签证单(20-54).doc

现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称H商铺样板区购买草花签证编号TZWD-GC-054-020签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：由于业主要求我方购买营养盆草花“矮牵牛”“一串红”各2500盆，合计5000盆，该工作不在我方合同范围之内，单价2.5元/盆，总计费用12500元，我方负责现场摆放，请业主确认。 经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称高桥东侧驳岸挡墙砂石回填（高桥向东20米）签证编号TZWD-GC-054-021签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：根据合同，由于我方施工的通扬运河驳岸挡墙，业主单位要求我方回填沙石，按实计量，回填沙石示意图及图片附后，发生工程计算公式：长21M*宽6M*深4.2M-=529.2M3，发生费用如下：碎石垫层 （单价见合同价）529.2*174.93=92573元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称高桥东侧铺设临时施工便道（高桥向东20米）签证编号TZWD-GC-054-022签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：由于我方施工的通扬运河驳岸（高桥东20米），需要泵送混凝土，业主没有给我方施工操作场地，我方自己铺设临时施工道路，回填渣石，并且其它管道施工单位在开挖土方，故导致渣石回填增加，发生工程量计算公式：长20M*宽12M*深1.5M=360M3，发生费用如下：渣石垫层 （单价见合同价）360*174.93=62975元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留一份。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称高桥向东（20-45米）驳岸挡墙砂石回填增加费用签证编号TZWD-GC-054-023签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：根据合同，由于我方施工的通扬运河驳岸挡墙（高桥向东20-45米），业主单位要求我方回填砂石，按实计量，回填砂石示意图及图片附后，发生工程量计算公式：长25M*宽6M*深4.2M-=630M3，发生费用如下：砂石垫层（单价见合同价）630*174.93=110206元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留一份。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称高桥向东（20-45米）铺设驳岸临时施工通道增加费用签证编号TZWD-GC-054-024签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：由于我方施工的通扬运河驳岸挡墙（高桥向东20-45米），我方需要泵送混凝土，业主没有留给我方操作场地，导致我方无法正常的施工，因此须另行铺设施工场地，渣石回填，发生工程量如下：长25M*宽12M*深1.5M=450 M3，发生费用如下：渣石垫层（单价见合同价）450*174.93=78719元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留一份。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称高桥向东（45-70米）驳岸挡墙砂石回填增加费用签证编号TZWD-GC-054-025签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：根据合同，由于我方施工的通扬运河驳岸挡墙（高桥向东45-70米），业主单位要求我方回填砂石，按实计量，回填砂石示意图及图片附后，发生工程量计算公式：长25M*宽6M*深4.2M-=630M3，发生费用如下：砂石垫层（单价见合同价）630*174.93=110206元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留一份。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称高桥向东（45-70米）铺设驳岸临时施工通道增加费用签证编号TZWD-GC-054-026签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：由于我方施工的通扬运河驳岸挡墙（高桥向东20-45米），我方需要泵送混凝土，业主没有留给我方操作场地，导致我方无法正常的施工，因此须另行铺设施工场地，渣石回填，发生工程量如下：长25M*宽12M*深1.5M=450 M3，发生费用如下：渣石垫层（单价见合同价）450*174.93=78719元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留一份。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称商务酒店西侧广场二次土、石方开挖外运增加费用签证编号TZWD-GC-054-027签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：由于原其它施工单位施工的土石方堆放在我方施工场地上，造成我方二次施工商务酒店西侧广场土、石方，现场开挖商务酒店西侧广场，土方开挖长25M，宽20M，深1M，渣石开挖长25M，宽20M，深1M，工程量及费用清单附后，总计费用为30610元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称商务酒店西侧（雨水明沟东侧）增加费用签证编号TZWD-GC-054-028签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：由于原其它管沟施工单位施工完的土石方堆放在我方施工场地上，造成我方对商务酒店西侧广场（雨水明沟东侧）土、石方开挖、外运，现场开挖商务酒店西侧（雨水明沟东侧），渣石开挖长55M，宽8M，高2M，工程量及费用清单附后，总计费用为31592元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称样板区景观及驳岸施工机械、人员窝工增加费用签证编号TZWD-GC-054-029签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：4月30日，由于我方施工的样板区景观工程和驳岸改造工程，其它施工单位在施工以及水利部门要求驳岸停止施工，所以我方无法开展施工，机械、人员都在施工现场，致机械、人员都遭到损失，损失为：挖掘机（斗容量1M3）一个台班，钢筋工20人，模板工20人，花岗岩铺装工25人，小工15人，损失费用为：反铲挖掘机(斗容量1M3)（按单价见合同的50%计算）2800元，人员窝工20个工日（按单价见合同的50%计算）,80*200=16000，总计费用18800元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称驳岸基础土方开挖及浇筑砼垫层窝工增加费用签证编号TZWD-GC-054-030签