急性腹痛精选幻灯片PPT课件.ppt

1 急性腹痛 2 定义 急性腹痛 acuteabdominalpain 是临床常见的一种症状 是机体受到外来或内生刺激后所产生的不良知觉体验 即腹部的疼痛 持续时间 1周 特点 急 重 快 误诊 治疗不当会给患者带来严重危害甚至死亡 3 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急 病因繁杂 病情多变 涉及学科广 诊断处理不当 常可造成恶果 尽快作出诊断 防误诊 漏诊及误治 从而改善预后 4 5 一 疼痛的机制及分类 6 腹痛发生机制 腹腔内脏器受脊髓后角脊髓丘脑束 换元 大脑皮层感觉区丘脑 顶叶 换元 腹膜壁 肠系膜根部及后腹膜 脊髓对侧 7 发病机制 真性内脏痛内脏痛壁痛躯体痛牵涉痛牵涉性壁痛牵涉性内脏痛 8 内脏痛 牵扯 张 剌激 平滑肌痉挛或强烈收缩 管壁或脏器突然扩张 牵扯剌激内脏传入神经 早期缺血 或炎症剌激 强烈化学剌激 9 内脏痛特点 痛域较高 疼痛范围广 弥散 定位含糊 深在 3 疼痛部位与胚胎发生起源的位置决定 4 疼痛的性质与个人的耐受力和脏器结构有关 5 常伴有明显的恶心 呕吐 面色苍白 出汗 脉细等迷走神经兴奋的反应 10 痛域较高 内脏组织末梢神经感受器分布稀疏痛觉神经纤维数目少 较细挤压 切割或烧灼不能引起内脏痛觉炎症 充血 缺血 平滑肌痉挛或强烈收缩 化学刺激 内脏痛域降低 11 疼痛范围广 弥散 定位含糊 深在 一个内脏器官的传入神经可通过多个节段的脊神经进入中枢同一个脊神经可同时接受多个脏器的传入纤维 12 3 疼痛部位与胚胎发生起源的位置决定 前肠器官 胃 十二指肠 胆管 上腹痛 中肠器官 小肠 阑尾 盲肠 脐周痛 后肠器官 结肠 乙状结肠 泌尿生殖系腹内部分 下腹 腹股区 13 4 疼痛的性质与个人的耐受力和脏器结构有关 空腔脏器肌层对张力敏感阵发性绞痛实质脏器由于包膜扩张引起持续性胀痛 钝痛 14 5 常伴有明显的恶心 呕吐 面色苍白 出汗 脉细等迷走神经兴奋的反应 15 总结 常表现为钝痛 难以定位但常位于腹部中线向脊索两侧传导感觉冲动常改变体位以减轻不适 16 躯体性疼痛 由T6 L1脊神经支配 主要分布于腹部皮肤 腹壁肌层和腹膜壁层 少量分布肠系膜根部 小网膜及膈肌也存在脊髓感觉神经 17 特点 疼痛剧烈对炎症 肿胀 化学刺激定位清楚脊神经按节段分布 发生在传入神经所支配部位痛觉敏锐神经末梢分布丰富 致密可因体位改变 咳嗽 或深呼吸而加重 18 牵扯痛 又称放散痛或关连痛 特点 1 远离病变部位 2 多为酸痛 钝痛和牵扯痛 有时疼痛比较尖锐 3 定位准确 部位与病变器官的神经节段分布相一致 常位于病变同侧 19 牵扯性壁痛 腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛 肝 脾破裂同侧锁骨上区域痛胆囊 胆道右肩胛区阑尾炎后期右下腹痛心肌缺血上腹 颈 上肢痛 20 牵扯性内脏痛 剌激内脏神经冲动 阑尾炎早期渉及胃 肾结石绞痛 牵扯同侧睾丸 食管 胃十二指肠 剑突至脐部 小肠 脐周围 结肠 脐下正中 结肠肝 脾曲 乙状结肠与其投影相似 21 三种疼痛可单一 先后或同时出现 内脏疼痛早期常先为单纯性内脏痛 后发展为躯体性和牵扯性疼痛 22 二 腹痛的临床评估 23 一 病史 发病诱因外伤后突然发生剧烈腹痛 考虑腹腔脏器破裂 剧烈运动后 考虑肠扭转或尿路结石暴饮暴食后 考虑急性胰腺炎 胆囊炎 24 一 病史 发病方式内科急腹症先有发热 呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛 继之发热 腹痛的时间起病 症状持续的时间和进展情况突然发生的 严重的 定位准确的腹痛 腹腔的严重疾病 25 一 病史 腹痛的部位 1 腹痛的部位为寻找病因提供了线索 并对病变具有定位意义 2 