闲话中医伤科.doc

闲话中医伤科 之一 林两传中医伤科是一种完全靠手操作的学问，藉手触摸，诊断，改变，还原。如果手摸不清楚，再多的知识也没有用。儿子今年暑假到加拿大的一所森林学院修课，他说期末考时，所有学生一起到森林里去考试。除了认树还有计算该森林的固碳量外，还发一些盒子，要去找特定的菌类，土壤，植被，或种子吧！甚至还要蒙住眼睛，去摸、闻一颗树，判断是什么树种。这给我一些有趣的联想，我完全不记得当年学校伤科上了什么东西，不过如果我来教伤科，期末考可以这样考。我会找五个人，要所有学生上去做各种触诊检查，完全不能问，发现什么写什么。比如说，这个人有没有什么受伤历史的可能，又可能会有什么什么疼痛（头痛，胸闷，心悸，颈痛腰酸，肩臂痛，经痛，脚痛），这个人有没有运动的习惯，常做那类的运动，平常生活作息常用姿势，惯用那只手，可能从事什么职业类别，甚至包括睡眠习惯等等。发现或推理出什么就写什么，这样程度应该很容易分出来，也可以改变整个学生的学习方向和态度。中医的学习，最缺的就是诊断这一环，知识一堆，碰到病人一片茫然，除了嘴巴问，完全没有办法用眼睛和手去知道病人的生理状况，如神经兴奋度（睡眠，压力，交感副交感神经的拮抗状况），饮食起居状况，表卫之气及气血的盛衰盈亏，脾胃消化功能等等。如果手眼已经得到很多讯息，就不会嘴巴乱问睡的好不好，大便硬不硬，平常紧不紧张，喜欢喝热的冷的之类，像无头苍蝇。到底是学院所教的知识系统有问题，还是老师有问题？如果我去教，会不会被学生评鉴轰下台闲话中医伤科 之二 肩关节脱臼李晔医师在我的动态时报上，po了篇文，叙述她治疗了一个肩关节脱臼的病人，107公斤，用我退肱骨的办法托着肱骨，然后手肘绕啊绕的（其实我看不太懂李医师写的），肩关节就归位了，一点也不痛。不论过程如何，就结果来看，是了不起的，因为病人没有受到什么折磨就好了。不过就我治疗了许多肩关节脱臼的经验来看，这位重量级病人，应该是习惯性脱臼，此次脱臼时并未受到什么伤害，也没有太剧烈疼痛，因此没有剧烈的肌肉痉挛，所以肌肉方向对上就自己归位了！文中李医师讲到了一个很关键的动作，就是把肱骨托出卡住的关节臼，足蹬法就是如此。肩关节脱臼，我一直用的是父亲教我的办法，如下面照片一般。右手脱臼，不论前脱后脱都一样，医者左手托出肱骨头，右手微微牵引患者右手下端，重点有几个，第一，患者的低头和弯身的曲度，要使胸大肌和肩胛骨上肌群处在最松状态，因肱骨前脱后脱而有不同。肱骨要托顶出卡住的地方，是要一点力量的，托的指腹要定住肱骨头不动，力量由下面的脚上升，由足弓出力，力量才会稳定均衡。牵引的右手，略出力，微微引动，有拉住整只手的感觉即可。轻轻旋动患者右手，只要下臂筋膜对上肱骨、肩部肌群，肱骨自己会被肌群带回关节臼内，会自己跳回去。其实和足蹬法是相同的，只是可以很精准的对位，很清楚看见肌群的转动，肱骨将回未回的临界状况，还有肱骨回去时的路。过程几乎不痛，只有肱骨要跳回的瞬间，病人会有点反应，但通常还来不及痛就已经好了。用手托也比用足跟蹬让病人安心，而且病人很痛时，要躺下也是一个不小困难。尤其是习惯性脱臼，常常一牵引还没对位，自己已经归位了。