体格检查的书写要求及常见缺陷PPT课件.ppt

体格检查的书写基本要求及常见缺陷 1 上次培训考试结果 体格检查的顺序 答案 1 生命体征 一般情况 神志 体征 步态 面容 发育 营养 颈 头 胸部 皮肤黏膜 淋巴结 心 肺 腹 神经系统 2 一般情况 头 颈 胸 心 腹 脊柱 四肢 神经系统 3 头 颈 胸 腹 会阴 四肢 神经系统 2 体格检查内容一 包括 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 发育 营养 神志 精神 体位 步态 面容 皮肤 粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官 头颅 眼 耳 鼻 口 3 体格检查内容二 颈部 气管 甲状腺 颈动 静脉胸部 胸廓肺部 视 触 扣 听 心脏 视诊心前区隆起 心尖搏动 位置 范围 强度 异常的搏动 触诊心尖搏动 心前区搏动 细震颤及心包磨擦感 叩诊浊音界听诊右侧 cm 肋间左侧 cm 左锁骨中线距前正中线厘米血管 桡动脉周围血管征 4 体格检查内容三 腹部 视 触 扣 听 直肠肛门外生殖器脊柱 四肢神经系统等专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况 5 病历书写的基本要求 内容及常见问题 6 常见缺陷 体查不详细 体格检查资料失真 专科检查不仔细 心 肺 腹部体格检查未按望 触 叩 听顺序检查记录 看病人不带血压计 不数脉搏 不量体温 回来写病历留有空格 病历书写基本要求 内容及常见问题 7 体格检查常见缺陷举例 8 例一生命体征空白 出院病历是一份产品 连生命体征都是空白 能说是好产品吗 出了问题 你还能在法官面前抬起头 等着败诉 病历书写基本要求 内容及常见问题 9 患者8月13日入院 入院时体查 气管居中 肺部对称 语颤正常 肺部叩诊清音 双肺呼吸音清晰 无啰音 8月14日胸片 右侧胸腔第三肋以下胸腔积液 B超 右侧胸腔大量积液 突发意识不清3小时 体查 自动体位 失语 去大脑皮层强直 双侧语颤正常 双上肢肋力III级 双下肢肌力II级 腹软 无压痛 反跳痛 双肾无叩击痛 例二 例三 病历书写基本要求 内容及常见问题 10 例五诊断脑血栓形成 未记录鼻唇沟情况 口角有无歪斜 伸舌 皱眉 鼓腮 肌力 四肢触觉 温觉等 例四 11 错误示例 例六 意识障碍书写错误 主诉 反复咳嗽10年 气促3年 双下肢水肿2周 病史略 体格检查 T37 8 P104次 分 R22次 分 BP130 78mmHg 发育良好 营养中等 慢性重病容 意识不清 门诊资料略 初步诊断 支气管肺炎 慢性支气管炎 弥漫性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肺性脑病 本例为慢性肺源性心脏病患者 神志有改变 而描述为意识不清 过于笼统 意识障碍程度简要分为嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 又可分为轻度昏迷 中度昏迷和深度昏迷 高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄 书写病历时应按此分度进行描述 不能用 神志不清 神志糊涂 意识不清 等类似词语 12 错误示例 例七 皮肤巩膜黄染 不是 黄疸 主诉 右上腹痛10天 皮肤巩膜黄疸1周 现病史 患者近10天来右上腹部疼痛 隐痛 不放射 近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄 体格检查 神清合作 发育好 营养可以 皮肤巩膜轻度黄疸 无出血点 初步诊断 胆石症 胆囊炎 评析皮肤巩膜 黄染 和 黄疸 的含义不同 前者指皮肤巩膜的颜色变黄 称为黄染 后者专指血清胆红素浓度增高 使得皮肤巩膜染成黄色 导致皮肤黄染的常见原因是黄疸 它既是症状 又是体征 但是 过量食用含有胡萝卜素的食物 如胡萝卜 西红柿 南瓜 柑橘等 也可以导致皮肤颜色黄染 老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积 这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色 但是血清胆红素浓度并无增高 这些临床上称为假性黄疸 因此 患者诉说皮肤变黄 或 和 临床医师行体格检查时 发现皮肤巩膜变黄 应该描述为皮肤巩膜黄染 而不能记录为黄疸 只有在检测血清胆红素之后 才能确定是黄疸还是假性黄疸 13 错误示例 例八 腹部体征用词模棱两可 主诉 畏寒 发热6天 低血压6小时 现病史 患者6天前无明显诱因 出现畏寒 发热 体温在39 C左右 腹隐痛 无呕吐 体格检查 腹软 未见肠型及蠕动波 肝脾未扪及 压痛 反跳痛不明显 诊断 肾综合征型出血热 评析 压痛 反跳痛不明显 一词 含义非常模糊 可以理解为无压痛和反跳痛 也可以理解为轻度压痛和反跳痛 作为有法律效应的病历 用词一定要准确 避免使用模棱两可或一词多意的词 这是基本要求 也是避免医疗纠纷的重要一环 就体征来说 首先决定是阳性还是阴性 有或无 可能和必要时再加以分度 14 错误示例 例九 体征与症状矛盾 主诉 突起意识障碍2天 现病史 患者前日上午打扫室内卫生时 突然出现神志不清 口角流涎 打鼾 小便失禁 体格检查 T37 3 C P110次 分 R30次 分 BP180 120mmHg 发育正常 营养中等 急性重病容 昏迷状态 眼球向各方运动协调 无复视 门诊资料略 初步诊断 脑出血 左基底核 破入脑室 原发性高血压III期 评析本例为脑出血急性期患者 主诉为意识障碍 体格检查 昏迷状态 应该无法检查患者眼球活动及复视与否 但入院记录中有肯定描述 经查阅首次病程记录为 无法检测眼球运动和复视 此例提醒书写病历时要注意症状和体征 体征与体征的一致性 保持真实 避免矛盾 15 体格检查缺陷示例十 16 体格检查缺陷示例十一 1