肺血栓栓塞症的诊治.ppt

肺血栓栓塞症的诊治 烟台市烟台山医院康丽君 基本概念 内容 血栓形成要素血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态 流行病学 流行病学 VTE发病率逐年增高VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题 DVT和PTE的年发病率分别是1 和0 5 最近资料显示 美国VTE年新发病例数约60万 其中DVT37 6万 PTE27 3万 因VTE死亡的病例数超过29万 欧洲每年VTE病例150 其中PTE为43 5万 因VTE死亡的病例数超过54万 发展中国家每年有3000万 6000万例PTE DVT的发生 流行病学 PTE病死率高急性PTE误诊率 病残率高 3个月内再发率为7 9 病死率为17 4 特别是血流动力学不稳定者病死率高达58 3 心源性猝死 右心衰竭 呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因 多数发生在2周内 美国心血管病患者中 PTE病死率仅次于冠心病和卒中 是心血管病第三位死因 西方国家急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因 我国目前有关PTE DVT的流行病学资料相当匮乏 北京协和医院病理资料显示PTE尸解检出率为3 解放军总医院的病理资料为2 1 误诊率高达81 6 阜外医院连续900例尸检资料表明段以上肺动脉的PTE占心血管疾病的11 流行病学 VTE流行病学变化国家 十五 攻关课题 肺血栓栓塞症规范诊断和治疗 等研究表明 近年来诊断PTE病例有增多趋势 北京协和医院 北京朝阳医院在20世纪90年代前 每年诊断病例数约10例 而近年诊断达100 200余例广西医科大学附属医院1972年至2006年所有出院诊断为PTE的病例共163例 规范化治疗前 1972 2002 5 40例 而规范化治疗后 2002 6 2006 12 123例 PTE DVT诊断病例增多的原因环境因素 饮食习惯和生活方式变化诊断意识诊断水平提高 漏 误诊病例明显减少 国内外研究状况 国内VTE诊疗的实际情况 高发病率高病死率 多发而少见 高误诊率 高漏诊率漏误诊率几乎达九成首诊漏诊或误诊后 多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在 抗凝不足 溶栓过滥未能积极开展预防 近年来研究进展 近年来PTE诊断和防治的研究进展对VTE的整体性认识 VTE PTE DVT同一疾病 不同发病部位 不同阶段的不同表现辅助检查技术的进步 心脏超声 下肢深静脉超声检查 血浆 二聚体测定和螺旋CT肺动脉造影等一些无创检查在临床诊断上广泛应用 减少了过去较多使用的静脉造影 肺动脉造影等创伤性检查 PTE DVT诊疗指南 美国胸科医师协会 美国医师协会 英国胸科协会 国际血管医学联盟等相继发表了PTE DVT诊断和防治指南 我国也出台了VTE诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程 从而使PTE DVT的临床研究达到了新的水平 我国VTE研究现状 目前我国已完成较系统的国人研究2001 2005 国家十五科技攻关课题 肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究得出了我国VTE初步流行病学依据明确了各项诊断方法的价值 定位与技术体系建立起适于国人的规范化治疗方法 50mgr tPA溶栓法等基础研究为VTE的发生发展机制提供了重要线索 为制定适合中国国情的VTE诊疗规范提供了依据 危险因素 危险因素 VTE是一种受遗传和环境因素影响的多基因 多因素疾病 绝大多数VTE患者都存在可引起血栓形成的危险因素 原发性危险因素 参与凝血 抗凝 纤溶过程的某些蛋白的基因的突变 继发性危险因素 外科手术与创伤 恶性肿瘤 其他内科疾病 妊娠和避孕药 医源性和环境相关危险因素 原发性危险因素 原发性危险因素参与凝血 抗凝 纤溶过程的某些蛋白的基因突变 可使血栓形成的风险增加 被认为是VTE的原发性危险因素 它们多以常染色体显性方式遗传 有明显种族差异 西方国家中 V因子Leiden突变引起的活化蛋白C抵抗 APC R 和凝血酶原基因G20210A PTG20210A 突变是白种人发生VTE最常见原因 我国人群中 蛋白S缺乏是VTE发生最常见的原发性危险因素 此外还可见蛋白C基因 抗凝血酶基因突变等 继发性危险因素 继发性危险因素 临床表现 临床表现 急性PTE临床表现的特点急性PTE是VTE最严重的表现 缺乏特异性的临床症状 其症状轻重与下列影响因素有关 栓子机械阻塞肺动脉的程度 血栓大小多寡及栓塞部位 发病速度 血管活性物质的释放 