泌尿系结石诊治及护理.ppt

兵团农一师医院泌尿外科 泌尿系结石的诊治及护理 兵团农一师医院泌尿外科汪利民科主任 兵团农一师医院泌尿外科 有关结石的发现及背景材料 考古学上证明7000年前已有尿石存在公元前4800年 Hippocraticoath 公元前四世纪 黄帝内经 也有记载称膀胱刺激症为 淋 汉代华佗将结石分类 砂淋 石淋 等 兵团农一师医院泌尿外科 何谓结石 人体及动物体内存在正常的生理矿化如牙齿和骨骼结石是人体异常矿化的表现 自然界的生物矿化 兵团农一师医院泌尿外科 泌尿系结石CALCULIOFURINARYSYSTEM 当尿液从肾脏的乳头部分泌出来后 经由肾杯 肾盂 输尿管流至膀胱 再经由尿道排出体外 这整个尿液流通的管道就称为 尿路 如果尿液在上述的任何一个1部位 因为肾乳头部的微小病变或在狭窄处造成尿液滞留 使得尿中结石因子浓度升高凝结 从细小的尿液沉渣变成临床上常见的结石 于是就会造成 尿路结石 尿液中存在有各种分子和离子 有的互相吸引 有的相互排斥 因此 尿液中的理化环境极为复杂 要用一种学说来说明结石的形成原理是不切实际的 兵团农一师医院泌尿外科 原发膀胱结石原发肾结石地区与气候职业 尿石症的流行病学特点 原发膀胱结石和原发肾结石是不同类型的病与经济和生活水平有关 证据 尿路结石患者的年龄大多集中在30 50岁 男女罹患尿路结石之比例约为2 3 1 兵团农一师医院泌尿外科 尿石症病因 外在因素 自然环境 地理位置因素气候水土 兵团农一师医院泌尿外科 种族与遗传 正常人群的发病率1 1000 病人子女的发病率为4 1000 提示与遗传有关 正常人群中存在潜在的结石倾向的人白种人及欧亚混血儿似乎较北美印地安人 非洲人及美国黑人易罹患尿路结石 兵团农一师医院泌尿外科 过多动物蛋白 尿酸和钙升高乳制品过少缺少谷物及蔬菜 饮食习惯与营养摄入1 高动物蛋白摄入是结石形成的最大祸源2 摄糖过多促进肠道吸收钙3 碳酸饮料酒精饮料矿泉水 谨慎选择水源和注意饮水习惯4 维生素C维生素D补充过多5 红茶与咖啡 最好的食物粗粮乳制品豆制品 兵团农一师医院泌尿外科 新陈代谢紊乱 甲状旁腺机能亢进皮质醇增多症痛风症长期卧床 兵团农一师医院泌尿外科 病理情况下的局部因素 1 尿液淤滞即尿路梗阻2 感染时细菌脓块的核心作用 为什么在感染时磷酸钙和磷酸镁铵结石多见呢 异物 线头铁丝 兵团农一师医院泌尿外科 尿石形成机制 肾局部病损 肾乳头钙化过多尿石成分排泄沉淀学说 hyperexcretion crystallizationtheory 抑制因素缺乏学说 inhibitorofcrystallizationtheory 游离颗粒和固定颗粒成石学说基质成分和基质学说 stonematrixtheory 取向附生免疫机制学说 结石形成之原因复杂 很难以单一理论去解释所有尿路结石的发生 简单的说 尿路结石的形成就是矿物质在泌尿道内产生不易被尿液溶解的结晶 兵团农一师医院泌尿外科 纳米细菌是革兰氏阴性菌 是蛋白细菌类 呈球状或球杆状 细胞壁厚 无荚膜与鞭毛 特征之一就是应用通常的显微观察方法很难发现 纳米细菌直径为50 500nm 但可通过100nm的滤菌器 纳米细菌的菌体很难破裂 易变形 可染色 可耐受高热 纳米细菌的复制时间为1 5天 研究表明 所有活动期的纳米细菌在细胞表面能产生生物源性的磷灰石成分 在细胞培养基内细胞的矿化能导致生物膜的产生以及类似组织钙化及肾结石形成的矿物质的进一步沉积 兵团农一师医院泌尿外科 结石的分类法 按部位分类 以输尿管膀胱入口处为界 上尿路结石 肾结石 输尿管结石下尿路结石 膀胱结石及尿道结石按形成因素分类代谢性结石感染性结石 兵团农一师医院泌尿外科 结构与成分 结构 核心外围及表层成分 晶体基质 草酸盐磷酸盐尿酸盐 粘蛋白葡萄糖聚糖氨基 兵团农一师医院泌尿外科 病理变化 肾小管病变 机械性损伤尿路梗阻感染合并息肉及恶性肿瘤 兵团农一师医院泌尿外科 常见的结石 草酸盐结石磷酸盐结石尿酸及尿酸盐结石胱氨酸结石 兵团农一师医院泌尿外科 草酸钙结石 占80 84 X线显影佳 呈桑椹状 棕褐色 质硬 在酸性或中性尿中形成 尿液常无感染 磷酸钙 