这种脱臼以前接过很多次，记得似乎刚好都有学生在场，但近几年不接未预约的病患（我发现脸书上很多道德警察，不用问我有没有道德不安问题，因为我诊所100公尺外就一间骨科诊所，500公尺外就一间区域医院），所以好几年没有再遇到肩关节脱臼的病人了。只有去年一个老病患，肩关节又再脱臼，跑到我旧诊所去，发现我搬家了，想说是小问题，就进去隔壁的国术馆，搞了半天没接好，去掉半条命，千辛万苦找到我新诊所来，痛的冷汗直流，全身发抖。我想老病人嘛，顺手拉一下就好，没想到一下手才知道惨了，刚刚不知道那位师傅怎么搞的，病人痛到下臂肌群整个挛缩，尺挠骨错位，除下臂肌群无法摊开拉顺外，肩部肌群也整个痉挛，肱骨托不出来。原本这时是可以用足蹬法硬转顶旋回去，不过病人的肩部肌群肯定会受伤，只好慢慢解开尺挠骨，摇松胸椎，解开肋骨，才顺利托回肱骨，花了半个小时。病人痛的要命，一边发抖流汗，还一边问我这次为什么要弄这么久，拼命抱怨，我不想害那位师傅，还来不及解释，病人又骂我为什么要搬家!闲话中医伤科 之三 触诊伤科治疗阶段分为触诊及治疗的操作。治疗的操作过程中，须要一种动中静的定力，如此才能在操作中，持续看清手下肌肉骨头筋膜的变化，一直在持续清明的掌握中。触诊分为两种，一种静态触诊，一种是动态触诊。静态触诊是完全不动病人，只静静触摸感知病人身体结构中，中轴与横轴的关系，肋骨排列状况，腹背之间，及微细的关节对位，所有过程，手中所触需要在脑中呈象，有点观想的意味。另外一种动态触诊，须轻重不同的摇动转动病人，推动脊柱，抬手提脚，旋动关节，推移肌肉，挪移不同层次筋膜，目的是要弄清楚系统可动性，筋膜滑移的方向，锁住结构的肌肉层次，牵引病灶的张力来源。这两种触诊各有难度，静态触诊难在思维架构，须有身体结构互动间的各种细腻推演，形成思维观，才能在短暂手触探索中清楚观想出整个体象，而观想出的体象，在治疗上属于战略层次。而动态触诊难在手感的训练，须在轻重不同的挪移推动中，感知不同肌肉层的收缩状态及偏移，不同筋膜层的阻滞和牵引状况，手下须出现微观世界的立体形貌，从而找出须处理治疗的各个症结点，在治疗上是属于战术层次。体象决定症结治疗的次第，症结治疗重塑新的体象，当新旧体象对比，疑惑就产生，会启动再次动态触诊，寻找思维漏洞或手感不足之处，医者的清明就在其中增长。闲话中医伤科 之四 手感的训练手感，就是用手感知病人身体的微细变化。当然首先要具备基本组织解剖的知识，知道手下有什么东西，层次结构，相对位置。而要感知病人肌肉筋膜的微细变化，这可以这么练习。可以用针的医师，在针刺时，一手下针行针，另外一手放离针远处（最好是在病人的近心端，变化丰富些），轻触皮肤，静静感知行针时，筋膜的滑移，及筋膜滑移时肌肉被带着还原的过程，从硬而软，边界从清楚到模糊，从突出到下沉淹没。还可以感知行针时，依针刺不同深度，传导的层次也不同。可以试着快速入针深些，然后在中、深层行针，此时浅层未解，看看深层的肌肉筋膜如何变化，再回头行针浅层，看看浅层解开后，深层肌肉筋膜跟着如何变化。另外也要感知，直接针刺入肌肉筋结，和针刺筋膜之间尽量躲开肌肉，肌肉筋膜变化的方式的不同，这可作为以后远程和近处取穴的依据。手可放更远些，看看刺深层和浅层，筋膜变化的扩散方式有什么不同，横向的扩散可以到多远。行针时要病人吸气和咳嗽，筋膜的变化有什么不同。当能够静心摸清楚这些变化，手感也就有基本功夫了！