发病前患者的心肺功能状态急性PTE临床表现悬殊 可从1 2个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气 近7 患者可无症状 到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病 右心功能不全和休克 甚至猝死 临床表现 急性PTE症状呼吸困难 最常见 劳力性呼吸困难 患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能 胸痛 多数为胸膜炎性疼痛 少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作咯血 提示肺梗死 多在肺梗死后24h内发生晕厥 常见于主肺动脉PTE非大面积PTE者胸膜炎性胸痛多见 而大面积 次大面积栓塞者 呼吸困难 晕厥 发绀更为常见 传统诊断肺栓塞的 三联征 呼吸困难 胸痛 咯血 同时存在者仅占20 左右 急性PTE体征发热 多为低热 呼吸频速 20次 分 最高可达40 50次每分 心动过速或心律失常 可能有肺动脉高压或右心衰表现 急性PTE临床表现分析 表1516例急性PTE的临床表现 急性肺血栓栓塞症分型大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要表现 即收缩压40mmHg 持续15分钟以上 2 非大面积PTE 不符合以上大面积PTE的标准即未出现休克和低血压的PTE 非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全或超心动图表现有右心室运动功能减弱 右心室前壁运动幅度 5mm 属次大面积PTE 急性DVT症状和体征 急性DVT症状和体征急性DVT可发于全身任何部位的静脉 以下肢深静脉最多见亦最重要 其中又以左下肢DVT更多见 DVT根据发生部位分为下肢DVT 上肢DVT 下腔 上腔静脉血栓形成三类 不同类型DVT临床特点不同 见后页 需要注意的是 50 80 的DVT并无临床表现 以久卧床的DVT者多见 尤其在围手术期 由于近50 的下肢近端DVT可引起急性PTE 90 以上的PTE血栓来源于DVT 故DVT又被称为无声的杀手 DVT重要的远期并发症主要是血栓形成后综合征 post thromboticsyndrome PTS 不同类型DVT 1 疼痛2 肿胀 非凹陷性 于患侧疼痛后发生3 发绀 1 疼痛或压痛2 肿胀3 静脉曲张 皮下静脉突出4 低热5 患肢发绀 束状物 表现为双下肢 上肢静脉回流障碍 及相应浅静脉扩张 下肢DVT 上肢DVT 下 上腔静脉血栓形成 返回上页 相关检查 辅助检查及特异性检查 PTE相关影像学检查 DVT相关影像学检查 辅助性检查 血浆D 二聚体测定血浆DD是特异的纤溶过程标记物血浆DD在急性PTE或DVT时可异常增高大于500 g L血浆DD检查 500 g L对急性VTE临床低度 中度可能的门急诊患者有排除诊断价值 特别是对未合并其它基础疾病 既往无VTE史并且VTE样症状出现时间短的较年轻患者 无需做进一步影像学检查 动态监测异常增高的血浆DD有助于了解急性VTE的病情发展 诊断敏感度较高 但特异性较差 辅助检查 心电图 ECG 急性PTE患者心电图多可见异常 但对诊断既不特异也不敏感EKG右心室负荷增加征象对PTE诊断有提示意义 可与急性心肌梗死相鉴别右束支阻滞 电轴右偏 心动过速或新发房颤 S Q T 征多次心电图检测观察动态变化并结合临床分析对提示PTE有更大意义约25 急性PTE患者ECG无异常表现 辅助检查 X线胸片 CXR 胸片在约80 PTE患者有异常表现 但缺乏特异性肺动脉阻塞征象 肺野透亮度增加 westermark征 肺动脉高压及右心扩大征象 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆及右心室扩大肺组织继发改变 Hampton征 驼峰征 胸腔积液可提供心肺全面情况 经济且便于随访 对疑诊急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助 辅助检查 超声心动图 UCG 床旁行经胸UCG TTE 或食管UCG是对疑诊急性大面积PTE 特别是血流动力学不稳定或有休克 或围手术期疑诊PTE患者的首要检查 也是对急性PTE临床中度或高度疑诊患者的重要筛查 应在1h内完成 PTE相关特异性检查 螺旋CT肺动脉造影 CTPA 因此CTPA已经成为最常用的急性PTE确诊手段和非大面积急性PTE首选检查 基本可替代肺动脉造影 PTE相关特异性检查 核素肺通气 灌注显像 V Q 肺 V Q 为无创检查 对段或亚段肺动脉栓塞诊断有独到价值敏感性高 特异性低 仅能在约半数可疑患者中诊断或排除PTE 肺 V Q 典型征象 呈肺段分布的肺灌注缺损 与肺通气显像或胸片不区配 