P波的形态与房速的起源探讨.doc

P波的形态与房速的起源房性心动过速是由各种原因引起的心房节律性改变，可起源于左、右心房 除窦房结外心房肌和入心静脉的任何一部分, 房性心动过速的发病率在成人占室上速的10-15，在儿童占15。 房性心动过速电生理机制多为异常自律性增高、触发活动或微折返 ,对药物治疗效果较差, 但射频消融治疗成功率可达90. 随着心律失常介入技术的发展, 射频消融已成为此类心律失常的首选治疗方法. 治疗成功的关键在于明确机制，确认部位。同体表心电图QRS形态可大致判断室性心律失常起源一样，房性心律失常时体表心电图的P波对判断房速的起源同样具有重要的预测价值，然而由于房性P波的振幅较小，且常常隐藏于ORS或T波当中，对识别P波的形态带来一定的困难，但如果仔细描记房性心律失常，尽量避开QRS和T波来观察P波的形态，可对我们判断房性心律失常的起源提供非常重要的线索，且具有较高的准确性。同室性心律失常不同，局灶性房速常起源于房-静脉交界部位或房内心房肌不同的结构交界处如右心房的界嵴，即前部右心房与后部右心房的交界处。在胚胎发育过程中,前部右心房为真正胚胎右房，含梳状肌，表面凹凸不平，后部右心房源于胚胎期静脉窦，内膜光滑，两部分交界处即为界嵴。此处是局灶性房速的好发部位。另外上腔静脉、肺静脉开口等房-静脉交界处由于心房肌与血管平滑肌相互交织，也是局灶房性心律失常的好发部位。这些不同部位起源的房性心律失常体表心电图P波具有一定的特征。随着介入治疗和三维标测技术的发展，对这些心律失常的特征有了进一步的认识，通过介入治疗也大大提高了房性心律失常的治愈率。不同部位房速的体表心电图定位特征： 由于房性心律失常的P波常隐藏于QRS和T波中，故在分析P波形态时应注意：1）与自身窦性P波相比较。2）尽量找出清楚的P波避免QRS和T波的干扰。3）最好使用同步12导联心电图。房性心律失常的起源点与窦房结的解剖关系决定了P波的形态。越靠近窦房结的房速，其体表心电图形态越接近窦性P波，如右房高位界嵴的房速，其解剖位置非常接近于窦房结, 故P波的形态非常接近窦性P波，而左肺静脉或右房冠状窦口附近的房速，由于空间位置与窦房结相距较远且传导方向与窦律相反, 所以其P波的形态与窦律相差较大。在房性心律失常的定位诊断中，V1导联和avL导联P波的形态对判断房速起源于左房或右房价值最大, V1导联的P 波直立或双向多提示左房AT，敏感性92.9，特异性88.2 , aVL的P波直立常提示右房AT，敏感性88.2，特异性78.6 ; 对于右房房速，AVR导联 P波负向多提示房速起源于界嵴。而II、III、avF导联 P波的极向决定房速起源部位的高低, II、III、avF导联 P波高且直立, 提示房速起源于高位心房, 而 II、III、avF导联 P波倒置, 提示房速起源于低位心房。 （1）右房界嵴部房速:右房界嵴部尤其是靠近窦房结高位界嵴的房速，由于其位置靠近窦房结，故其P波形态非常接近窦性P波，如图所示：Pv1双向或倒置，P II、III、avF直立，振幅与宽度类似窦性P波，PavR倒置。（2）右房下部的房速：右房下部房速，除Pv1导联倒置外，P II、III、avF由于其除极向量与窦性P波正好相反，是自下而上，故其P波表现为倒置，如图所示。（3）间隔部位房速： 来自于房间隔部位的房性心律失常由于其冲动同时向左右两边传导，所以传导时间最短，故与窦性P波相比，表现为P波的形态小而窄， 非常具有特征性如图所示， 由于此类房速常可经主动脉无窦标测消融成功，故也称其为无窦房速。无窦房速其实并不表明房速的起源在无窦，而是在心房的外膜面，从无窦更容易接近从而消融成功。（4）左房肺静脉房速：左房四个肺静脉开口也是房速的好发部位，其体表心电图P波形态同样取决于解剖空间部位。起源于右肺静脉的房速由于更接近于右房，传导距离短，所以P波的宽度较起源于左肺静脉的房速更窄，而起源于左肺静脉的房速由于至右房的传导路径较长，所以P波更