至于不能用针的医者，可藉远处的动态牵扯，手放不同部位，感受筋膜牵扯滑移的变化。可以要病人吸气，咳嗽，张合颞颚关节，吐缩舌头，发声，叩齿，旋转脖子，手放病人背部腹部，感受其不同变化，所得虽不如针刺细腻，也可以有基本功夫。这是日积月累来的，非一蹴可及，但不下苦工，终究难成上等功夫。20140828补充：闲话中医伤科 之五 开穴-当年跟通宵师父学时，师父的治疗会始于一个动作，叫做“开穴”！师父的治疗，使用一种实心铁棒，原子笔长，拇指粗细，一头大一头小些，两头内各安装一个可以滑动的铁珠子，可以在病人身上画动，而珠子会跟着滑动，有点类似刮痧。治疗棒也可以用来敲击，垂直点击病人，小一点那头点在病人身上，由于每个珠子和铁棒间有点空隙，因此会产生震动感，所以点击基本上是一种震动，点在肌肉上，会使肌肉收缩，不过度用力敲，病人是不会受伤的。开穴，是先用治疗棒，点击病人没有着衣服的肩胛骨内，背肌上，一般俗称的膏肓附近，左边点七下，右边点七下。然后再用治疗棒，由左边肩胛骨内，沿着肩胛骨边缘，滑画到左边胁肋处，忘记画几次了（好像也是七次？），再画右边，次数相同，开穴完毕。当年问师父开穴有什么作用，师父讲的不清不楚，只说这样才能打开穴道，这样才能开始做，这样才会有效。很多年后，回想师父的治疗手法，很多都是有道理的，而且是极为敏锐和高明的境界才能明了，只是我们没有师父的觉受，而师父没有我们可以理解的语言，因此听不懂师父在说什么。很多年后，当我针灸的手法，足以非常微细的改变病人筋膜及气机的流动，才彷佛知道师父的开穴意味着什么，我尝试说说看，不过即使当年同在师父门下的师兄弟很多，我想，也不会有人确切知道师父想的是什么了！我为病人扎针，通常是基于伤科的理由，也就是为了改变结构，消除疼痛，恢复功能。这种结构的还原，都是全身性的，极少单独处理一个部位。所以我扎针都是病人趴着，从脚针起，再到臀背部。因为足弓没有恢复，骨盘是无法做彻底改变的。有时会遇到一种病人，整只脚绷的紧紧的，皮肤几乎没有起伏皱折，只有膝窝一条浅浅横纹。这种病人，触摸小腿肌肉，即使按压推挪，也摸不清肌肉收缩出槽的状况，这时候，无论下针何处，都会很痛，因为所有神经末梢和感觉接受器，都处于频临诱发状态。不仅很痛，而且针一刺入就被组织黏住，无法顺利行针，筋膜要松解，肌肉要跳开还原，都有困难。这是因为长程表浅筋膜绷紧，使其下方短程深处筋膜及肌肉处于被挤压状态。即使摸出隐约筋结之处，下针肌肉虽会滚动，可是因为周遭都紧紧捆绑在一起，所以不会有什么改善。这时应该要先解除长程的筋膜张力，要松解必须行针，唯一可以下针处，只有横纹上，皱折起伏最大处，那里筋膜才有转折变化的空间，才能使筋膜张力发生改变而传递扩散，如果针在小腿上，会像戳破硬硬塑料膜，针处张力没有变化，无法传递改变。当然下一针，表层筋膜虽会松解一些，不会有太大变化，但是这些改变，足以制造出一些新的可以下针处。通常在横纹上或横纹下方一下，总要有皱折松软处，才能行针，改变系统张力，逐步还原。等长程筋膜松解后，其下的肌肉变化才能摸清楚，肌肉间有足够的挪移空间可以松解还原，也就是解表层之后，才能解深层的。有了这些认识，回头重想师父的开穴，就会有些想法。师父用治疗棒先敲击震动背部长肌，肌肉会快速收缩放松几次，再用治疗棒画动表层筋膜，整个背部的肌肉有松动过，表层筋膜会松解，跟针解有类似效果。