股骨干骨折.doc

主诉:左股部肿痛、活动受限1小时。 现病史:患者1小时前从自家自卸车上跳下，伤及左股部，当即感伤处疼痛难忍，左下肢站立、行走不能，继而患处肿胀，伤时无流血及意识障碍，无恶心及呕吐。急呼本院急救车来诊，急诊拍片示：“左股骨中段骨皮质连续性中断，断端重叠移位，断端间可见多枚碎骨块影。”门诊查体后，以“左股骨干粉碎性骨折”收入院。现患者左股部肿胀，疼痛，活动受限，无发热、恶寒，纳眠差，二便调。 既往史:平素体健，否认重大外伤、手术及输血史，无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物食物过敏史，预防接种史随本地。 个人史、婚育史、家族史：出生并长于本地，无长期异地居住史，无疫区接触史。平素无不良嗜好，生活规律。无冶游史。23岁结婚，育有1子，配偶及儿子体健。家庭成员中否认遗传病及传染病史。 中医望、闻、切诊：患者神色疲惫，语声力弱，气息匀称，舌暗红，苔薄白、脉弦涩。 体 格 检 查 T 36.4 P 78次/分 R 20次/分 BP 130/ 80mmHg 患者青年男性，发育正常,营养中等，面容急性痛苦，被动体位，平车推入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率:78次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。脊柱生理性弯屈存在；四肢发育正常，肢端血运及感觉正常；肛门及外生殖器未查；巴宾斯基征及克尼格氏征均阴性。 专科情况：左股部短缩成角畸形，左股部中度肿胀，局部可见皮下瘀血痕，左股骨干纵向叩击痛阳性，左股骨中段压痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，左足背动脉搏动可，肢端感觉活动好。 辅 助 检 查： 2013-04-11 左股部正侧位片示：左股骨中段骨皮质连续性中断，断端重叠移位，断端间可见多枚碎骨块影。 初步诊断: 中医诊断：骨折 血瘀气滞 西医诊断：左股骨干粉碎性骨折 郑闫承 病 程 记 录 2013-04-11 01:00 首次病程记录 病例特点： 1.青年男性，平素体健，急性发病，1小时前高处坠落摔伤史。 2.左股部肿痛、活动受限1小时。患者1小时前从自家自卸车上跳下，伤及左股部，当即感伤处疼痛难忍，左下肢站立、行走不能，继而患处肿胀，伤时无流血及意识障碍，无恶心及呕吐。急呼本院急救车来诊。 3.体检：T 36.4 P 78次/分 R 20次/分 BP 130/ 80mmHg，痛苦貌，精神欠佳，左股部短缩成角畸形，左股部中度肿胀，局部可见皮下瘀血痕，左股骨干纵向叩击痛阳性，左股骨中段压痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，左足背动脉搏动可，肢端感觉活动好。 4.患者神色疲惫，痛苦表情，气息匀称，右股部肿胀、疼痛，活动受限。舌暗红，苔薄白，脉弦涩。 初步诊断：中医诊断：骨折 血瘀气滞 西医诊断：左股骨干粉碎性骨折 诊断依据： 1.中医辨病辩证依据： 患者青年男性，左股部骤受跌扑闪挫外力，致骨断筋伤，血瘀气滞发为本病。经脉受损，血不归经，溢于脉外，阻于局部，故患处肿胀；而“血为气之母，气为血之帅”，瘀血内阻，经络不畅，“不通则痛”，故创处疼痛；血瘀气滞，骨断筋伤，屈伸不利，加之筋骨失其连续性，筋不束骨，故活动受限；而舌质暗，苔薄白，脉弦涩均为血瘀气滞之象。综合脉症，四诊合参，本病当属祖国医学“骨折”范畴，证属血瘀气滞，病位在骨。 