医院病历书写PPT课件.ppt

1 病历书写规范 2 病历定义 是指医务人员在诊疗工作中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总称 包括门 急 诊病历和住院病历 3 病历的重要性 病历是医院管理 医疗质量和业务水平的反映 也是临床教学 科研和信息管理的基本资料 同时也是医疗服务质量评价 医疗保险赔付参考的主要依据 4 病历是具有法律效力的医疗文书 是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 病历书写中应特别重视相关的法律问题 如落实书写者的责任 反映患者的知情权和选择权 保证病历内容的真实性 完整性和连续性 随着医疗的改革 医患关系日趋紧张 对病历和医务人员的要求越来越高 5 病历是每个医师必须掌握的一项基本临床基本功 病历涉及到各级医师 均要认真对待 6 第一章病历书写的基本规则和要求 一 内容真实 书写及时1 内容客观 真实 准确 完整 重点突出 层次分明 2 按时完成病历书写 门诊病历及时书写 急诊病历接诊同时或处置完成后及时据实补记 首次病程录在患者入院后6小时内完成 危急患者因抢救未能及时完成的 抢救结束后6小时内据实补记 入院录在24小时内完成 7 3 记录时间准确各项记录注明年 月 日 时 分 急诊抢救等记录尤其要准确到时 分 采用24小时制 如2012 2 6 15 030 10一段时间要求12小时制 如 2009 12 06 82009 12 21 122009 12 21 42009 12 21 12 20 AM 00 N 45 PM 00 MN 8 二 格式规范 项目完整 分为传统病历和表格病历前者系统而完整 对资料存储和人才培训都是十分重要的 后者 简便省时便于计算机管理 病历规范化 表格式病历填写 1 各项填写详细准确 无内容的 表示 2 度量衡单位采用国家法定计量单位 9 三 表述准确 用词恰当 1 规范使用汉字 简化字 异体字按 新华字典 为准 不得自行杜撰 消灭错别字 2 病历应当使用中文和规范的医学术语 3 疾病诊断 手术 各种治疗操作的名称书写和编码应符合 国际疾病分类 10 四 字迹工整 签名清晰 1 病历应当使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 现均是打印 2 各项记录书写结束时应在右下角签全名 字迹工整 打印名并手写签名 3 各项同意书应由病人和法定代言人签名 11 五 审阅严格 修改规范 1 实习医务人员 试用期医务人员 应有本单位合法执业的医务人员审阅 修改并签名 修改要保持原记录的清晰可辨 并注明修改时间 2 进修医师被认定后方可书写病历 3 出现错词错句时用双横线标示 不得涂改 剪贴等 心悸 12 六 法律意识 尊重权利 体现患者的知情权和选择权 13 第二章 病历书写的种类 格式与内容 14 第一节住院期间病历 广义的住院病历包括 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录 麻醉记录 护理记录等 15 一 住院病历 一 住院病历格式与内容一般项目 包括姓名 性别 年龄 婚姻状况 出生地 住址 民族 职业 病史叙述者 注明与患者的关系 可靠程度 入院日期 详细到时 分 记录时间 主诉 患者就诊的最主要的原因 包括症状 体征及持续时间 主诉多于一项则按发生的先后次序列出 并记录每个症状持续的时间 主诉简明扼要 16 现病史 住院病历的重点 结合问诊内容 经整理分析后 围绕主诉进行书写 主要包括 1 起病情况 2 主要症状的特点 主要症状的部位 性质 持续时间 程度以及加重缓解的因素 3 病情的发展和演变 4 伴随的症状5 记录与鉴别诊断有关的阴性资料 17 6 诊治经过 7 一般情况 目前的食欲 大小便 精神 体力 睡眠 体重改变等情况 注意 1 凡与现病史有关的病史 年代久远可在既往史简要叙述 2 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时 现病史课分段叙述 18 3 凡涉及意外事件及法律责任的伤害事件 应详细客观记录不得主观臆断 4 注意层次清晰 反映疾病的发展和演变 5 现病史描写内容要与主诉保持一致 19 既往史 预防接种和传染病史 药物及其他过敏史 手术 外伤史及输血史 过去健康状况及疾病的系统回顾 20 系统回顾 呼吸系统 咳嗽 咳痰 呼吸困难 咯血 发热 盗汗 与肺结核密切接触史 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统 21 个人史 出生地及居留地生活习惯及嗜好职业和工作条件冶游史 22 婚育史 月经史初潮年龄并记录月经量 颜色 有无血块 痛经 白带等情况 生育情况按下列顺序写明 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 如3 