所以师父说，没有开穴，治疗会有问题，可能也就是表层筋膜未松，治疗深层肌肉或调动骨位，都只是借其他地方的长程筋膜来用，很快系统就会跳回原状了。师父依着他对身体深刻领会的直觉，设计了一些治疗次第，后面弟子不能领会师父用意，又没有师父的深刻直觉，常常只是依样画葫芦的照做，不仅无效，还会弄出很多问题。难怪以前师父常常说:“不对！”“我这样教你的吗？”问题在，那时很多根本无法领会师父所教东西。闲话中医伤科之六手法和心法 林两传医师有马来西亚中医师在我脸书上留言，转述了一些其他医师的话:“ 听说林家的伤科手法很难，我一定学不会。等我先学习容易、简单的其他门派手法，以后有时间、能力增加了再去学习林家伤科手法。”当年一群人跟着通宵师父学了一段时间，带我入门的医科学长兼师兄，说道:“师父这手法大概只有师父一个人会啦”！那时也觉困难重重，如坠浓雾中，完全看不到前方的路。师父一直要求的轻柔缓松，照着做，自己没感觉，病人也一样没感觉。一年后，我再跟另外一位老师黄家豪医师，学习美式整脊的治疗方式。那时候美式整脊才刚刚在社会流行不久，最大的推动者是茍亚博，民间理疗工作者，一半以上出自他门下。我也去旁听过他一堂课，但很不喜欢他上课的风格，直到遇见家豪学长（伤科，我只有两个老师，通宵师父黄云溪先生，跟我学长黄家豪，该叫老师，但是称学长惯了，还是照称依旧，老师似乎也不介意）。学长教我整套肌肉系统的知识，并在跟诊时常常出一拳踢一脚，问我这要使用到什么肌肉。那段时间，解剖书一直抱着不敢放。学长还教我脊椎骨盘移位的知识及触摸诊断的细节，我仍保留着当年他画的简图。由于家父开的就是国术馆，因此来求医的都是这里伤那里痛的，整脊的手法简单迅速，效果立竿见影。因为很少医师亲自操作，那时健保很好做，诊所不多，病人量大，都是推拿师代劳，医师盖章赚钱都来不及，哪有空自己动手。我这自己动手操做的医师，很快就变名医了，每夜要看到很晚很晚，甚至凌晨。问题立刻就来了，一堆病人都抱怨，在诊所好好的，离开诊所就又痛了！更糟糕的是自己一身伤，晚上睡觉比自己看的病人还痛。还有一次惊魂事件，一个老先生脖子紧痛，我扳了他的脖子后，脖子立刻下垂，失去意识近十秒，真是吓出一身冷汗。于是我认真重新检讨治疗方式，或许通宵师父的那学不会搞不清的手法，才是自己长命百岁的出路。由于有了肌肉系统的知识（这是我最感谢家豪老师的地方），开始用系统的想法去理解师父所谓单一关节的调整，才慢慢清楚师父手法中，没有讲述，却时时观照着整体互动的心法，终于在第四年看见骨头，明白了师父所谓整骨的意涵。在重学师父的手法中，困难至极，原因有两个。一个是习性的问题，学习整脊的手法，下手刚猛，务求一瞬间将摆定位的结构改变，那会造成一种要求手下组织结构，必须照着医者的要求归定位的习性，一种不耐等待的冲动，结构就差那么一点，扳一下，扭一下，压一下就好了。就是那种冲动和欲望，使得手下瞬间失去清明，要将这种习性化解，直到我看见骨头，看见肌肉，还没有丢掉，花了十几年才几乎清理干净。难怪教我练拳的士林师父，收徒弟前一定会先弄清楚学过没有，如果学过就不收，因为习性难改。第二个困难是，认知的问题。一种手法，会如此操作，跟他对结构变化的原因，和还原方式的认知有关， 学习一派手法，意味着接受了其背后对于身体认知的想法。