2.西医诊断依据： （1）青年男性，平素身体健康。急性发病，1小时前高处坠落摔伤史。 （2）左股部肿痛、活动受限1小时。 （3）查体：左股部短缩成角畸形，左股部中度肿胀，左股骨干纵向叩击痛阳性，左股骨中段压痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，左足背动脉搏动可，肢端感觉活动好。 （4）X光片示：左股骨中段骨皮质连续性中断，断端重叠移位，断端间可见多枚碎骨块影 （2013-04-11）。 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： （1）伤皮肉：多无明确外伤史。为局部皮肉组织受邪毒感染，营卫运行机能受阻，气血凝滞，则郁热化火，酿而成脓，局部出现红、肿、热、痛等症状，治疗多以清热解毒、消肿止痛之法。 （2）筋伤：同为外伤所致，局部有肿痛、青紫，关节屈伸不利，症多表现为气滞血瘀之象。但局部不可扪及异常活动及骨擦感，治疗多以续筋理伤之法，故可鉴别。 2.西医鉴别诊断： （1）软组织损伤，多为外伤所致，后者查体不可及骨擦感，无骨干纵向叩击痛，X线片无骨折征象，可助鉴别。 （2）本病应与病理性骨折相鉴别，后者外伤史多不明显，X线片多可见病理改变或骨质破坏表现，可资鉴别。 诊疗计划： 1.骨伤科二级护理。 2.左股部制动，患处24小时内冷敷。 3.完善血、尿常规，血生化、凝血五项、心电图、胸透等入院及术前检查。完善术前准备，择期手术治疗。 4.予伤痛宁片口服，以活血化瘀、消肿止痛。予红花注射液20ml,入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，以活血化瘀。 5.中医治疗初期行活血化瘀，消肿止痛之法现暂拟方桃红四物汤加味。 处方： 桃仁12 红花12 生地黄10 当归10 赤芍9 川芎9 川牛膝15 g 制乳香9g 制没药9g 苏木12g 甘草6 上方头煎加水500ml，水煎20分钟，取汁200ml；二煎加水400ml，水煎15分 钟取汁200ml，两煎相兑，分早、晚两次空腹温服。日一剂。 6.支持及对症处理。 7.与患者及家属沟通，取得良好配合。 郑闫承2013-04-11 01:30 首次医患沟通记录 患者李战山，男，26岁，因“左股部肿痛、活动受限1小时”来院，入院后诊为：中医诊断：骨折(血瘀气滞) 西医诊断：左股骨干粉碎性骨折。针对患者病情，沟通如下：1.结合病史、体征及光片所示，本病入院诊断明确；2.股骨干粉碎性骨折，移位明显,保守治疗效果差,具备手术指征；3.患者应承担手术风险及并发症,详见手术协议书；可出现感染，不可预防的创伤性关节炎，栓塞，循环呼吸功能衰竭，坠积性肺炎，下肢深静脉血栓形成，褥疮，泌尿系感染，内固定物松动断裂，骨折不愈合或畸形愈合，影响功能活动等；4.患者需在本科医师指导下行功能锻炼；5.患者及其家属应密切配合临床治疗及病房管理；加强营养摄入；6.本病预后较好。患者及其家属如对上述情况表示理解认同，愿承担治疗风险，请签字互认: 郑闫承 2013-04-11 09:00 陈劲松副主任医师查房 患者神志清，精神可，自述左股部创处疼痛能忍，无发热、恶寒，纳差，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦涩。查体：T 36.4 P 78次/分 R 20次/分 BP 130/ 80mmHg 左股部短缩成角畸形，左股部中度肿胀，左股骨干纵向叩击痛阳性，左股骨中段压痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，左足背动脉搏动可，肢端感觉活动好。