多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展PPT课件.ppt

皮肌炎 多肌炎诊治进展 PM DM定义 横纹肌非化脓性炎性肌病 多累及四肢近端及颈部肌群 皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害 PM DM常累及多种脏器 可伴发肿瘤和其它结缔组织病 1863年Wagner首次报道一例PM 1887年Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮肤症状 1891年命名本病为皮肌炎直到近50年 随着诊断 治疗及实验技术的提高 对本病的认识才比较全面 PM临床特征 隐袭起病 数周至数月内逐渐进展 年龄 18岁近段肢体肌无力和颈屈肌无力 眼肌及面肌很少累及食管功能障碍和环咽部阻塞吞咽困难 误吸 少见 PM并不常见 易将包涵体肌炎 IBM 误诊为PM 颈屈肌无力 DM临床特征 特征性皮损 向阳性皮疹 Gottron征 披肩征 V字征 甲小皮增厚 皮下钙质沉着肌无力症状轻重不一 以股四头肌最为突出无肌炎性皮肌炎 dermatomyositissinemyositis 疾病发展不同阶段 无皮炎性皮肌炎 dermatomyositissinedermatitis 无皮损 病理符合DM 易误诊为PM 向阳性皮疹 Gottron征 V字征 披肩征 甲小皮增厚 甲皱襞僵直毛细血管扩张 A化脓性炎症办钙质沉着 箭头 BX线平片示皮下或肌内钙质沉着 NEJMOct12 1995P978 IBM临床特征 发病年龄 50岁早期即可出现肢体远端功能障碍股四头肌往往最早受累 上肢以屈腕和屈指肌无力为主肌无力和肌萎缩对称性差实验室指标CK正常或轻度异常炎症指标通常无异常 IBM患者 早期出现指屈肌 C 和指伸肌 D 受累 肌外表现 发热 晨僵 关节痛 乏力等肺 肺间质病变 10 与抗合成酶抗体有关 抗合成酶抗体综合征 肌无力 发热 间质性肺炎 关节炎 雷诺现象和 技工手 心脏 房室传导阻滞 心动过速 急性期还可出现心肌炎 心力衰竭等 肾脏 少见 肌炎与恶性肿瘤 总体来说 DM伴肿瘤发生率要高于PM 发病因素 免疫介导触发环境因素感染 CoxsackieB1 HIV HTLV 1 HepatitisB Influenza Echovirus Adenovirus药物 statins hydroxycholoquine cochicine procainamide phenytoin ACEInhibitors D penicillamine遗传因素HLAA1 B8 DR3 PM和IBM的免疫病理机制 CD8 T细胞侵入表达MHC I类抗原的肌纤维B细胞和NK细胞似乎在PM和IBM中作用不大PM和IBM肌纤维的MHC I类分子表达明显上调两者不同之处 IBM炎症消退后 病理检查可发现边缘空泡 肌纤维萎缩和弯曲 电镜下可发现丝状结构 PM中T细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉及的分子 受体和配体 MHC 类分子过度表达 DM的免疫病理机制 体液免疫占主导地位抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞炎性细胞 B细胞和CD4 T细胞 围绕血管周围浸润在抗原引导下 CD4 T细胞辅助B细胞产生抗体 在补体参与下引起微血管损害肌束膜下肌纤维萎缩是DM的病理特征之一 其反映肌束膜下纤维血流灌注不足 肌纤维缺血坏死最终 肌纤维周围毛细血管数量显著减少 残余毛细血管管腔代偿性扩张 DM的免疫病理改变 肌纤维 血管数量减少 残余血管代偿性扩张 肌纤维 血管数量减少 残余血管代偿性扩张 诊断 辅助检查 心肌酶谱肌电图肌肉活检皮肤活检 心肌酶谱 CK ALD AST ALT LDH 对诊断不具有特异性CK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏 主要为MM同工酶增高偶尔 在无症状的个体出现CK增高 可能与运动 药物 溶血或肌营养不良有关肌酶水平通常与疾病活动性一致DM患者病情活动时 肌酶水平有时并不升高PM病情活动时 肌酶水平总是升高的糖皮质激素本身可以使CK水平降低 糖皮质激素治疗后肌酶常可明显下降 但不一定出现肌力改善 肌电图 肌电图纤颤波正锐波插入激惹高频放电短时限低电压多相运动电位无特异性可指导肌活检部位MRI如肌电图不能直到肌活检 应考虑行MRI检查 DM肌肉病理 炎性细胞沿血管周围或肌束膜浸润肌束膜下肌纤维萎缩晚期 毛细血管数量显著减少 残余毛细血管管腔代偿性扩张 DM晚期毛细血管 正常毛细血管 PM肌肉病理 多灶性淋巴细胞浸润和侵入正常肌纤维组织CD8 MHC I复合体 MHC I表达上调 绿色 CD8 T细胞侵犯表达MHC I肌纤维 橙色 IBM实验室检查和病理 Labs CK正常或 10倍正常值炎症指标正常Pathology边缘空泡包涵体20 30 活检阴性 药物治疗方案选择 常用的免疫抑制剂 IVIG 静脉输注丙种球蛋白 1g kg 2天或0 4g kg 5天 每月一次 根据理论机制 免疫球蛋白应对DM最为有效可改善部分PM患者的肌无力症状 70 副作用较少 但费用昂贵 其它免疫抑制剂 骁悉 T细胞特异性免疫抑制剂 环孢素A和FK506 FK506作用强度 100 CsA 炎性肌病可伴发肺间质病变 ILD 10 其机制不清 有研究认为CD8 T细胞在其中发挥重要作用T细胞特异性免疫抑制治疗可能为新的治疗途径KAZUKI等研究认为 除DM合并急性ILD时 CsA 激素均对大部分患者有效对于难治性ILD 包括使用过CsA FK506仍然有效 5refractoryPM DMpatientswithILD includingCsA treatedwithFK506 3improvedpromptly 1graduallyandsteadily andanothercas