足 患者体液维持平衡 预期目标 效果评价 维持水电解质平衡 禁食期间补液维持水电解质平衡 纠正低血钙 低镁 酸中毒和高血糖等 防治休克 补充电解质溶液 以恢复有效循环血量和电解质平衡 同时应维持酸碱平衡 病例汇报 护理措施Nursingmanagement 8 2723 00P4知识缺乏 缺乏相关疾病防治及康复的知识 9 23患者了解疾病的相关知识 患者掌握与疾病有关的知识 预期目标 讲解疾病相关知识 根据患者状况 选择适当的时间向患者和家属讲解该病相关医疗知识 可能出现的并发症及注意事项 正确认识疾病 掌握疾病规律 有利于配合治疗 避免诱发因素及防止并发症 尽快恢复和促进健康 指导饮食 用药 指导禁食 告知禁食的必要性和重要性 指导正确用药 告知药物作用及注意事项 效果评价 病例汇报 护理措施Nursingmanagement 8 2910 00P5营养失调 与禁食 呕吐 应激消耗有关 9 23患者未发生营养失调 患者未发生营养失调 预期目标 1 禁食期间遵医嘱静脉补充转化糖电解质 钠钾镁钙注射液 脂肪乳 氨基酸等必须能量2 予肠内营养液空肠营养管鼻饲泵入 效果评价 营养支持 病例汇报 护理措施Nursingmanagement 8 2723 00P6潜在并发症休克 MODS 出血 胰瘘或肠镂 与胰腺炎有关 9 23患者未发生并发症 患者未发生并发症 预期目标 1 观察腹部体征 监测生命体征变化2 遵医嘱禁食3 遵医嘱复查血淀粉酶及尿淀粉酶指标 效果评价 一级护理 病例汇报 护理措施Nursingmanagement 8 2723 00P7有导管滑脱的危险 与留置胃肠压管和空肠营养管有关 9 23患者导管未滑脱 患者导管未滑脱 预期目标 1 工字型鼻贴双固定 做好管道标识 保持管道通畅2 嘱患者及家属翻身时防止管道滑脱 护士在各项护理操作时防止导管过度牵拉 打折 扭曲3 建立高危导管评分表 q4h评估 效果评价 妥善固定 导管安全宣教 病例汇报 护理措施Nursingmanagement 8 2723 00P8清理呼吸道无效 与长期卧床身体虚弱 无力咳痰有关 9 23患者能自行咳痰 患者能自行咳痰 预期目标 1 促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽2 遵医嘱予以沐舒坦化痰 效果评价 排痰化痰 相关知识 胰腺的解剖与功能Anatomyandfunctionofthepancreas 胰 pancreas 呈三棱状 较狭长的腺体 色灰红 质地较软 有前 后 下3个面 横位于腹后壁 第1 2腰椎体高度 十二指肠与脾门之间 可分为头 颈 体 尾4部分 各部分之间无明显界限 胰兼具内 外分泌的功能 内分泌即胰岛 散在于胰实质内 胰尾较多 可分泌胰岛素 胰高血糖素 参与代谢调节 外分泌主要分泌胰液 含有多种消化酶 经胰管排入消化道 有分解消化蛋白质 糖类和脂肪的作用 相关知识 胰腺的解剖结构Anatomyofthepancreas 相关知识 AP 急性胰腺炎 AcutePancreatitis AP 就多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿 出血及坏死等炎性损伤 临床以急性上腹痛及血淀粉酶和脂肪酶升高为特点 根据临床表现可分为轻症急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 中度重症急性胰腺炎 moderatelysevereacutepancreatitis MSAP 其中SAP起病急 病情进展快 并发症多 病死率高 1 1 王兴鹏 李兆申 袁耀宗 等 中国急性胰腺炎诊治指南 2013年 上海 J 中华消化杂志 2013 33 217 222 相关知识 急性胰腺炎病因PathogenesisofAP 相关知识 共同通道学说Commonchanneltheory 85 的人主胰管与胆总管汇合形成 共同通道 下端膨大称Vater壶腹 开口于十二指肠乳头 因此 胆总管下端梗阻导致共同通道受阻 主胰管高压 相应地 胰头部或壶腹部占位性病变也可导致胆总管下端梗阻 引起黄疸 共同通道受阻 胰管高压 腺泡细胞破裂 胰液外溢 胰酶激活 自身消化 相关知识 相关知识 AP临床表现ClinicalmanifestationofAP 是本病的主要症状 常于饱餐后和饮酒后突然发作 为左上腹剧痛 呈持续性 可放射至左肩及左腰背部 胆源性胰腺炎的腹痛始发于右上腹 逐渐向左上腹转移 腹痛 相关知识 AP临床表现ClinicalmanifestationofAP 剧烈且频繁 呕吐物为十二指肠液 常与腹痛相伴随 呕吐后腹痛不缓解为其特点 恶心呕吐 腹胀 腹胀与腹痛同时存在 腹膜后炎症越严重 腹胀越明显 病人排便排气停止 腹膜刺激征 MAP腹痛多局限于上腹部 无明显肌紧张 SAP腹部压痛明显 并有肌紧张和反跳痛 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失 相关知识 AP临床表现ClinicalmanifestationofAP 发热 黄疸 休克 体征 MAP可不发热可有轻度发热 合并胆道感染时常有寒战高热 若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管 可出现黄疸 坏死性胰腺炎可有休克 少数重症病例的出血可经腹膜渗入到皮下 出现Grey Tunner征或Cullen征 相关知识 常用检查指标及方法Commoncheckindexesandmethods 相关知识 AP的诊断DiagnoseofAP 腹痛 腹胀 发热黄疸 休克 恶心呕吐 腹膜炎体征Cullen征Grey Runner征 血尿淀粉酶 血脂肪酶B超 CT等 相关知识 水肿型与坏死型的区别Thedifferencebetweentheoedemaandnecrosistype 有烦躁不安 四肢厥冷 皮肤斑点等休克症状 并发多器官功能障碍和严重的代谢障碍 出现腹肌强直 腹膜刺激征 Grey Tunner征或Cullen征 WBC 16 109 L血钙11 1mmol L 血尿淀粉酶突然下降 血尿素氮或肌酐增高 酸中毒 出现ARDS DIC等 诊断性腹穿腹水呈血性或脓肿 淀粉酶显著增高 相关知识 AP非手术治疗Non surgicaltreatmentofAP 急性发作时可造成体内高分解代谢 伴有严重的代谢功能紊乱 还可因全身炎性反应造成机体多种重要脏器功能不全 使患者短期内出现糖利用率降低 糖耐量下降 糖异生增加 严重低蛋白血症和负氮平衡等症状 常伴有不同程度营养不良和免疫功能下降 2 3 2 王艳 颜泽娅 张雯捷 重症急性胰腺炎非急性期肠内营养支持护理 J 护士进修杂志 2015 30 4 368 369 3 MarikPE ZalogaGP Immunonutritioninhighrisksurgicalpatients asystematicreviewandanalysisoftheliterature JournalofParenteralandEnteralNutrition 2010 34 4 378 386 营养支持 AP的营养支持NutritionalsupportofAP 营养支持 营养状态的评估Theassessmentofnutrientstatus TPN TotalparenteralNutrition 营养支持 AP营养支持的方式NutritionsupportofAP 葡萄糖脂肪乳制剂复方氨基酸电解质 维生素 微量元素 EN EnteralNutrition 能全力百普力果汁藕粉等等 营养支持 能量计算Energycalculation 机体每日消耗的能量包括基础能量消耗 BEE 食物产生