而此种认知，会形成知识障，会变成一种不自觉的背景知识。常常我在教学生时，学生会问，老师你这样挪，我这样一拉，不是一样归位吗？这就是知识障，因为他已经形成了对结构就是如此的基本观念，因此那样处理也是可以的，因为这不过是不同门派不同手法，对结构的处理不同而已。如果这些知识障形成了，就不会有耐性，细细的透过手法所给与的法门，去看见这门学问背后看见的世界，看见结构下那错综复杂的细节，看见细节变化的原则。当没有看见这些世界和细节，手法必须如此的理由就不存在，因此认为这些独特的手法也就是众多手法中的一种，只不过是比较复杂的一种，可以先学简单的，再学复杂的。殊不知这种想法，就错过了看见这种世界的可能。因为这两种深刻的理由，使得我的转换，经历了很多很多的痛苦，也真正明了习医习心的意义，习心，是学一种新的心，不是原有的心加上一些新色彩。这些深刻的理由，也给一些习性抛不掉的学生，好好想想。闲话中医伤科 之七 学习的心-林两传医师谈了手法与心法之后，有学生问了下面这个问题:“ 请问老师，当初你是怎么让自己耐着性子继续下去的呢？或是说，你是怎么相信自己终究会看见？我一直觉得是自己修养不够好或是身体不够好，定不下来就学不会，越学不会就越烦躁定不住，恶性循环.难道要持咒吗 XD ”在前面一篇文章中，我曾经有这样的留言:学医对我而言，近乎游戏，我只做我觉得有趣的事，做我明白，看清的事，做我可以掌控的事，疗效对我而言并不在乎，不会为了使病人好，而十八般武艺全部用上，没医好，病人自己会换医生的，可是胡乱尝试自己不明白其背后理由的治疗，即使病人好了，医生的清明也不见了。做为一个应该视病犹亲的医者，这种心态可能是不对的，但这却是我进步最重要的原因。这种游戏的心，使我时时思索反省着自己思维内的问题，清楚的逐步扩建自己的思维体系，一个合理而自己清楚明白所有细节的思维体系，不是拥有一个拼装车，或许快速巨大无比，但是一坏了，自己没有办法修。这种拼装车最大的问题，在于所有的增长，都要靠外部提供零组件，没有办法有机生长，都要靠到处上课，努力看书，找寻更新的治疗法，拼装上这个拼装车，使他更巨大。基本上，我算不太读书的，都在胡思乱想，然后想办法证实。不太在乎别的医生会什么，也不太在乎自己孤陋寡闻。但是我有基本该具足的知识，中医系毕业，中医该有的基本知识，我认为应该都够了（唯一憾恨的是伤寒金柜没有背熟，老了，有点记不起来），西医的基本素养，也该够了，当年盖统生理学，我从头到尾读过三遍，于是行医的生涯，绝大多数都在胡思乱想，在合理的范围内胡乱尝试。据我偷偷和一般好学的医生比较，差别在于，其他正常好学的医生，一直汲汲于追求最新知识，服膺医生治疗病人的方法越多越好之说，认为一法之不知，医者之耻。于是整个学医行医过程，都是一个个目的地的到达，永远慌乱的搜寻新目标，唯恐错过了什么最新知识，吃一夹二想三。我则永远沉浸于自己的探索，没有预定目的，四处游荡闲晃，时时充满发现的乐趣，享受自己手下看见的世界。所以上面问问题的学生，就是有明确目标，未达成就是没有收获，失去了悠游自在，时时欣赏的心，才会焦虑，急躁。我学医基本的心，就是如此，提供你参考。闲话中医伤科 之八 整脊的弹响声-林两传医师很多病人问我，为什么调骨头都没有像别人一样，发出“咔”的声音？