转移性腹痛和牵扯痛急性阑尾炎肝胆疾病 26 一 病史 腹痛的强度评价不一定是诊断线索所必需的 腹痛性质反映病变的性质胆道蛔虫为钻顶样 小肠梗阻为间歇性伴阵发性剧 阑尾腔内梗阻为右下腹阵发性疼痛 27 一 病史 加重和缓解因素疼痛与体位改变 进食 排便 精神因素 关系密切 腹膜炎患者无法活动 活动或咳嗽加重 肾绞痛改变体位减轻 脂肪与胆道疼痛关系 进食与消化性溃疡关系 28 常见腹痛原因比较 29 急性腹痛形式 30 二 疼痛相关症状和系统回顾 1 伴随症状恶心 呕吐 反射性 内脏神经受刺激所致 阑尾炎 溃疡穿孔 胃肠道通过障碍 呕吐 肠梗阻 腹痛后停止排便排气 机械肠梗阻 腹泻或里急后重 肠炎或痢疾 腹痛伴血便 绞窄性肠梗阻 肠套叠 溃疡性结肠炎 坏死性肠炎 缺血性疾病 栓塞或血栓形成 31 二 疼痛相关症状和系统回顾 1 伴随症状小儿果酱样便 肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛 泌尿系感染或结石伴有胸闷 咳嗽 血痰或伴有心功能不全 胸膜炎 肺部炎症 心绞痛 肺栓塞伴寒战高热 急性化脓性胆道炎症 腹腔脏器脓肿 大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病 胰腺疾病 急性溶血等 32 二 疼痛相关症状和系统回顾 1 伴随症状伴休克 急性腹腔出血 急性化脓性胆道炎症 绞窄性肠梗阻 消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎 急性心肌梗死等伴血性腹水 腹腔内脏或异位妊娠破裂 恶性肿瘤腹腔内转移 腹膜恶性肿瘤 少数结核性渗出性腹膜炎等 脓性腹水 化脓性腹膜炎 33 二 疼痛相关症状和系统回顾 2 既往史既往有小肠不全梗阻 肾结石 盆腔炎症的患者易复发 全身疾病如硬化病 系统性红斑狼疮 肾病综合征 紫癜 镰状细胞病 3 家族史和个人史黑人的镰状细胞病 亚美尼亚或西班牙系犹太人的家族性地中海热 34 三 查体 完整 系统查体 重要1 全身查体 1 一般情况检查 一般状况 表达能力 呼吸形式 体位 姿势 不适的程度 面部情况 急性病容 表情痛苦 面色苍白 两眼无神 额部冷汗 眼球凹陷常见急性弥漫性腹膜炎 强迫蜷曲体位 穿孔性腹膜炎 坐卧不安 绞痛 黄疸 肝胆病 2 生命体征 体温 脉搏 呼吸是否呈正比 检查患者意识 神志 精神和体位等 急性弥漫性腹膜炎 重症胆管炎 高烧 脉搏快 呼吸浅快 休克 35 三 查体 2 腹部查体弥漫性腹痛伴腹肌强直提示弥漫性腹膜炎 不伴有腹膜刺激征的轻压痛提示无需手术 腹部有无胀气 瘢痕 疝 肌紧张 瘀斑 肠蠕动过强 36 三 查体 体检腹部检查 视诊 手术疤痕 腹胀 腹式呼吸 胃肠型 蠕动波 对称 触诊 腹部压痛 腹肌紧张 反跳痛 包块 Murphy征 叩诊 肝 脾浊音界 固定性 移动性浊音 肠鸣音 听诊 肠鸣音消失 减弱 亢强 气过水声 金属样肠鸣 直肠指证 盆直肠包块 触痛 肛指染血 37 三 腹痛诊断的辅助检查 38 一 诊断性腹腔穿刺 有腹部挫裂伤 疑有内脏初学者 病情加重 伴有休克疑有肠管绞窄性坏死者 有腹膜炎体征而不能确定病变者 39 二 实验室检查 血常规检查血电解质血气 血淀粉酶 血糖 尿液 大便常规 40 三 辅助检查 1 EKG 心肌缺血 2 腹部平片 胃肠穿孔和肠梗阻 3 B超 肝 胆 脾 胰 肾及腹腔 4 CT 多排CT 小肠及血管病变 5 内镜 胃镜 结肠镜 小肠镜 胶囊内镜 6 诊断性腹腔穿刺术 可确定炎症 出血 7 胃肠动力检查 食管测压 直肠测压 8 选择性血管造影 胃肠道 胆道出血及肿瘤 41 腹痛分类 42 急性腹痛病因学分类 腹腔内脏器疾病腹外脏器疾病全身性病变 43 腹外脏器病变 1 心 冠心病 心肌缺血2 肺 肺炎 肺梗塞3 胸膜 胸膜炎 胸腔积液4 腹壁 疝 44 全身性病变 1 中毒性2 神经源性 45 