舌暗红，苔薄白，脉弦涩。X线片示：左股骨中段骨皮质连续性中断，断端重叠移位，断端间可见多枚碎骨块影 （2013-04-11）。陈劲松副主任医师认真询问病史，详细查体后指示：1.综合脉症，四诊合参，本病当属祖国医学“骨折”范畴，证属血瘀气滞。本病可与“筋伤“鉴别：两者同为外伤所致，局部有肿痛、青紫，关节屈伸不利，症多表现为气滞血瘀之象。但筋伤局部不可扪及异常活动及骨擦感，治疗多以续筋理伤之法，故可鉴别。2.患者青年男性，左股部骤受跌扑闪挫外力，致骨断筋伤，血瘀气滞发为本病。经脉受损，血不归经，溢于脉外，阻于局部，故患处肿胀；而“血为气之母，气为血之帅”，瘀血内阻，经络不畅，“不通则痛”，故创处疼痛；血瘀气滞，骨断筋伤，屈伸不利，加之筋骨失其连续性，筋不束骨，故活动受限；而舌质暗，苔薄白，脉弦涩均为血瘀气滞之象。综合脉症，四诊合参，本病当属祖国医学“骨折”范畴，证属血瘀气滞，病位在骨。3.明.薛己正体类要指出：“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，血瘀气滞是本病的病理核心，活血祛瘀是其重要的治疗原则。“急则治其标”，本病属骨折初期，治以活血化瘀，消肿止痛之法，现拟方桃红四物汤加味。本方以四物汤补血、和血，由当归、生地、赤芍、川穹组成，以“补血而不滞血，和血而不伤血”为特点。血瘀者可用之以补血、行血，为治疗血病通用之方。本方以四物汤为基础，以桃仁、红花为君药，使之能在养血、和血的基础上，重点发挥活血化瘀作用。为突出活血化瘀作用，白芍更为赤芍，熟地改为生地意在凉血化瘀，为臣药。原方中加用苏木以活血祛瘀、消肿止痛；乳香以活血、行气、止痛；没药以散血祛瘀，消肿定痛；川牛膝逐瘀通经，通利关节。以上四味药为佐药，共奏活血祛瘀、消肿止痛之功。方中甘草调和诸药，为使药。鉴于患者目前手术准备中，术后中药内服。4.鉴于左股骨干粉碎性骨折，断端移位明显，属不稳定性骨折，加之患者对复位要求较高，具备手术指征。5.本手术属内固定植入型手术且创伤较重，可予磷霉素8g入生理盐水250ml术前30分钟静滴以预防感染。6.患者目前应严格患肢制动；24小时内局部冷敷；进一步完善术前检查，拟定于今日14:30在硬腰联合麻醉下行左股骨干粉碎性骨折切开、复位锁定钢板、螺丝钉内固定术。7.患者积极配合，本病预后良好。整方如下： 桃仁12 红花12 生地黄10 当归10 赤芍9 川芎9 川牛膝15 g 制乳香9g 制没药9g 苏木12g 甘草6 日一剂， 水煎400ml,分早晚两次空腹温服。 郑闫承2013-04-11 17:50 术后首次病程记录 患者李战山，男，26岁，因“左股部肿痛、活动受限1小时”来院，入院后诊为：中医诊断：骨折(血瘀气滞) 西医诊断：左股骨干粉碎性骨折，于今日14:30在硬腰联合麻醉下行左股骨粉碎性骨折切开复位内固定术，术中见：左股骨中段粉碎性骨折，断端分离移位明显，直视下复位满意后以1枚9孔锁定钢板及8枚螺丝钉固定骨折端，手术顺利，麻醉满意，术中出血约800ml,术中输“B”型、RH阳性浓红2U，同型血浆200ml,输血过程病人生命体征平稳，无输血反应出现。返回病房后给予活血化瘀、消肿止痛药物应用，及时对症处理。术中情况已向患者家属说明。目前患者生命体征平稳，尿管及引流管通畅，再观察。 