结果分类 1 PTE高度可能 2个肺段肺灌注缺损2 正常或接近正常 可排除PTE3 非诊断性异常 适用于既往无严重心肺疾病或PTE病史 且同期CXR正常的疑诊PTE患者的诊断 避免假阳性造成PTE过诊 PTE相关特异性检查 磁共振肺动脉造影 MRPA PTE相关特异性检查 肺动脉造影 PAA PAA为诊断PTE的 金标准 和参比方法 敏感性94 特异性96 血管造影的结果正常能够有效的除外PE有创性检查 严重并发症发生率1 5 和死亡率0 5 仅用于其他无创检查无法确诊的PTE及与复杂心肺血管的鉴别诊断重要的改进 造影剂 导管 导丝 数字减影血管造影 DSA DVT相关影像学检查 DVT相关影像学检查 辅助检查及特异性检查 小结影像学检查是急性PTE DVT的确诊和排除的主要依据 应恰当的选择检查手段 互补各种检查方法的优劣 密切结合患者发生PTE DVT的临床可能性 综合分析各种检查结果 CTPA联合下肢深静脉多普勒超声 可作为急性PTE DVT影像学最佳检查方法 下肢静脉超声检查配合UGG可及时发现DVT和右室功能障碍的存在 大大提高超声检查在急性PTE 尤其在大面积和次大面积急性PTE中的诊断价值 敏感性79 6 特异性100 CTPA和CTV联合扫描技术或肺V Q联合RDV显像以及MRPA和MRV联合扫描均可简化VTE的诊断流程 提高PTE DVT的诊断率有创PAA检查仅用于经过无创检查仍不能确诊PTE的疑难病例和进行介入治疗 相关检查 注 表示可以排除PTE X表示不能排除PTE 表2根据临床可能确诊PTE的标准 相关检查 注 表示可以诊断PTE X表示不能诊断PTE 表2根据临床可能确诊PTE的标准 诊断 诊断策略 PTE的诊断策略 急性PTE诊断流程图 难以解释的呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥等症状 体征 CXR EKG 血气分析等VTE危险因素 PTE低度 中度可能 PTE高度可能 血浆DD 500 g L UCG 下肢深静脉超声检查 CTPA或V Q 不确定 排除PTE PAA PTE 治疗 治疗 治疗 治疗一般处理 对高度可疑或确诊PTE的患者 应进行严密监护 并予以对症治疗 2 急救措施 呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 适用于绝大多数急性PTE和DVT 是急性PTE和DVT的基本治疗方法 主要抗凝药物有普通肝素 低分子肝素和华法林 溶栓治疗5 肺动脉血栓摘除术 6 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 治疗抗凝治疗适应症 非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时 或已确诊急性DVT者 如无抗凝治疗禁忌证均可立即开始抗凝治疗 禁忌症 活动性出血 凝血机制障碍 严重的未控制的高血压等 抗凝常用药物 1 普通肝素 3000 5000IU或按80IU kg静注 继之以18IU kg h 持续静滴 根据APTT调量 使APTT维持正常值的1 5 2 5倍 亦可皮下注射给药 一般先给3000 5000IU负荷量静注 然后按250IU kg剂量每12h皮下注射 根据APTT调量 使APTT维持正常值的1 5 2 5倍 2 低分子肝素 常用那屈肝素钙 速避凝 依诺肝素钠 克塞 0 1ml 10kgQ12h皮下注射 3 华法林 在肝素应用第1 3天加用华法林 初使剂量为3 5mg 与肝素重叠应用4 5天 连续两天测定PT INR 达到2 5 2 3 时 方可停用肝素 溶栓治疗适应症 1 大面积PTE 2 次大面积PTE 若无禁忌症 可考虑溶栓 但存在争议 绝对禁忌症 活动性内出血和近期自发性颅内出血 相对禁忌症 1 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2 2个月内的缺血行脑卒中 3 10天内的胃肠道出血 4 15天内的严重创伤 5 1个月内的神经外科或眼科手术 6 难以控制的重度高血压 7 近期曾行心肺复苏 8 血小板数 100X109 L 9 妊娠 细菌性心内膜炎 10 严重肝肾功能不全 11 糖尿病出血性视网膜病变 常用的溶栓药1 尿激酶 多采用2小时法 20000IU kg持续静滴2小时 2 链激酶 负荷量250000IU静滴30分钟 随后以100000IU h持续静滴24小时 3 rt PA50mg持续静滴2小时 预防 预防 预防VTE起病隐匿 50 80 DVT无临床表现 而PTE发病凶险 病死率极高 VTE高危患者分布于临床多个学科 骨科 外科 内科 神经科 肿瘤科 老年病科 妇产科和各危重病房 规范医疗行为 识别高危患者 建立合理的立体化DVT预防体系 建立以 防 为主和多学科协作观念 是降低PTE DVT发生的