这其实不容易回答，只好反问他，你折指头也会咔一声，就归位了吗？就这个问题，最有名最离谱的是“医行天下”里的描述，作者萧宏慈，在他那无比神奇的伤科伤科治疗中，一再说道，听到（关节发出）咔一声，代表关节基本归位。 （讲个小故事:这位先生自己书上说的，学了三天针灸就变神针，什么疑难杂症都会治，学了三天伤科就变疼痛治疗专家。当年他正红还没被卫生署赶出去前，郑村棋先生曾邀我去电台跟他对谈，我拒绝了，问他有三天成神医的吗？不是骗子是是什么？郑先生反问我，相不相信宿世慧根？我想他书里成功的塑造了这种感觉，但当年华佗也没这么神吧？）中医执照考试的参考书，伤科的圣经，医宗金鉴里的“正骨心法”，里面也说说到，关节调整“入骱有声”，所以一般对调整骨头的概念，认为对位、归位一定会发出声响。但是就一般日常生活经验里，身体也常常会发出一些声响，如折指头，用力旋转上身来扭转腰部，用力甩动脖子，都会发出声响，还有一些人坐久一点站起来，膝盖也会发出声响。这种声音和一般调整腰椎、颈椎发出的声音，我认为在本质上是一样的，就只是肌腱硬滑过关节的声音。这声音，听说是关节里关节液储存有小气泡，拗手指时，气泡弄破，发出的爆裂声。问过西医的整脊医学会理事长，正宗医学博士，给我的也是类似答案，还告诉我根据研究，释放的气体，二氧化碳占大部分。面对这种“科学答案”，老实说，我是一点也不信。就折指头来说，一般是往下（腹面）折，发出一个声响后，要很久才能再折出声音。似乎是颇合乎上面说法。表示要一段时间气囊才会再充满。先不说组织学上是否能找到这种“气囊”（当然一定又会有人说活体大体不同之类的话），即便有也不多吧！我训练自己的手指，在近端指节（PIPJ）处，向左向右，各折一次，一个关节可以发出两次声音，这是我手指关节内二氧化碳积存量比较多吗？我的右脚顶住左脚脚跟让跟骨不动，只转动左脚踝，会持续的发出很类似折指头的声音，当然最大的差别在于脚跟的声音可以持续不断重复，而折指头（扭腰甩脖子也一样）的声音要一段时间才能再出现。可是依我敏锐的感觉，明明是同一回事的啊！后来想通了，的确是同一回事，脚踝可以持续发出声音，是因为滑过骨头的肌腱被固定在同一个位置，所以可以一直有声音，而一般的折指头扭腰转脖子，肌腱是没有固定，当用力一转，第一次时肌腱有足够的张力发出弹响声，而转过之后，对侧筋膜从远处借来空间，因此张力变小，无法再滑卡出声音，需要一段时间，等筋膜张力恢复，才能再产生足够张力。这也是折过指头，转腰扭脖子后，会觉得很舒服的理由。因为筋膜变松了。而一阵子当你又想转过脖子扭腰折指头，并不是里面二氧化碳堆积到你不舒服，而是筋膜张力恢复又变大，没有纾解一下不行。因此，调骨头发出声音后，是对侧筋膜张力因借用而变小，使得关节可动空间变大，跟骨头是不是归位根本是两件事。一般骨头没有办法归位，都是系统张力过大，依着中轴有旋转的力量（这是骨架结构和肌肉系统的收缩方向造成的，以后我会慢慢谈清楚），旋转的张力超过关节的中心线太大，关节面支撑不住，就产生错缝（这也是为什么有些关节容易错缝脱位，有些不容易的理由，和关节面的结构有关）。因此，一个用力对关节的扭旋扳转动作，希望关节朝着对的方向行进，并发出弹响声音，通常会有舒服感或所谓的治疗效果，因为卡住关节的对侧筋膜（也是张力来源侧）变松了。