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：4月15日，由于我方施工的通扬运河驳岸基础土方开挖及浇筑砼垫层遭老百姓阻难，致我方机械、人员都在施工现场窝工，材料造成损失，见工程量及费用清单，总计费用14960元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称驳岸及亲水平台改建施工材料进场增加费用签证编号TZWD-GC-054-031签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：4月18日，由于我方施工的通扬运河驳岸材料进场遭老百姓阻难，致我方机械、人员都在施工现场窝工，发生工程量如下：1、挖掘机（斗容量1M3）2个台班，2、10T载重汽车1个台班，3、窝工40个工，发生费用为：1、挖掘机（斗容量1M3）2个台班：2*2800*50%=2800元，2、10T载重汽车1个台班：1600元，3、人员窝工40个工日（按单价见合同的50%计算）,40*200=8000，总计费用12400元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称驳岸及亲水平台停工，人员窝工增加费用（1）签证编号TZWD-GC-054-032签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：4月28日，我方按图施工的通扬运河驳岸及亲水平台改造工程，由于水利部门要求我方停止施工，致我方人员都在施工现场窝工，造成窝工钢筋工15人，木工15人，损失费用为：人员窝工30个工日（按单价见合同的50%计算）,30*200=6000元，总计费用6000元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称驳岸及亲水平台停工，人员窝工增加费用（2）签证编号TZWD-GC-054-033签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：4月29日，我方按图施工的通扬运河驳岸及亲水平台改造工程，由于水利部门要求我方停止施工，致我方人员都在施工现场窝工，造成窝工钢筋工15人，木工15人，损失费用为：人员窝工30个工日（按单价见合同的50%计算）,30*200=6000元，总计费用6000元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称通扬运河驳岸挡土墙模板增加费用签证编号TZWD-GC-054-034签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：由于我方施工的通扬运河驳岸挡土墙需要支模现浇，为了加快进度施工，业主单位要求我方模板不再周转使用，为一次性使用，模板量计算公式：长70M*高4.2M*2+4.2*4/2*35*2=882M2，发生费用如下：模板65*882M2=57330元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留一份。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称河道管理处阻止F商铺北侧浇筑砼垫层造成损失签证编号TZWD-GC-054-035签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：5月5日，我方按图施工的F商铺北侧浇筑砼垫层，由于河道管理部门阻止我方施工，致我方现场机械、人员、材料都遭损失，损失挖掘机（斗容量1M3）2个台班，造成窝工20人，C20砼报废2车，16M3，损失费用为：（1）挖掘机（斗容量1M3）2个台班（按单价见合同的50%计算），2*2800*50%=2800元，（2）人员窝工20个工日（按单价见合同的50%计算）,20*200=4000元，(3)C20砼16M3,400*16=6400元，总计费用13200元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称G商铺北侧钢板铺设临时施工道路增加费用签证编号TZWD-GC-054-036签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：由于我方在施工商务酒店西侧广场及G商铺北侧沿河景观时，业主没有提供我方施工通道，我方自行解决施工通道问题，业主同意承担该费用，我方现场铺设10mm厚钢板长55M*宽3M=165M2，发生费用为：（钢板单价按5500元/吨）431*165=71238.8元。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称驳岸及亲水平台拆除增加的费用签证编号TZWD-GC-054-037签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：我方按图已完成通扬运河驳岸及亲水平台的施工后，河道管理部门要求我方拆除，拆除工程量如下：（1）C15砼：29.52M3，（2）C30砼：116.76 M3，（3）10以内的级钢筋：1.78T, （4）14以内的级钢筋：1.05T, （5）16-25以内的级钢筋：5.24T，（6）防腐木面层：194.04 M2,(7)挖渣石：长70M*宽8.5M*深1M=595 M3，发生费用如下：一、浇筑施工：（见合同报价）216195.72元；二、拆除费用：拆除钢筋砼并外运（按2004江苏省市定额）：（29.52+116.76）*(461+20)=70361元；渣石挖并二次翻挖装车运距5KM（按2004江苏省市定额）595*（6.8+8.4+20.7）=21360.5元，拆除费用合计91721元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称F商铺与G商铺之间土、石方开挖外运增加费用签证编号TZWD-GC-054-038签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：根据合同，由于我方施工的F商铺与G商铺之间土、石方开挖外运按实计量，现场开挖F商铺与G商铺之间场地，长27.5M，宽16.8M，深1M，工程量及费用清单附后，总计费用为22570元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份原件，分别由施工单位、监理单位、建设单位工程部和成本部各留存一份原件。现场签证联系、通知及确认单 合同名称：泰州万达广场样板段园林景观工程施工合同 合同编号：TZWD-GC-054发起单位常州第二园林建设工程有限公司签证名称F商铺北侧花坛砖砌体拆除增加费用签证编号TZWD-GC-054-039签证类型正常 特急第一栏 联系事项及原因：我方按图完成F商铺北侧花坛的施工，由于为了避让高压电缆井，人工拆除砖砌体：长2M*宽0.24M*高1.2M*4+长8.5M*宽0.24M*高1.3M=4.95M3，发生费用为：拆除砖砌体并外运（按2004江苏省市定额）：（66+20）*4.95=425.7元，请业主确认。经办人： 发起单位代表： 日期： 监理单位审核： 日期： 建设单位工程部签收：日期：第二栏 通知事项说明： 经办人： 建设单位代表： 施工单位签收： 日期：监理单位签收：日期：第三栏签证实施情况说明：施工单位： 日期：监理意见： 日期：建设单位工程部确认：日期：双方确认的签证金额：建设单位成本负责人：建设单位代表（盖章）： 施工单位代表（盖章）：日期： 日期： 说明: 本表至少四份