磷酸镁铵结石 占6 9 X线显影 表面粗糙灰 白色 黄色 常呈鹿角状 易碎 在碱性尿中形成 尿液常有感染 尿酸结石 占6 10 X片显影不好 质硬 光滑或粗糙 黄色或红棕色 在酸性尿中形成 尿液常无感染 4 胱氨酸结石 占1 2 不显影 光滑蜡样 淡黄色 尿液常无感染 兵团农一师医院泌尿外科 草酸盐结石 磷酸镁铵结石 尿酸结石 同一患者的膀胱镜下表现 兵团农一师医院泌尿外科 结石经何途径排出体外 结石产生于肾脏或者膀胱 结石通过输尿管 膀胱 尿道内口 尿道前列腺部 尿道膜部 尿道海绵体部 尿道舟状窝 尿道外口排出体外 兵团农一师医院泌尿外科 诊断 尿液检查 尿中出现红细胞或红细胞增多白细胞出现提示存在感染尿pH可了解尿液的酸碱度细菌培养可明确致病菌 并为选用抗生素提供参考 血液检查 血常规 钾 钠 氯 磷 钙 镁 尿酸 尿素氮 肌酐 甲状旁腺激素 兵团农一师医院泌尿外科 诊断 影像学检查B超 常用的诊断手段 简便 安全 准确 可发现X线透光结石 了解肾积水程度和肾皮质厚度 发现与结石形成相关的泌尿系统疾病 如多囊肾等 兵团农一师医院泌尿外科 诊断 泌尿系X线平片 含钙结石可显影 尿酸结石具有X线透光性 阴性结石 静脉尿路造影 可以明确结石的大小 数目 部位和梗阻程度 了解双肾功能逆行尿路造影 不作为常规检查 仅适用于静脉尿路造影不显影或诊断仍不明确 X线阴性结石 对碘剂过敏 肾功能极差的病人 兵团农一师医院泌尿外科 诊断 平扫CT不作首选 可发现以上检查不能显示或较小的输尿管中下段结石 有助于鉴别不透光的结石 肿瘤 血块 有无肾畸形放射性核素肾显像评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能的恢复情况 确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾 兵团农一师医院泌尿外科 诊断 内镜检查肾镜 输尿管镜 膀胱镜用于 平片未显示结石 排泄性尿路造影示充盈缺损而不能确诊 兵团农一师医院泌尿外科 肾结石 发病 男多于女3 9 1症状 绞痛和血尿 肾 输尿管结石统称为上尿路结石 血尿是常见症状之一 一般有显微镜下血尿 当结石在上尿路移动时 可引起尿路粘膜创伤而出现 洗肉水样 血尿 疼痛是另一常见症状 可有肾区胀痛 隐痛 钝痛和绞痛等 肾绞痛是突然发生的刀割样剧痛 患者呻吟不止 辗转不安 面色苍白 冷汗淋漓 出现肾绞痛时常伴有恶心 呕吐等胃肠道症状 也有少数人无明显自觉症 兵团农一师医院泌尿外科 血尿原因 肾结石产生血尿的原因是结石在脏器中运动 擦伤了输尿管道边粘膜 肾结石病患有肾绞痛的症状 往往有血尿或镜下血尿伴随疼痛发生的情况 结石在肾脏内泌尿系统移行过程中运动 导致毛细血管破损发生血尿 兵团农一师医院泌尿外科 肾结石的治疗 治疗原则 A解除疼痛及有关症状B保护肾功能C找到病因 彻底治疗 防止复发一般治疗 正常人每天应保持尿量2000毫升以上 患过结石的病人则应维持2000 3000毫升的尿量 饮水要均匀分布于全天 结石成分的排出在夜间和清晨出现高峰 因此 在这个时间饮水最有好处 止痛 兵团农一师医院泌尿外科 体外冲击波碎石 体外冲击波碎石 ESWL 1980年德国首先用于临床 3cm以下的结石碎石效果好 较大结石可以分次进行 注意两次ESWL之间隔不应少于7d ESWL后可出现血尿 一般不需特殊处理 兵团农一师医院泌尿外科 若使结石准确定位于高能区 反复击发 几乎所有尿路结石均可破碎 但有多种因素影响到治愈目的 如肾功能的好坏 结石的大小 部位等 绝对禁忌症 合并全身出血性疾病 结石远端尿路梗阻 妊娠 严重心脑血管病 心脏起搏器 血肌酐 umol L 急性尿路感染 育龄妇女输尿管下段结石 兵团农一师医院泌尿外科 手术干预 肾盏或肾窦切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 肾造瘘术6 经皮肾镜术取石 对结石远端尿路梗阻 质硬 残留结石 活跃性代谢疾病及需要手术者尤为适宜 兵团农一师医院泌尿外科 经皮肾镜术取石 经皮肾镜和输尿管镜既是诊断方法 又是取石治疗手段经皮肾镜适用于 