要摸清楚关节须往那个方向调整很容易，难在知不知道这一扭旋，筋膜张力从那里借来的，这样借要不要还，还回去后是否关节还定的住。就像指头一段时间要折一下，腰脖子一段时间要扭一下，整脊一段时间要去扳腰开胸椎一下，这算治疗吗？至于真正的归位，是关节系统有足够的空间供骨头挪移（不够就借，骨头归位后会多出错位时的空间，借用的筋膜自己会归还）。骨头对位，是该关节上所有肌肉一起瞬间跟着旋正，因此会有轻微的震动或滑动感，有时很轻微几乎感觉不到，这才是入“骨介”有声的真正意思，而不是把关节扳出声音。整脊之所以那么在乎有没有扳出声音，是因为如果没有声音，第一，没有治疗成功的快感及认知;第二，没有借够筋膜，不够松，症状不易改善。所以治疗中，如果关节发出响声，就是没有看清筋膜张力方向，没有看清肌肉走向，手下清明不够，才弄出来的。闲话中医伤科 之九 引动及疏通针刺，对我而言在引动及疏通。针刺，引动有层次，须先解表层而后深层。表层疏通后，其下肌肉条条分明，收缩纠结相互牵扯清清楚楚，未疏通开，则糊糊不清，很难下手。表层未疏通，下层肌肉只能变软，不能还原。还是会出槽，旋转。疏通主要须针刺引动，引动会有方向，先规划筋膜还原方向才叫引动，不然只是“搅动”。浅层筋膜的引，在轻挪皮肤，控制筋膜还原方向。深层的引，在转动骨头使轴线中正，针刺入唤醒筋膜觉知，自己旋正对回骨头上。真正疏通，在层层筋膜间，有缓冲空间可供挪动，气液流通顺畅。闲话中医伤科 之十 脚踝扭伤-林两传医师脚踝扭伤，是打篮球及穿高跟鞋最常见的伤害。西医因着受伤韧带的部位和严重度分级，中医则只管胫骨、距骨、跟骨、骰骨是否脱位。没有脱位，韧带受伤自己会长好，脱位了，韧带再怎么固定休养也长不好。骨头脱位，附着在它上面的韧带会产生旋扭，受损的韧带就无法完成细腻修复，会产生很多增生纤维去“糊住”韧带伤口，因此一段时间基本消肿后，关节处会鼓鼓硬硬的，好像肿没有消一般。刚受伤，最需要的是归位，而不是冰敷。骨头归位了，韧带伤口平整，筋膜扭曲张力消失，微血管不会继续出血，很快消肿。如果冰敷，韧带激烈收缩，微细筋膜扭曲更厉害，反而妨碍以后的复原修补。脚踝扭伤，最容易发生骨折的部位在外踝尖及第五跖骨基部，如果该处明显肿胀，一定要照片子确定。受伤肿胀的脚踝，骨缝摸不清楚，很难对位，但是至少要拖（牵引）开跟骨距骨，再以旋动脚掌来对位小腿筋膜。方法是轻轻平顺拉着跟骨往小腿中轴延伸，三度空间小幅度转动脚掌，直到小腿肌肉没有旋转不平。只要不扭动脚踝两侧韧带是不太会有什么痛感，也不会加重韧带伤害。调好的脚踝要能站着略垂直受力，如果完全不能踩地，表示跟骨距骨胫骨三者没有调好，才会不能受力。一定要调好，否则韧带开始修补，扭曲的韧带上会产生很多增生纤维组织，以后要调整会麻烦很多。调好关节未必精准对位，但是基本对位已经足以很快消肿，一周复诊，通常已经基本消肿，再精准对位。精准对位基本动作和上述一样，只是要摸清楚胫距关节和跟距关节面，对位完，要能蹲，且蹲着膝盖下压挤动跟骨距骨胫骨要能不痛。还有的是脚掌外侧痛，通常是骰骨脱位，调整法是略弯曲足弓，找到下沉的骰骨角从脚底往上顶，顶平骰骨使足弓下缘归顺即可。不能从脚背下压凸出的骰骨，这和足弓的结构是弓状有关。