腹腔内脏器疾病 1 3G 即GI gastrointestinal消化道 GU genitourinary泌尿系 GYN gynecology妇科 脏器 炎症 穿孔 破裂 梗阻 套叠 扭转 绞窄 等 2 血管急诊 腹部动脉瘤 肠系膜血管栓塞 缺血性结肠炎 特点 发病急 变化快 病情重 急腹症 46 急性腹痛病因年龄分布 50 N 2406 50 N 6317 胆系疾病21 6 非特异性16 40 阑尾炎15 32 肠梗阻12 2 胰腺炎7 2 憇室炎6 0 1 癌4 0 1 疝3 0 1 血管病2 0 1 急性婦科病 0 1 4 其它13 13 47 急性腹痛病理类型 炎症性 脏器破裂 或穿孔性 梗阻 扭转 或绞窄性 血管性 动脉瘤 栓塞 48 炎症性急性腹痛特点 特点 持续性胀痛 症状 体征 各具特点 轻重随病情演变而异 如 急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹固定性压痛 急性胆囊炎 右上腹胀痛及右肩胛区放散痛 Murphy征阳性 急性胰腺炎 剧烈胀痛 腰背紧缩感 49 脏器破裂 或穿孔性急性腹痛特点 特点 突发性 急剧全腹部痛急性胃十二指肠溃疡穿孔 急性 刀割样 全腹痛 板狀腹 70 80 伴腹腔游离气体 实质脏器 血管瘤破裂 伴内出血 移动性浊音阳性 并不同程度休克 50 脏器梗阻 或绞窄缺血性腹痛特点 陣发 持续性绞痛 胆 肠 肾绞痛逐渐加重 剧烈 辗转不安 呻吟 大汗淋漓陣发绞痛 胆道虫蛔虫特点 钻顶样痛 梗阻 胆 尿路感染 持续性绞痛陣发加重 51 脏器绞窄缺血性腹痛特点 陣发 持续性绞痛 肠道出血 扭转引起突然 急剧 强烈绞痛 局部血供障碍引起脏器缺血性坏死 重症腹膜炎 中毒症状及休克 52 按器官不同分类 53 1 食管 T1 T6 疼痛部位常在胸骨后疼痛常在病变水平 T1 T6 可伴有吞咽困难和吞咽疼痛 54 2 胃与十二指肠 T7 T9 部位通常在中上腹 有时可偏右或左疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛具有以下特点与饮食有关可因进食 服用抗酸剂或呕吐而减轻常于夜间加重消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性 55 3 胰腺 疼痛可在上腹部 但有时范围广泛头部病变位于中线右侧胰体病变痛在脐周或中线部位胰尾病变在中线左侧疼痛常可感觉于腰背部疼痛通常为持续性且较重 但有时可以轻微 56 4 胆道 T6 T10 胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹胆管的疼痛位于剑突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛间区起病突然 为剧烈绞痛 常伴有发热与黄疸 5 小肠 T10 疼痛都位在脐周通常为绞痛性质 57 6 结肠 T8 T12 部位 横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间 升结肠的疼痛在脐右 降结肠在脐左 直肠在耻骨上或腰骶部疼痛可为绞痛性质可因排便或排气减轻可伴有排脓血或粘液 58 7 肾与输尿管 T12 L1 解剖部位在腹膜后 属于体性痛 在患侧腰部可有压痛和叩击痛泌尿系结石呈绞痛 向下放射至会阴部和大腿内侧 可伴有排尿痛或血尿 59 8 妇科疾病 与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫外孕 卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂 疼痛主要在下腹与月经有关 可有停经史 疼痛发生在月经中期或中期后可有内出血症状阴道 腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块 