1 1 4 并记录计划生育措施 经期天数 月经周期 末次月经时间 或绝经年龄 23 家族史 家族中有无同样的疾病 及死亡原因 有无传染性疾病 遗传性疾病 24 体格检查 一般状况 发育 正常 异常 营养 良好 中等 不良 肥胖 神志 清楚 淡漠 模糊 昏睡 谵妄昏迷 体位 自主 被动 强迫 面容与表情 安静 忧虑 烦躁 痛苦 急 慢性病容或特殊面容 检查能否合作 25 皮肤和粘膜 颜色 温度 湿度 弹性 有无水肿 皮疹 瘀点 紫癜 皮下结节 肿块 蜘蛛痣 肝掌 溃疡和瘢痕 毛发的生长及分布 淋巴结 全身和局部淋巴结有无肿大 部位 大小 数目 硬度 活动度或粘连情况 局部皮肤有无红肿 波动 压痛 瘘管 瘢痕等 26 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部 对称 强直 有无颈静脉怒张 肝颈静脉回流征 颈动脉异常搏动 气管位置 甲状腺 大小 硬度 压痛 结节 震颤 血管杂音 胸部 胸壁 对称 畸形 有无局部隆起或塌陷 压痛 呼吸 频率 节律 深度 乳房 大小 乳头 有无红肿 压痛 肿块和分泌物 胸廓有无静脉曲张 皮下气肿等 27 肺部 视诊呼吸运动 呼吸类型 有无肋间隙的增宽和变窄 触诊呼吸活动度 语颤 有无胸膜摩擦感 皮下捻发感等 叩诊叩诊音 清音 过清音 浊音 实音 鼓音及其部位 肺下界及肺下界移动度 听诊呼吸音 性质 强弱 异常呼吸音及其部位 有无干 湿性罗音和胸膜摩擦音 语音传导 增强 减弱 消失 等 28 心 视诊心前区隆起 心尖搏动或搏动的位置 范围 强度 触诊心尖搏动的性质及位置 有无震颤 部位 时期 和心包摩擦感 叩诊心脏左右浊音界 可用左右第2 3 4 5肋间距正中线的距离 cm 表示 需注明左锁骨正中线距前正中线的距离 cm 听诊心率 心律 心音的强弱 P2和A2强度的比较 有无心音分裂 额外心音 杂音 部位 性质 时期 强度 传导方向以及与运动 体位和呼吸的关系 收缩期杂音分为6级 如 3 6级收缩期杂音 舒张期杂音分为轻 中 重三度 和心包摩擦音等 29 血管 桡动脉 脉搏频率 节律 规则 不规则 脉搏短绌 有无奇脉和交替脉等 搏动强度 动脉壁弹性 紧张度 周围血管征 有无毛细血管搏动 射枪音 水冲脉和动脉异常搏动 30 腹部 视诊形状 对称 平坦 膨隆 凹陷 呼吸运动 胃肠蠕动波 有无皮疹 色素 条纹 瘢痕 腹壁静脉曲张 及其血流方向 疝和局部隆起 器官或包块 的部位 大小 轮廓 腹部体毛 触诊腹壁紧张度 有无压痛 反跳痛 液波震颤 肿块 部位 大小 形状 硬度 压痛 移动度 表面情况 搏动 31 肝脏大小质的 表面光滑 边缘 有无结节 压痛 移动度 表面情况 搏动 胆囊大小 形态 有无压痛 Murphy征 脾脏大小 质的 有无摩擦感肾脏 膀胱 外生殖器 检查女性时有女医护人员陪同 32 脊柱 活动度 有无畸形 压痛和叩击痛等 四肢 有无畸形 杵状指 趾 静脉曲张 骨折及关节肿胀 疼痛 压痛 积液 脱臼 强直 水肿 肌肉萎缩 肌张力 肢体瘫痪 记录肌力 33 神经反射 生理反射 浅反射 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 深反射 肱二 三头肌及跟 膝建反射 病理反射 巴彬斯基征 奥本汉姆征戈登征 霍夫曼征 脑膜刺激征 颈项强直 凯尔尼格征 布鲁津斯基征 34 实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期 包括患者入院后24小时以内应完成的检查结果 如血 尿 粪常规和其他有关检查 X线 心电图 超声波 肺功能 内镜 CT 造影等如系其他医院检查应注明该院名称和日期 35 病历摘要 简明扼要 高度概述病史要点 体格检查 实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果 字数以不超过300字为宜 36 诊断 诊断名称应确切 分清主次 顺序排列 主要疾病在前 次要疾病在后 并发症列于有关病之后 伴发病列于最后 诊断应包括病因诊断 病理解剖部位和功能诊断 如 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄伴关闭不全心房颤动心功能不全 级 37 对一时难以肯定诊断的疾病 可在病名后加 如 急性肠胃炎 一时既查不清病因 也难以判定在形态和功能方面改变的疾病 可暂以某症状待诊或待查 并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的名称 如 发热待查泌尿系感染 38 初步诊断 入院时的诊断一律写 初步诊断 初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧 签名位于初步诊断的右下角 上级医师签名以斜线隔开 入院诊断入院后48小时内 主治医师第一次查房所确定的诊断 入院诊断写在初步诊断的下方中线左侧 