郑闫承2013-04-11 17:50 输血记录 患者李战山，男，26岁，因“左股部肿痛、活动受限1小时”来院，入院后诊为：中医诊断：骨折(血瘀气滞) 西医诊断：左股骨干粉碎性骨折，于今日14:30在硬腰联合麻醉下行左股骨粉碎性骨折切开复位内固定术，患者术中出血约800ml,给予“B”型、RH阳性浓缩红细胞2U，同型血浆200ml 输入，输血过程中无发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难，无疼痛、黄疸等反应出现，病人生命体征平稳，输血顺利，未出现输血反应及过敏反应。 郑闫承2013-04-12 9:00 于灏主治医师查房记录 患者术后第一天，神志清，精神可，生命体征平稳，患者自述患处切口疼痛能忍，患肢无麻木不适。纳眠尚可，持续导尿，色量正常，大便未行。舌暗红，苔薄白，脉弦涩。查体：左股部切口敷料包扎整洁，无明显渗血及渗液，肢端血运感觉良好，足趾活动自如。于灏主治医师认真查体，详细询问病史后嘱：1.综合脉症，四诊合参并结合X光片，本病入院诊断为：中医诊断：骨折(血瘀气滞) 西医诊断：左股骨干粉碎性骨折，之诊断明确。本病可与“筋伤“鉴别：两者同为外伤所致，局部有肿痛、青紫，关节屈伸不利，症多表现为气滞血瘀之象。但筋伤局部不可扪及异常活动及骨擦感，治疗多以续筋理伤之法，故可鉴别。2.患者青年男性，左股部骤受跌扑闪挫外力，致骨断筋伤，血瘀气滞发为本病。3.本病属骨折初期宜治以活血化瘀、消肿止痛之法，方选桃红四物汤加味，本方以四物汤为基础，以桃仁、红花为君药，使之能在养血、和血的基础上，重点发挥活血化瘀作用。为突出活血化瘀作用，白芍更为赤芍，熟地改为生地意在凉血化瘀，为臣药。原方中加用苏木以活血祛瘀、消肿止痛；乳香以活血、行气、止痛；没药以散血祛瘀，消肿定痛；川牛膝逐瘀通经，通利关节。以上四味药为佐药，共奏活血祛瘀、消肿止痛之功。方中甘草调和诸药，为使药。4.该患者术后生命体征平稳，治疗效果满意，今日停硬腰联合麻醉后护理，可拔除尿管。可予低分子肝素钙5000U，脐周皮下注射Qd，以预防下肢深静脉血栓。同意抑酸药应用，预防应激性溃疡。5.鉴于患者术后入眠欠安，可选取心、神门、交感耳穴压豆，以疏通经脉，调节脏腑气血，促进患者入眠。6.现患者患处痛处固定，拒按，局部可见皮下瘀血，同意以红花注射液20ml,入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，以活血化瘀。整方如下： 桃仁12 红花12 生地黄10 当归10 赤芍9 川芎9 川牛膝15 制乳香9 制没药9 苏木12 甘草6 3剂 日一剂，水煎400ml,分早晚两次空腹温服（2013.04.12-04.14）。 郑闫承2013-04-13 9:00 患者术后第二天，神志清，精神可，生命体征平稳，自述切口疼痛较前缓解，纳眠可，二便调。查体：左股部切口处敷料轻度渗血，已干燥。持续引流管引流通畅，约引流出血性液体80ml。肢端感觉及运动功能良好。舌暗红，苔薄白，脉弦。今日换药：切口无红肿，无皮温升高。拔除引流管，拔除完整、顺利。嘱患者加强饮食营养。原方继服，日一剂。 郑闫承2013-04-14 9:00 吕厚存副主任医师查房记录 患者术后第三天，神志清，精神可，自述左股部切口疼痛轻微，纳眠可，二便调。查体：左股部切口辅料包扎整洁，无明显渗血及渗液，切口无红肿，肢端血运感觉良好，足趾活动自如，舌暗红，苔薄白，脉弦。今日吕厚存副主任医师查房，患者术后病情恢复顺利。选择桃红四物汤加味治疗，治则、治法正确，效果满意。手术措施及时，术式选择得当。目前患者应加强患肢足踝足趾主动屈伸功能锻炼，以促进病情康