60 腹痛部位定位 61 依急性腹痛部位诊断 62 最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位 早期及异位阑尾炎例外 剑突下及 或 右上腹痛多为肝胆系统 胃或十二指肠 结肠肝曲 右下肺 右侧胸膜或右隔下 右肾病变剑突下及 或 左上腹痛胃 胰腺 脾 结肠脾曲 左下肺 左侧胸膜 左隔下 心脏或心包病变及左肾病变 63 腰腹部 脐旁痛肾 输尿管病变脐周痛小肠病变 网膜 肠系膜淋巴结 横结肠等右下腹痛回肠末端 回盲部 阑尾 右侧腹股沟疝 右侧卵巢 输卵管等病变左下腹痛左半结肠 左侧腹股沟疝 左侧卵巢 输卵管等病变脐下腹痛膀胱 子宫或盆腔病变 64 弥漫性或部位不定急性弥漫性腹膜炎 消化道穿孔 梗阻或缺血性病变 腹型紫癜 EP 疟疾 流感及风湿热 糖尿病 尿毒症或神经官能症等 65 腹痛部位的鉴别诊断 66 急性腹痛的腹外原因 67 一 由内 外科疾病所致急性腹痛的不同特点 1 外科疾病所致急性腹痛的特点 1 腹痛突然发作 剧烈 迅速恶化 处理不及时 2 伴有表情痛苦 大汗 面色苍白 呻吟 被动体 蜷曲静卧 发热 3 腹膜刺激症 腹肌紧张呈板状 压痛 反跳痛明显 可有肝浊音界消失 4 如有内出血 可出现头晕 心慌 多汗 面色苍白 脉细速 血压下降等 68 一 由内 外科疾病所致急性腹痛的不同特点 1 外科疾病所致急性腹痛的特点 5 急诊腹透可见膈下游离气体 高度肠胀气或胃扩张 梯形液气平面 6 发病短期内血细胞明显增高 核左移 中毒血象 进行性贫血等 7 主要常见疾病 急性穿孔 胃 肠 胆囊 子宫急性炎症 急性梗阻性化脓性胆管炎急性内出血 脏器破裂出血 胆道出血 宫外孕破裂急性梗阻 扭转 结石嵌顿性绞痛 肾 胆 输尿管 急性肠坏死 急性肠套叠 卵巢囊肿蒂扭转 69 一 由内 外科疾病所致急性腹痛的不同特点 2 内科疾病所致急性腹痛特点 1 腹痛可轻可重 短期内病情不断恶化 腹痛可忍受 2 症状与体症不一致 主观感觉腹痛剧烈 表情痛苦 但检查腹部体症不显著 多腹软 局部轻压痛或深压痛 无反跳痛 3 发病短期内血象正常或稍高 无中毒血象 4 腹透无阳性发现 70 急性腹痛部位与疾病关系 腹部九分区法 腹痛部位腹内病变腹外病变右上腹肝 脓肿或癌 血管瘤破裂胸膜炎 肋间神经痛 急性心梗胆道蛔虫胆石胆管炎结肠肝曲癌梗阻 急性心梗 脊髓空洞上中腹及脐部急性胃肠炎 溃疡病穿孔 胃扩张 急性心梗 脊髓空洞胰腺炎 坏死性肠炎 肠系膜血管梗塞 肠系膜淋巴结炎 腹主动脉夹层 左上腹脾梗塞 破裂 扭转 脾曲肿瘤左胸膜炎 肋间N痛 急性心梗腰腹部肾结石 梗塞 破裂 输尿管结石右下腹阑尾炎 肠炎 憩室炎 钳疝 输卵管炎 卵巢囊肿扭转 破裂弥漫或不定腹膜炎 肠穿孔 机械性肠梗阻 铅中毒 血卟啉病 缺血性结肠炎过敏性紫癜 腹部癫痫 71 72 腹内脏病变急性腹痛位置与放散痛 胃 十二指肠上腹部 肩小肠脐周围 结肠下腹 直 乙状结肠恥骨上区 直肠骶 肛周 胆囊右上腹部 右肩背胰中上腹 牵扯背 老年症状体征不典型 73 个案诊断 抓住疾病特点急性腹痛诊断急性胃炎 胃肠炎 腹痛 呕吐 腹泻 与外科急腹症鉴别 急性化脓性梗阻性胆管炎 夏科氏三联症 急性胆囊炎 四 F 征 寒战 发烧 恶心呕吐 右上腹疼 Murphy征 结石急性胰腺炎 中上腹剧痛 左腰背放散 呕吐 上腹压痛 肌紧张 血淀粉酶 500u急性阑尾炎 转移性右下腹痛 74 个案诊断 胃肠急性穿孔诊断特点 急性全腹剧痛 腹膜刺激症状 体征 肝浊音界减小 消失肠鸣音消失 隔下游离气体 胃 十二指肠穿孔 化学期 剧烈持续 刀割 样全腹剧痛 反应期 化学性液体渗出液中和 痛减轻 化脓期 终端期持续剧腹式呼吸消失 痛腹部紧张 板样 腹 肝浊音界减小 消失肠鸣音消失 隔下游离气体 急性肠穿孔 见于肠坏死 外伤 伤寒肠穿孔 持续腹痛 倦曲体