2 5cm肾盂结石及肾下盏结石 兵团农一师医院泌尿外科 输尿管软件取石术 兵团农一师医院泌尿外科 肾盏或肾窦切开取石术 兵团农一师医院泌尿外科 肾实质切开取石术 肾部分切除术 兵团农一师医院泌尿外科 输尿管结石 输尿管的五个生理狭窄盂管交界处跨髂血管处跨输精管处膀胱壁外侧膀胱壁内段 兵团农一师医院泌尿外科 结石易嵌在何处 上狭窄 位于输尿管起始部 中狭窄 位于小骨盆上口 跨越髂血管处下狭窄 位于输尿管穿越膀胱壁处 此处为最狭窄处 右肾 下狭窄 上狭窄 中狭窄 左肾 兵团农一师医院泌尿外科 X照片鉴别腹腔内淋巴结钙化盆腔内钙化石阑尾内粪石侧位拍片 兵团农一师医院泌尿外科 输尿管结石的手术治疗 适应症 结石直径 表面粗糙 上段梗阻严重 非手术治疗失败者 冲击波碎石腹腔镜手术输尿管镜取石术输尿管切开取石术 输尿管镜取石 碎石术适用于输尿管中下段结石 泌尿系平片不显影结石 肥胖 结石硬 停留时间长 用ESWL困难 ESWL所致石街 兵团农一师医院泌尿外科 输尿管切开取石术 兵团农一师医院泌尿外科 膀胱结石 病因 营养不良异物感染 兵团农一师医院泌尿外科 膀胱结石 症状 典型尿频 尿急 下腹及会阴痛排尿中断伴放射性巨痛诊断 膀胱结石 有典型的膀胱结石之症状 直肠 或阴道 腹壁双合诊可摸及较大的膀胱结石 3尿道探子经尿道探查膀胱结石 术者可察觉金属探子与结石摩擦的感觉和声音 平片能确诊不诱X线的膀胱结石 B超能检出透光和不透光镜的磅胱结石 膀胱镜不仅可观察到结石的大小 形状和数目 同时可发现膀胱内其他病变 兵团农一师医院泌尿外科 治疗 可根据结石的大小分别选用下列方法镜下碎石术 经尿道膀胱镜取石或碎石 2 3cm 膀胱切开取石术 结石过大 过硬或膀胱憩室ESWL 兵团农一师医院泌尿外科 尿道结石 症状 排尿困难 滴沥 疼痛 血尿 尿潴留部位 前列腺段尿道球部舟状窝尿道外口 兵团农一师医院泌尿外科 尿道石图 兵团农一师医院泌尿外科 结石怎样处理 根据结石大小 部位 形状灵活掌握避免损伤尿道 兵团农一师医院泌尿外科 护理措施 一 非手术治疗1 肾绞痛的护理 2 促进排石 鼓励病人大量饮水 在病情允许的情况下 适当做一些跳跃或其他体育运动 改变体位 以增强病人代谢 促进结石排出 3 病情观察 观察尿液内是否有结石排出 每次排尿于玻璃瓶或金属盆内 可看到或听到结石的排出 4 抗感染 兵团农一师医院泌尿外科 二 体外冲击波碎石 1 术前护理 1 心理护理 向病人讲明该方法简单 安全有效 可重复治疗 以解除病人恐惧心理 争取其主动配合 术中不能随意移动体位 2 术前准备 术前三天忌进产气食物 前1日口服缓泻剂 术晨禁食水 兵团农一师医院泌尿外科 体外冲击波碎石 2 术后护理 1 饮食 多饮水 2 体位 若病人无全身反应及明显疼痛者 适当活动 经常变换体位 肾下盏结石可采用头低位 并叩击背部加速排石 巨大肾结石碎石后可能发生 石街 现象 因此 碎石后采用患侧在下的侧卧位 以利于结石的排出 3 病情观察 严密观察和记录碎石后排尿及排石情况 用纱布过滤尿液 收集结石碎渣做成分分析 定时摄片观察结石排出情况 若需再次治疗 间隔时间不少于7日 兵团农一师医院泌尿外科 三 手术治疗 1 术前护理 1 心理护理 2 术前准备 输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位 继发性结石或老年病人 应注意全身情况和原发病的治疗 兵团农一师医院泌尿外科 2 术后护理 1 体位 上尿路结石术后侧卧位或半卧位 以利于引流 肾实质切开者 应卧床2周 2 输液和饮食 肠蠕动恢复后 可进食 输液并鼓励病人多饮水达每日3000 4000ml 血压平稳者可用利尿剂 以增加尿量 达到冲洗尿路和改善肾功能的目的 3 病情观察 4 引流管的护理 兵团农一师医院泌尿外科 健康教育 1 大量饮水 成人保持每日尿量在2000ml以上 尤其是睡前及半夜饮水 效果更好 2 解除局部因素3 饮食指导 根据结石成分调节饮食 含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物 限制含钙 草酸成分多的食物 避免大量摄