输血指南及临床应用.ppt

输血指南及临床应用唐善保 依据 红细胞的作用 携氧止血免疫传导神经递质 红细胞的携氧功能 红细胞的直接止血功能 止血红细胞可加速早期血栓的形成 红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域 使血小板靠近出血部位 血小板处于切应力较大的区域容易被激活 红细胞的免疫功能 红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统 余下的少数致病原可被红细胞 T B淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附和杀伤 红细胞的免疫功能 1 红细胞还可能在T B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响 红细胞数量巨大 在血液免疫反应中的地位是显而易见的 1 红细胞不能穿透到血管外 因而仅对进入到血管内的物质发生作用 2 病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果 一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏 二是病原体进入到红细胞内 红细胞自身被破坏 3 红细胞携带药物或毒物的功能 红细胞的其他功能 红细胞血型抗原多样 总则AABB推荐限制性输血策略非手术患者Hb 70g L手术患者Hb 80g L 细则 1 年轻而原来健康的患者Hb 60g L2 重度创伤患者液体复苏后Hb 70g L3 出血性休克患者Hb 70g L4 机械通气患者Hb 70g L5 有稳定心脏病的重症患者Hb 70g L6 非手术肿瘤患者Hb 80g L 细则 1 急性冠脉综合征患者Hb 80g L2 病情稳定的患儿Hb 70g L3 宫缩乏力产后出血Hb 100g L4 严重烧伤患者Hb 100g L5 重度海洋性贫血维持Hb 95 105 g L原来健康的年轻患者 即使失血量达40 只用晶体液复苏也能成功 何时使用非限制性输血 1 有缺氧症状 胸痛 疲劳 气短2 体位性低血压3 心动过速或充血性心衰4 乳酸水平增高 红细胞输注的最新原则 个体化达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血 急性失血的输血指征 1 血容量减少15 无需输血2 血容量减少15 30 输晶体液或胶体液3 血容量减少30 40 输晶体液或胶体液快速扩容 可能需要输红细胞4 血容量减少40 以上 需要包括红细胞在内的快速扩容 重症贫血病人的输血 1 采用与急性失血相同的输血阈值2 过度输血增加重症贫血病人的死亡率3 采用限制性输血策略反而使死亡率更低4 急性低血容量患者的补液 晶体液优于胶体液5 胶体液具有超敏反应 凝血障碍等危险 血小板输血指南1 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献2 血小板使用量持续增加3 发展目标 提高疗效 减少副作用 血小板输血指南1 骨髓衰竭 血小板 10 109 L时 发生出血的可能性很小2 急性白血病 血小板降低至10 109 L时输注 如果发热 38 没有出血 血小板输注阈值可降低至5 109 L3 M3型白血病 如果存在凝血障碍 出血 血小板应 20 109 L 手术失血对血小板的影响1 表面看来 手术中血小板和凝血因子丢失 内源性和外源性凝血途径激活消耗 需要同时补充凝血因子和血小板2 大量研究表明 只有失血量达到整个血容量时 凝血机制方被破坏3 稀释性血小板减少 50 109 L 是止血异常的最重要的原因 稀释性血小板减少的表现1 微血管出血 外科切口和静脉插管部位持续出血2 流出的血液无凝块或凝块很少3 流出的血液接近全血成分4 输注血小板有效 外科手术血小板输血指南 1 手术的预防性输注 腰穿 硬膜外麻醉 胃镜和胃组织活检 留置管插入 支气管活检 肝活检 剖腹手术 血小板计数应 50 109 L2 重要部位如脑或眼部手术 血小板计数应 100 109 L3 输注血小板不一定能升高血小板计数 遗传性血小板功能障碍血小板输血指南 1 极少需要输注血小板2 初次月经可能发生严重出血3 可以加重已有凝血功能受损患者的出血4 为了预防同种免疫 过去常推荐HLA配合的血小板 现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫5 重组 a可以预防和治疗此类患者的出血 免疫性血小板减少症血小板输注指南 1 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道 泌尿生殖道 中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时 应输注血小板2 需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果3 同时配合其他治疗措施 如静脉注射甲强和丙球 可增强止血效果和提升血小板计数 血小板输注禁忌症 TTP 除非出血危及生命 否则禁止输注血小板 血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症 是一种药物诱发的免疫性血小板减少症 常伴有严重的血栓形成 输注血小板会导致急性动脉血栓形成 紧急情况下的血小板输注 1 首选ABO同型输注2 紧急情况下可以ABO不同型输注 虽然升高血小板计数不理想 但止血效果没有差异3 不含高效价抗A和抗B时 O型血小板可用于A型 B型 AB型患者 也适用于ABO相容的原则4 有溶血危险 特别是小儿科病例 RhD不相容血小板输注 RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女 推荐使用抗D抗体 一个剂量为250IU 皮下注射 足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女 不必使用抗D抗体 输注血小板注意事项 注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完 儿童20 30ml kg h血小板输入体内 约33 将汇集在脾脏应使用新的输血器 最好是血小板专用输血器 这种输血器死腔较小 可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见 凝血因子稀释或减少的表现 