便秘罗马Ⅲ标准.pdf

兰旦堑苎登垄查 堂至 旦墨 鲞墨 塑曼 也 曼竺塑地竺 坚 坠 些坚 盟 尘 壁 坐 便秘罗马 标准 功能性排便障碍 功能性便秘分为结肠慢运输和出口延迟 功能性排便 障碍在排便时以盆底肌异常收缩 或不能松弛 排便协调 障碍 或蠕动力不足 排便动力不足 为特征 因为根多排 便协调障碍的患者没有性功能或泌尿系症状 故排便协调 障碍尤指盆底协调障碍 一 诊断标准 1 功能性便秘的诊断标准 1 应包括以下两个或以 上症状0 a 至少2 5 的排便有努挣 b 至少笛 的排便为硬 粪块 c 至少2 5 的排便有不完全排空感 d 至少2 5 的排 便有肛门直肠阻塞感I e 至少 的排便需手助排便 如 手指排便 支托盆底 f 每周排便少于3 次 2 不用泻药 软粪便少见 3 不符合I B s 的诊断标准 2 功能性排便障碍的诊断标准 1 诊断前至少6 个 月中最近3 个月有症状发作 2 患者必需符合功能性便 秘的诊断标准 3 在反复用力排便时至少有以下2 项 a 气囊逼出试验或影像学检查有排便功倦受损的证据I b 肛 门直肠测J 甚 影像学或E M G 检查发现盆底肌 如肛门括约 肌或耻骨直肠肌 有异常收缩或肛门括约肌松弛少于静息 状态的2 0 c 肛门直肠测压或影像学评价蠕动力不足 3 排便协调障碍的诊断标准 排便时盆底有异常收缩 或肛门括约肌松弛少于静息状态的2 0 蠕动力正常 4 排便蠕动不足的诊断标准 排便时蠕动力不足 伴 或不伴有异常收缩或肛门括约肌松弛少于2 0 二 功能性排便障碍的流行病学 普通人群功能性排便障碍的发病率尚不清楚 在三级 医疗中心就诊的慢性便秘患者中排便协调障碍的发生率 变化很大 为2 0 8 1 不能排除一些研究凶假阳性率高 而过高地估计了排便协调障碍的发生帛 部分原因可能是 患者在做检查时有焦虑而不能松弛 女性排便协凋障碍是 男性的3 倍 但年轻和老年人群的发病率相似 三 修改诊断标准的理论基础 功能性排便障碍的诊断标准需有便秘的症状和腹部的 诊断性检查 因为仅凭症状是不能区别有或无功能性排便障 碍的 修订后的标准认可了蠕动力不足也会引起功能性排便 障碍 现已认识到 排便时肛门直肠压力变化有4 种类型 正 常 直肠内压力增加 肛门括约肌松弛 I 型 有足够的蠕动 力 直肠内压力大于或等于4 5m m 肛门压力增加 型 蠕动力不足 直肠内压力低于4 5m m H g 肛门括约肌松弛不 够或收缩 型 直肠内压力增加 大于或等于4 5l 啪 而 肛门括约肌不能松弛或松弛少于静息状态的2 0 I 型和 型属于排便协调障碍 以前作直肠钡剂排出和气囊逼出试验的研究证实 直 5 7 9 诊治指南 肠蠕动力不足会引起排便功能受损 在7 4 的病例中 结 合排粪造影显示的盆底下降和排出时间能准确预测最大 直肠内压力 排粪造影显示排便延迟和盆底下降减少的便 秘患者不能排出气囊 因为该组患者最大直肠内压力减 少 如此表明 排便延迟 盆底下降减少和直肠内压力下降 会引起功能性排便障碍 四 临床评价和检查及诊断性试验的应用 在没有结肠癌预警症状和家族史的情况下 保守治疗 失败前 如增加纤维索和液体的摄人量 禁服可导致便秘 的药物 作肛门直肠的实验室检查是不必要的 保守治疗 失败的患者可以试用渗透性或刺激性泻剂 泻药治疗失败 的患者可应用替加色罗 5 一H T 