很多脚踝扭伤后，肿不消或是反复扭伤，或运动便酸痛，或是不能穿高跟鞋，都是因为没有完全归位，归位否的检查就是蹲着下压膝盖要完全不痛。有一类很难调的脚踝，怎么调都没办法承受蹲压的动作，通常都是骨盘歪斜，股骨旋转，两侧髂胫束拉歪腓骨，以致胫腓骨关节面不平，距骨无法完全归位，触摸胫腓骨，可以摸到明显外翻的腓骨棱线。这时需先调好肠荐关节，使尾椎下缘两边肌肉张力均等，才有办法调好脚踝。还有一类严重扭伤，脚踝两侧韧带大量纤维组织增生，关节僵硬，活动度很小，这时无法用手调整，拖不开关节面，需先用针围刺增生组织，使增生组织再吸收，使关节松动，然后才能归位。闲话中医伤科 之十一 心法-林两传医师（中西医）从前通宵师父常说一句话: “假传一本册，真传一页书（台语）”当年伤科学习和实务操作了近四年，依然感觉犹坠五里雾中，师父一直在强调心法的重要，但是什么是心法，师父却从来没说过。问师父一些相类似的问题，师父就抓起我的手脚做一些手法，然后说: “已经做这么清楚让你看了，还不明白?”很羞愧的躲一边去，想破头还是无法明白师父特殊的“拈花微笑”教法，笨吗？还是没有做这行的命？这期间也偶尔去问师父最喜爱和某种程度认可的师兄阿旺，可恶的是他不是要我们去问师父，就是学师父随便比划一下说: “这就是师父的心法！”这也是只有偶尔去问一下的原因，不想碰一鼻子灰。有一天，又厚脸皮去问师父尺骨怎么调，或许累积够了吧，那次如触电般的，彷佛看见师父的“心法”，原来师父调骨头，并没有真正抓住骨头，可是骨头却清清楚楚的跟着他的手动。再几天，农历新年，一群师兄弟在泰山师父家喝春酒，阿旺师兄喝得微醺，我越挫越勇的继续问师兄调骨心法，加上泰山师父敲边鼓，终于师兄趁着酒兴，慢慢抓着我的手，反复的做了好几个手法，那时我才恍然大悟，明白什么是心法。（所以阿旺师兄的临门一脚，算我半个师父，虽然以前有诸多腹诽，希望师兄看不懂这两个字，但终究是很感激的）原来自古以来所谓的印心，是一种超越语言文字的经验相传，这种经验内容是以前所没有的，所以不是原先所使用的语言系统所能推演描述的。因此佛道祖师都用密语不肯说破，一旦用语言文字道断，听者就用原先的经验世界内容去想象，不是认为不过如此，不肯下功夫，就是随口毁谤。所以禅宗祖师不肯说破，就是怕人谤佛。那次大悟，才明白师父为什么永远只说: “轻一点，再轻一点！慢一点，再慢一点！”心法就在里面，不够轻不够慢，就看不见，看不见骨头的动态，看不见骨头的归位。依着这个心法，我慢慢看见骨头，肌肉，筋膜，气机的流动。逐渐归纳出伤科调整时，筋骨处理的原则，只是把不可动的筋骨膜变可动，把势不顺的筋骨膜翻正而已。（不可动的弄动，不顺的翻正）很多近两三年看过我治疗或上过我课的学生，应该都能知道上面两个心法原则，也该明白我说的:“ 我只有心法，没有手法 ”的意思。师父当年没有把心法诉诸文字，而我却清楚归纳，不知道这样到底是好还是不好。心法通常都很简单，但这个心法背后的经验内容却可能是很复杂的，虽然师父说“假传一本册，真传一页书”，珍贵的是那一页书，没有那一本册，一页书终究是个空壳。但是得着了那一页书，一本册就可以丢掉了！得鱼忘筌就是这个意思吧！依着这个学习的经验，知道那些是技法（应用层面的），也就是一本册，那些是心法（理），也就是一页书。理或心法是清明直观