整个创面弥漫性渗血渗出的血液无凝块或凝块很少渗出的血液淡红色 有形成分较少输注冷沉淀或血浆有效 一些凝血因子的特性 FFP的应用指征 PT APTT 1 5倍INR 1 5 20U红细胞 尽早用FFP需要补充抗凝血酶 创面弥漫性渗血 冷沉淀 血浆中的精华 含有 vWF含有Slit蛋白 纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血 DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量8 12U 次 必要时连续应用 输血抢救指南 失血 1000ml 无需输血失血2000ml 输注红细胞5U失血3000ml 输注红细胞10U 血浆10U 如出血不止 可能需要输血小板10U失血4000ml 输注红细胞 血浆 血小板 冷沉淀各15U 1 1 1 1 如出血量持续增加 需增加血小板及冷沉淀比例 大失血抢救成功指标 Hb维持在100g L以上PLT 100 109 L体温正常 输血速度 50ml kg h时 应使用加温设备凝血四项正常Ca 1 13mmol L WorldBloodDonorDay 14June 2014年世界献血者日关注点是 安全血液挽救母亲生命 残酷的现实 全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因所有病例均发生在发展中国家 妊娠期血液生理 血容量增加 血液稀释 有利于胎盘灌注红细胞生成素分泌增多每日需铁3 6mg 85 100 的孕妇缺铁 可出现继发性血小板增多60 95 的孕妇叶酸缺乏凝血因子有不同程度升高 活性升高尤为明显 妊娠期母体血液生理变化 PT APTT轻度缩短 TT无明显变化血浆纤溶活性明显降低 分娩时处于被抑制状态血小板变化不大胎盘娩出后纤溶活性迅速增高 妊娠期输血风险 被丈夫和胎儿的红细胞致敏 如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原 则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤 TRALI 可能发生输血后HDFN 流产 死胎感染细菌 病毒 慢性贫血孕妇 应查明贫血原因只要能采用替代手段 就不要输血不主张使用EPO重度贫血时需输注红细胞 输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估 能否继续妊娠 产科出血特点 大量急骤出血隐性出血 显性出血产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质 极易诱发DIC 子宫排空后可迅速缓解大失血容易导致肾衰 产后出血原因 70 是宫缩乏力10 是软产道损伤10 是胎盘滞留1 是凝血功能障碍其他输血治疗从来都只是辅助手段 止血才是最重要的 对失血的估计 目测法很不准确 经常低估如果收缩压下降 失血量 1000mlHb测定综合判断凝血功能及D 二聚体的动态测定 产妇输血原则 AABB推荐限制性输血策略 非手术患者Hb 70g L手术患者Hb 80g L宫缩乏力产后出血Hb 100g L大出血产妇Hb 100g L 血小板输血指南 剖宫产术 血小板 50 109 L大失血手术 血小板 100 109 L 紧急情况下的血小板输注 首选ABO同型输注可以ABO不同型输注 虽然升高血小板计数不理想 但止血效果没有差异O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇不必考虑RhD血型 Rh免疫球蛋白 抗D抗体 RhD阳性血小板输给RhD阴性的育龄妇女 应使用抗D抗体 剂量为250IU 皮下注射 可以在6周内输注5个成人治疗量的RhD阳性血小板RhD阴性育龄妇女在分娩 流产后72hr内应注射抗D抗体孕晚期应谨慎使用抗D抗体 失血对孕产妇凝血因子的影响 水有强烈的促凝作用胎膜已破 宫缩过强 胎盘早剥 前置胎盘 子宫钳刮术 羊水穿刺术 剖宫产等使羊水进入母体血液激活外源性凝血系统 消耗及降解大量血小板及凝血因子迅速激活纤溶系统 大量纤维蛋白原降解血液迅速转入低凝或不凝状态 羊水栓塞的临床表现 突发性呼吸困难 胸痛 抽搐 大部分病例并无明显的前驱症状创面弥漫性渗血不易控制的阴道出血流出的血液凝块很少或干脆无凝块 羊水栓塞的输血治疗 一手肝素 一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品 新鲜血浆 冷沉淀冷沉淀的首剂量 12U注意补充AT 出现凝集倾向时 肝素应见好就收如果凝血功能得到改善 仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫 病例1 孕3个多月在县医院引产只检查了ABO血型系统 为O型血术前没有常规备血术中发生大出血后才做 输血前三项 半小时后鉴定为Rh阴性血 转院 1小时后到达某大医院到达该院后因为无血遭推诿 过了2小时才开始抢救又过了1个多小时才与血液中心联系血源直到大出血发生后8小时才等来血源 然而已无力回天 对该案分析 RhD血型是常规检查项目 但紧急抢救时可除外RhD阴性患者紧急抢救时可以用阳性血应做子宫切除术医院应有紧急用血预案 病例2 产妇 32岁 孕3产1流2停经28周 死胎引产后1小时阴道流血 开始流出的血液有凝块 1小时后血不凝 失血3000ml后才开始输血 输注红细胞3 5U 血浆500ml 新鲜全血200ml 仍流血不止患者家属拒绝子宫切除术 转院死亡 病例3 产妇 32岁 孕4产2流1 停经39周产时失血300ml 产后50分钟才观察到阴道大量流血 约1500mlBP50 30mmHg 血库无血 保守治疗无效 持续失血2小时后才紧急调血 BP下降至20 0mmHg输注红细胞4 5U 血浆550ml 冷沉淀8U 无效 失血4小时后死亡 病例4 产妇 38岁 孕4产1流2 本次停经41周催产分娩一活女婴 产时阴道流血400ml产后40分钟流血 1000ml 血压80 60产后70分钟流血 2000ml 血压持续下降 立即行子宫全切术 手术刚开始呼吸心跳骤停 抢救后继续手术累计失血 3000ml 术后一直呼之不应 对光反射不敏感术中输血情况 红细胞19 5U血浆1700ml1个治疗量机采血小板冷沉淀6U纤维蛋白原1g 病例4 病情无好转 小便只有200ml 转院转院首次病程记录 昏迷 无自主呼吸 对光反射消失 全身大片青紫 会阴侧切处活动性流血转院后反复输注红细胞 血浆 冷沉淀直至血小板3 109 L 才