签名并注明日期 如住院病历或入院记录是主治医师书写 可直接写入院诊断 而不写初步诊断 入院诊断与初步诊断相同时 上级医师只需在病历上签名 则初步诊断即被视为入院诊断 不需重复书写入院诊断 现在打印式病历已颠覆这些规定 39 修正诊断 包括入院时遗漏的补充诊断 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断 入院诊断不完善或不符合 上级医师应作出 修正诊断 修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧 并注明修正日期 修正医师签名 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正 修正诊断不完整可写最终诊断 40 首次病程录 主诉现病史简要查体辅助检查初步诊断鉴别诊断处理签名 41 病程记录 是继住院病历后 经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录 内容 患者病情的变化 重要实验室检查及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及疗效 医嘱更改及理由 向患者及近亲属告知的重要事项等 病程记录除要真实及时还要分析判断和计划总结 注意全面系统 重点突出 病程记录质量可反映医疗水平的高低 42 病程记录要准确记录书写时间 随 XX医师查房单列一行 正文记录另起一行 签名单列一行 位于右侧 危重病例随时记录病情变化 注明时间 对病情稳定的患者至少3天记录一次 对病情稳定的慢性疾病或恢复期的患者至少5天记录一次 手术后的患者连续记录3天 以后视病情变化记录 入院前3天含首次病程录要连续3天记录 43 交接班记录 针对新入院和危重患者 必要时床边交班 是指患者经治医师发生变更之际 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊断情况进行的简要总结的记录 接班医师应于24小时以内完成 交班记录 简要记录患者主要病情 诊治经过 手术患者记录术式和术中所见 拟实施的诊疗措施 患者存在的问题 接班记录 应温习病历和资料基础上 再询问和查体 简明扼要 不要过多重复 44 会诊记录 会诊申请 主诉 必要的病史 阳性体征 与对应科室有意义的检查结果 邀请会诊的目的 注 急会诊时间要具体到分 被邀请科室回复 简要回顾与本科室相关病史 阳性体征 检查结果 提出诊疗建议 如会诊医师不能解决 可邀请上级医师会诊 签名 急会诊回复时间要在会诊申请的10分钟之内 45 出院录 或死亡记录 诊断入院症状体征一般实验室检查特殊检查治疗经过出院时症状体征出院注意事项及带药 46 门诊病历的书写 项目齐全条理清晰 言简意赅 书写规范 及时 实事求是 杜绝各种违规检查 治疗 不开大处方 不开人情假条 做到自我保护 47 48 医嘱 短期医嘱 临时医嘱 时间12小时内有效长期医嘱 长期有效至停止医嘱或出院 49 长期医嘱 内科护理常规 外科护理常规 呼吸科护理常规护理级别 特级 一 二 三级护理病危或昏迷需呼吸机等辅助生命支持可下特级护理 口腔护理创口护理术后护理褥疮护理 50 饮食 禁食 鼻饲 流质饮食 半流质 普食 低盐饮食 低嘌呤饮食 低盐低脂饮食陪护 51 生命体征监测 测血压BID测血压脉搏q6h测血压脉搏氧饱q2h保留导尿记录24小时尿量记录24小时出入量吸氧3升 分钟 吸氧prn 心电监护 52 病重病危口服药 要求使用通用名 拜阿司匹林片0 1gpoqd 呋塞米片20mgpobid 尼群地平片10mgpotid 尼群地平片20mgpoq6h 门冬酸钾镁口服液10mlpotid 53 注射药物 分为静脉注射 肌肉注射 皮下注射 皮内注射 鞘内注射 关节腔注射等 如 青霉素80万单位IMq12h门冬胰岛素30特充14u 12u 8uIH三餐前 54 静脉点滴使用 尽量做到一种液体一种药物 配伍时注意不能发生配伍禁忌 0 9 生理盐水500ml10 氯化钾注射液15mlivgtt维生素B6注射液0 2gqd 55 0 9 生理盐水100mlivgtt头孢曲松钠2 0gq12h左氧氟沙星注射液100mlivtggqd 56 特殊用法 吲哚美辛栓剂 栓纳肛bid生理盐水10ml糜蛋白酶4000u雾化吸入地塞米松5mgBID 57 临时医嘱 血 尿 便常规肝肾功能 血糖 血脂 电解质 心肌酶谱等生化检查血型输血前常规骨髓细胞学检查 58 物理检查 心电图腹部B超胸部平片 PA 心脏超声心动图肺CT腹部增强CT核磁共振血管造影 DSA 59 治疗 只执行一次 立即执行的可以写 st 如 硝苯地平片10mg舌下含化st安定5mgimst地塞米松5mg关节腔注射红细胞悬液1 5uivgtt 60 请会诊 请xxx科室会诊转出院 转xxx科室明日出院 今日出院患者死亡 临床宣布死亡 61 化验单的开具 患者姓名 性别 床号 住院号不能出错