4 激动剂 治疗 上述治疗不 敏感的患者应作生理学检查 直肠气囊逼出试验 测量水囊或气囊的排出时间是检 查排便障碍的一项敏感有效的特异性检查和有效的筛查 方法 但不能确定排便障碍的发病机制 由于该检查与其 他直肠排空试验如排粪造影以及肛门括约肌浅表E M G 检 查无关 故其试验正常也不能排除功能性排便障碍 肛门直肠压力测定 静息状态和力排状态下的直肠内 压力和肛门压力测定对珍断功能性排便障碍是有益的 但 即使无症状者 此项测定也有排便协调障碍的特征 排粪造影能发现解剖结构的异常 直肠前突 肠疝 直肠 脱垂 和评价功能指标 静息状态和力排状态的肛直角 会阴 下降 肛门直径 耻骨直肠肌压痕 凹口 直肠和直肠前突的 排空量 但其诊断价值还存疑问 主要是由于正常范同的定 量测定还不能确定 一些指标如肛直角的测定由于直肠形态 的差异性而不可靠 磁共振排粪造影提供了另一种检查舡门 直肠运动和直肠排便时的成像方法 并且没有辐射 但是否会 增加这些患者形态学和功能评价新的尺度值得进一步评价 保守治疗失败的患者 作结肠运输试验检查能提供存 H I 的生理学数据 但仅凭此项检查还不能诊断慢运输便秘 因 为 1 慢运输便秘是独立存在或由功能性排便障碍引起的 2 仅凭症状还不能可靠地区别引起这两类便秘的原冈 结 肠运输试验通过不透光的标志物或电影成像来进行评价 功 能性排便障碍患者可以观察到左侧结肠或全结肠运输延迟 基于最近的研究结果 肛门直肠压力测定异常和直肠 气囊适出试验足以诊断功能性排便障碍 如仅1 项检查异 常 还需作进一步检查 如排粪造影 五 功能性排便障碍的生理和心理因素 功能性排便障碍可能是后天获得性疾病 因为至少有 2 3 的患者通过生物反馈训练来学习松弛肛门外括约肌 和耻骨直肠肌 因而认为 反复用力排粗硬粪便引起的疼 痛会导致肛门括约肌的反常收缩 以尽可能减轻排便不 适 但与运输正常或慢运输便秘相比 盆底功能障碍引起 万方数据 的直肠不适并不常见 焦虑和 或精神压力通过增加骨骼 肌的张力也会引起排便协调障碍 六 功能性排便障碍治疗 应用生物反馈技术 让患者通过肛门或肛周E M G 或压力 感受器对横纹肌活动的反馈调节进行盆底洲练 或让患者练 习排泄人工粪便进行模拟排便 控制或非控制的研究认为 盆 底重复训练治疗功能性排便障碍的总成功率为6 7 一8 0 其 他研究认为 生物反馈疗法较假性生物反馈更有效 尽管一项 研究通过满意度评价认为 治疗患者并不比安慰组更有效 七 研究方向 1 根据年龄 性别和妇女分娩状况进行分类 对排便 和控便的正常生理作多中心大样本的研究 2 明确直肠收缩和感觉在功能性排便障碍中所起的作 用 证明结肠运动功能障碍和功能性排便障碍两者 自J 的重 叠 阐明其病理生理和病史 比较排便协塌障碍和排便蠕 动不足的治疗结果 3 进行生物反馈治疗排便协调障碍和排便蠕动不足的 随机 假性控制和双盲研究 功能性便秘 一 定义 功能性便秘是以持续排便困难 排便次数减少或排便 不尽感为表现的肠道功能性疾病 与肠易激综合征的诊断 标准不符 客观和主观的便秘定义包括 1 排便努挣 于硬粪 块 有便意但不能排便 便次减少或排便不尽 2 每周排 便少于3 次 排便量少于3 5g d 或排便努挣时间大于排 便时间的2 5 3 全消化道或结肠运输时间延长 排便次数与结肠运输无关 但可以通过B i s t o l 粪便性状 量表来评估肠道运输功能 通常 患者没有明显的生理异常 二埘e 行病学 便秘影响所有年龄的人群 以女性和有色人种多见 根据统计因素 样本及定义 人群中便秘的发生率高达 2 7 一项依据患者主诉 罗马I 标准和大便运输时间 应 用B d s 粪便性状量表 的调查显示 依据其中一项得出 的便秘发病率是 近8 的人患有便秘 但依据全部3 项定 义 只有2 的人患便秘 围此 便秘的概念因患者和医生 问的不一致而变得复杂 三 诊断标准 1 诊断前至少6 个月巾最近3 个月有症状发作 应包 括以下两个或以上症状 1 至少2 5 的排便有努挣 2 至少2 5 的排便为硬粪块 3 至少2 5 的排便有不完全 排空感 4 至少2 5 的排便有肛门直肠阻塞感 5 至少 2 5 的排便需手助排便 如手指排便 支托盆底 6 每 周排便少于3 次 2 不用泻药软粪便少见 3 不符合I B s 的诊断标准 四 修改诊断标准的论理基础 为了与其他功能性肠道疾病的诊断标准一致 采用 大于或等于2 5 代替 大于2 5 由于罗马 未纳入服 用泻剂后的软便患者 因而与罗马I 标准相比 采用罗马 标准的研究得出的功能性便秘发病率较低 这在罗马 标准中予以了修正 五 临床评价 医生必须澄清便秘患者之所言 手助排便或努挣排出 软粪便表明是肛门直肠功能障碍 但这种诊断是不可靠 的 运输时间可以使用B 五武o l 粪便性状量表束评估 评价 患者的肠道症状 全身健康状况 精神状态 便秘药物的应 用 纤维摄人量 内科疾病症状 如甲状腺功能低下 能够 指导检查 医生应进行肛周及肛门检查 以排除粪嵌塞 肛 管狭窄 直肠脱垂 肿块或用力排便时会阴异常下降 实验 室检查无助于诊断 纤维肠镜检杳适合于新出现症状的5 0 岁以上患者或有预警症状或有结肠癌家族史的患者 如果补充摄入纤维无益或便秘加重 检查肠道运输时间 可以确定是肛门直肠功能障碍还是结肠无力症 通过口服不 透光标志物 测量肠道运输时间 主要是结肠运输时间 并不 昂贵 而且简单 安全 标志物滞留在近端结肠或横结肠表明 结肠无力 贮留在直肠乙状结肠部位提示排便梗阻 与腹部x 线平片相比 放射性同位索技术可以减少辐射并提供更多的信 息 有利于鉴别近端结肠排空 全结肠无力和排便协调障碍 六 生理学因素 严重的顽固性便秘是因为结肠无力或肛门直肠协调 障碍 这两种情况可以同时存在 但是 多数诉有便秘的患 者结肠运输时间与肛门直肠功能都正常 七 精神因素 没有一致的精神症状适合于所有便秘患者 但是 肠 道运输正常的严重便秘通常会增加患者的精神痛苦 而精 神抑郁的患者也会发生便秘 八 治疗 应使患者确信2 3d 不排便是无害的 增加液体摄入 量和锻炼是没有被证明的方法 医生应停用或减少正在服 用的任何导致便秘或治疗抑郁症和甲状腺功能低下的药 物 在一般治疗和饮食治疗无效时 药物治疗也不理想 目 前只有很少有关药物治疗的临床研究 便秘症状的严重程度和性质指导进一步治疗 饮食纤 维中不消化物质通过提高粪便的吸水性和促进细菌的繁 殖而增加粪便容积 其他容积性泻剂包括欧车前 甲基纤 维紊 聚卡波非钙 尽管刺激性泻剂如比沙可啶 呲苯氧磺 钠或番泻叶也可以使用 但这些药物的效果及长期使用的 安全性j 丕未经安慰剂控制对照研究确定 聚乙二醇 乳果 糖和山梨糖醇治疗便秘是